楊佼 丁旭 吳小紅 崔炳南 宋坪

許銑教授是中國中醫(yī)科學院研究員，主任醫(yī)師，博士研究生導師，中國中醫(yī)科學院專家委員會委員，中央保健委員會會診專家，享受國務院政府特殊津貼，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。1958年畢業(yè)于北京醫(yī)學院(現(xiàn)北京大學醫(yī)學部)醫(yī)療系，曾在北醫(yī)第三醫(yī)院從事西醫(yī)皮膚性病科的醫(yī)療、教學、科研工作。20世紀70年代初開始學習中醫(yī)，后一直在皮膚性病、麻風、艾滋病領域內從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合的科研、醫(yī)療、教學工作。從事皮膚科專業(yè)近60年，對各種皮膚疑難雜癥的診斷和治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。

濕疹是皮膚科常見病之一，是由多種內外因素引起的一種具有明顯變態(tài)反應性的皮膚炎癥，皮疹呈多形性，瘙癢劇烈，易反復發(fā)作。中醫(yī)藥對本病治療有效，但仍有部分患者頑固難治，反復發(fā)作，給患者帶來身心雙重傷害。筆者有幸跟隨許老在門診學習，對其臨床治療濕疹的診療思路有所體悟，現(xiàn)介紹如下。

1 審癥求因，精益求精

濕疹是皮膚科門診最常見病，但亦是最容易誤診的疾病之一。許多皮膚科醫(yī)生，尤其是中醫(yī)皮膚科醫(yī)生，見到瘙癢、水皰、滲出就會給出“濕疹”的診斷，缺乏甚至忽略鑒別診斷。許老則十分強調根據(jù)病因及基本損害細分濕疹皮炎類別。致病原因不同的濕疹皮炎，應當歸屬不同類別，治法則大相徑庭;基本損害相同的濕疹皮炎，治療時亦需整體考慮，分階段治療。許老強調“經(jīng)典濕疹”(true eczema)急性期的皮疹特點為密集的，粟粒大的小丘疹及丘皰疹，基底潮紅，明顯的點狀滲出，小糜爛面，邊界不清，皮疹呈多形性。慢性可有浸潤和肥厚，瘙癢劇烈。而對于其他皮炎類，如自身過敏性皮炎、特應性皮炎、傳染性濕疹樣皮炎、接觸性皮炎、多形性日光疹、脂溢性皮炎、瘀滯性皮炎等，許老十分強調應與經(jīng)典濕疹的鑒別。因為這幾種疾病還伴有感染、遺傳、全身性變態(tài)反應、維生素B 缺乏、下肢靜脈曲張等各自不同的病因。其次，臨床上許多濕疹還可能合并有毛囊炎，局部淋巴結炎等。慢性濕疹因常年發(fā)作，瘙癢劇烈，給患者帶來較大情緒影響，還多合并有不同程度的神經(jīng)性皮炎，診斷上需通過細致入微的觀察逐一區(qū)分。

2 西學中用，宏微結合

許老厲行中西醫(yī)并舉，一直致力于將中醫(yī)、西醫(yī)從診斷到治療相結合、相借鑒，在長期臨床實踐中取得了比單純中醫(yī)或單純西醫(yī)更好的臨床療效。

對于濕疹患者，許老常常從宏觀和微觀兩個角度進行中醫(yī)辨證。宏觀角度，一方面是皮損辨證:表現(xiàn)為小水皰，丘皰疹，滲出，是“濕邪”浸淫的表現(xiàn);基底潮紅，是“熱邪”壅于皮表的表現(xiàn);浸潤，肥厚的皮損常是“氣滯”、“血瘀”的表現(xiàn);干燥，鱗屑是“傷陰”的表現(xiàn);瘙癢，抓痕，或有外感“風邪”，或為“肝風”內動。另一方面四診合參:對于濕疹患者，飲食、二便、睡眠、情緒、女性月經(jīng)是每每必問的要點，尤其是大便是偏干還是黏膩不爽;小便是否溺黃、灼熱;情緒波動對皮損和瘙癢程度的影響以及是否影響到睡眠，都對辨證和治療有著重要參考價值。濕、熱、風、瘀是濕疹辨證幾大要點，通過四診資料可以判斷幾種癥候的輕重程度。

微觀角度，許老將西醫(yī)組織病理學表現(xiàn)與中醫(yī)辨證有機結合起來。濕疹的組織病理主要表現(xiàn)在:(1)細胞間及細胞內的水腫。許老將其作為中醫(yī)“濕”證的物質基礎，認為是水濕泛溢肌腠的表現(xiàn);(2)真皮淺層毛細血管擴張，血管周圍炎性細胞浸潤。許老認為這是“益以火力，亢陽鼓蕩，血脈賁張”所致，辨證為“熱”證;(3)慢性期棘層增厚，可伴有角化過度和角化不全。其有形可征，甲錯增厚，正是“瘀”證的表現(xiàn)。因此，許老在臨床上十分強調“濕”、“熱”、“瘀”三個基本證素在辨證中的作用，而每一證素的占比不同，在遣方用藥上亦有所側重。因此，濕疹微觀皮膚病理表現(xiàn)是宏觀中醫(yī)辨證論治的物質基礎，也同時引申出了急性濕疹的治療以“清熱祛濕”為基本法則，慢性濕疹在此基礎上還需注重“化瘀”。

3 中西并重，標本兼顧

3.1 注重病因治療

濕疹易反復發(fā)作，皮損表現(xiàn)多形態(tài)，且臨床上常常合并毛囊炎、苔蘚樣改變，或因不同的致病原因發(fā)生自身過敏性皮炎、特應性皮炎、傳染性濕疹樣皮炎、接觸性皮炎等，也可能伴有多形性日光疹、脂溢性皮炎、淤滯性皮炎等?；颊叩呐R床表現(xiàn)除瘙癢之外，還可有發(fā)熱、皮膚腫脹、干燥、靜脈曲張、脫屑等不同癥狀。因此，許老在解決患者主要濕疹癥狀的基礎上，強調抓住病因、“治病求本”。例如，針對傳染性濕疹樣皮炎需進行抗感染治療;脂溢性皮炎補充B 族維生素;瘀滯性皮炎需改善下肢靜脈曲張;多形日光疹給予硫酸羥氯喹口服抗光敏，并囑患者避光防曬等;特應性皮炎多有遺傳因素，平素為過敏體質，中醫(yī)考慮為先天不足，可加強健脾益氣，滋補肝腎方法治療。上述方法因為簡單，往往被臨床忽略，許老卻不厭其煩，反復強調。許老擅長以最普通的西藥來配合中醫(yī)藥治療，往往收到意想不到的療效。

3.2 止癢防變?yōu)橄?/h3>

無論哪種類型的濕疹皮炎，瘙癢是給患者帶來最大痛苦的癥狀，直接影響患者的生活質量。瘙癢劇烈影響睡眠，導致患者情緒失調，引起肝陽上亢或肝氣郁結。另一方面，瘙癢患者不斷搔抓，進一步加重皮損，甚至出現(xiàn)全身變態(tài)反應或繼發(fā)感染，使單純濕疹演變成為自身過敏性皮炎或傳染性濕疹樣皮炎，加重病情。亦有患者情緒波動，長期反復搔抓，皮損肥厚浸潤，出現(xiàn)神經(jīng)性皮炎樣改變。因此，許老常常中西醫(yī)藥并用，強調使用中藥的同時，早期施以抗組胺藥物。一方面快速止癢，減少對皮損的進一步刺激;另一方面，抗組胺藥物可以阻斷變態(tài)反應的發(fā)生途徑，防止疾病進一步加重。同時，對于慢性濕疹皮損干燥，肥厚呈苔蘚樣變患者，許老常同時囑患者每日晨起用硅霜外涂患處，增強皮膚的滋潤程度，避免過度干燥加重瘙癢，幫助皮膚恢復屏障功能。

3.3 標本緩急論治

中藥治療方面，許老強調標本緩急，分步分層治療。第一步“急則治標”，表現(xiàn)為急躁、易怒、焦慮，脈弦數(shù)等肝陽上亢證患者，采用重鎮(zhèn)安神法，常用藥物有生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠母等。表現(xiàn)為情緒抑郁、低落、腹脹、食納不佳，便溏等肝氣郁結證或肝郁脾虛證患者，采用疏肝解郁健脾法，常用藥物有柴胡、郁金、白芍、茯苓、炒白術、枳殼等。進一步“緩則治本”，許老結合皮損及四診辨證，在“清熱祛濕”的基本法則基礎上，根據(jù)“濕、熱、瘀”的程度不同，隨證加減。這里，在“熱”證的辨證上，許老特別注重“實熱”和“虛熱”的區(qū)別。除了皮損潮紅的程度，許老依據(jù)是否有皮溫升高，來判斷“熱”的程度。還有一部分患者，描述自己常常有一種全身“熱乎乎”的感覺，不同于大熱汗出的實熱，卻類似于更年期婦女“烘熱”的感受。許老將此類患者辨證為“虛熱”，認為是陰不斂陽，虛陽外越所致，常采用銀柴胡、地骨皮、五味子等藥，滋陰清虛熱，療效頗佳。

4 核心處方，隨癥加減

許老總結多年臨床經(jīng)驗，確立濕疹急性期“清熱祛濕”的基本治法，并自擬“龍芩除濕方”為基本方化裁，用于濕疹急性期發(fā)作。此期患者濕熱并重，皮膚潮紅，水皰多，瘙癢明顯，心煩急躁，口苦，大便偏干或便溏，小便色黃，舌紅，苔黃厚或黃膩，脈弦滑，治療以泄熱除濕止癢為法。方藥組成:龍膽草10 g、黃芩10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、車前草10 g、苦參10 g、白鮮皮15 g、滑石15 g、甘草6 g、藿香10 g。方中君藥龍膽草，味苦性寒，清熱燥濕，并有息風止癢之效。臣藥黃芩、苦參、白鮮皮，苦寒清熱燥濕，可增強龍膽草清熱除濕之功。其中苦參、白鮮皮主治瘡毒疥癬，皮膚癢疹，且均有祛風之功，為許老治療因“濕”所致瘙癢性皮膚病常用藥?！端幮哉摗酚涊d苦參可“治熱毒風，皮膚煩躁生瘡”，白鮮皮可“治一切熱毒風，風瘡，疥癬赤爛”。二者合用，亦可增強龍膽草瀉肝經(jīng)濕熱之功效。佐藥茯苓增強脾的運化功能以除濕;滑石、澤瀉、車前草清熱利濕，使?jié)裥皬男”愣?藿香芳香化濕，除肌表腠理之濕，亦可增強茯苓健脾功效。甘草補脾同時調和諸藥，為全方使藥。此方是在“龍膽瀉肝湯”基礎上加減化裁而來，增強了化濕之效，同時，急性濕疹患者瘙癢劇烈，心煩急躁，龍膽草、苦參、白鮮皮共用可增強清肝瀉熱之效，助患者情緒平穩(wěn)。另方中祛濕諸法共用，苦寒燥濕，淡滲利濕，健脾除濕，芳香化濕并用，使“濕邪”從不同途徑“代謝”出去。

慢性濕疹，病情遷延，搔抓日久，皮損浸潤，肥厚，干燥，患者情緒焦慮，睡眠失調，虛煩躁熱，進一步加重病情。許老強調從血瘀傷陰論治，針對這類患者，許老在“過敏煎”的基礎上加減，常用柴胡10 g、銀柴胡10 g、地骨皮10 g、五味子10 g、烏梅10 g。其中烏梅、五味子經(jīng)現(xiàn)代藥理研究亦有抗過敏之功效。

隨癥加減，對于滲出明顯患者，予白茅根、生薏苡仁、赤小豆增強祛濕之力;瘙癢難忍，予生龍骨、生牡蠣、靈磁石重鎮(zhèn)止癢;皮損干燥，皸裂，予石斛、玉竹、麥冬、玄參;發(fā)于下肢，予牛膝、萆薢、黃柏引藥下行;發(fā)于面部，予升麻、連翹、荊芥引藥上行頭面。

5 小結

濕疹雖然是皮膚科最常見、發(fā)病率最高的疾病之一，診斷容易，常規(guī)治療大部分患者療效頗佳。但其反復發(fā)作，許多患者隨情緒、季節(jié)病情反復，嚴重影響生活。西醫(yī)皮質類固醇軟膏長期外用易產(chǎn)生耐藥性，系統(tǒng)用藥有反彈風險，且不能解決復發(fā)的難題。此時單純止癢，抗過敏治療難以取得滿意療效。在臨床中，醫(yī)者還需對患者進行生活調護指導，以及心理上的疏導，更助于疾病恢復。許銑教授經(jīng)常強調，中西醫(yī)并舉，中西醫(yī)診斷、治療相結合、相借鑒，是每一個現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)生應當具備的基本技能，并通過其自身長期的臨床實踐得到了證實。中醫(yī)治療安全有效，從“治病求本”的角度出發(fā)，辨證準確，可從根本上減輕復發(fā)程度，治病兼治“心”，使患者長期受益。