張喜林

1 病歷摘要

患者，男，65 歲，退休干部，2011年10月10 初診，自述因10年前其妻癌癥病逝，故此悲傷過度，連續(xù)數(shù)日，寢食難安，加之又患感冒，自覺惡寒發(fā)熱，時(shí)發(fā)時(shí)止，有如瘧狀，隨即不寐，至后每逢感冒后不寐更加明顯，經(jīng)某醫(yī)院診為“神經(jīng)官能癥”。囑每晚臨睡前服用安定2 片，谷維素、維生素B1各兩片，可勉強(qiáng)入睡，但睡而易醒，或時(shí)醒時(shí)寐。近半年來癥狀逐漸加重，于是將安定增至每次服4 片，也不見效。睡時(shí)常被噩夢(mèng)驚醒，甚至?xí)円共幻撸瑫r(shí)而精神失常，狂躁大作，曾一度有自殺之念，令家人亦苦惱不堪;并到多家醫(yī)院求治，均不見好轉(zhuǎn)。該患者素有煙酒嗜好，伴有高血壓病史8年，血壓持續(xù)在(180/128 mmHg 左右)，長期服用硝苯地平片、馬來酸依那普利片、丹參滴丸等降壓藥可勉強(qiáng)維持。

該患者自發(fā)病以來，時(shí)常眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，頭重足輕，精神食欲較差;患者營養(yǎng)中等，郁郁寡歡，善愁易怒;胸悶脘痞，倦怠乏力;可兼見口苦咽干，心悸健忘，小便短赤，大便困難，舌質(zhì)偏紅，診之舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。診斷:失眠，高血壓。中醫(yī)診斷:不寐，辨證為肝郁氣滯、膽熱擾心。治法:疏肝解郁，清化痰熱，平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神。以柴胡加龍骨牡蠣湯方加減，處方:炒柴胡18 g、黃芩15 g、半夏12 g、生姜15 g、大棗10 g、人參10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、磁石15 g、琥珀6 g(分3 次沖服)、石決明30 g、大黃10 g、山楂30 g、益智仁15 g、石菖蒲30 g、合歡皮30 g、五味子15 g、遠(yuǎn)志12 g，7 劑，每天1 劑煎湯，早晚分服。

2011年10月16日復(fù)診。服藥后，患者情緒穩(wěn)定，夜晚能安靜入寐3 ～4 小時(shí);二便通暢，頭痛大減。

三診，又服7 劑后夢(mèng)少寐安，頭痛、心悸，健忘亦除，生活起居如常，心煩胸悶、口苦咽干，頭重目眩等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄白，脈和緩有力。安定減至一天2 片，血壓140/100 mmHg。囑再按原方續(xù)服10 劑。

四診，見此患者神清氣爽，面色紅潤，自述每晚能安靜入睡6 小時(shí)左右，服藥期間并將安定減至每天1 片，降壓藥只服馬來酸依那普利片一天2 片;自我感覺良好，無特殊不適，查其血壓118/88 mmHg。再按原方10 劑研末為丸續(xù)服;囑其間斷停掉其他所有藥物。

3 個(gè)月后，門診隨訪，自述每晚能安靜入睡，起居如常，血壓穩(wěn)定，諸癥悉除。

2 分析與討論

2.1 辨證思路

患者發(fā)于強(qiáng)烈精神刺激之后，而致情志郁結(jié)，失于條達(dá)，出現(xiàn)頭目脹痛，心煩易怒，加之邪犯少陽，膽胃郁熱，痰熱互結(jié)，擾動(dòng)心神所致不寐之象。如《素問·至真要大論》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，本病邪在少陽少陰無疑。故判斷本病病位主要在心肝，且與膽脾相關(guān)。

“諸躁狂越，皆屬于火”，脈弦主肝郁，滑數(shù)主濕熱，日久肝郁化火，氣虛陰虧致使肝陽上亢，故出現(xiàn)血壓升高等上述諸癥。辨證為肝陽上亢、膽熱擾心，且屬于實(shí)多虛少，虛實(shí)夾雜的病癥。

本案因由抑郁傷肝，肝氣不舒，疏泄失職，氣機(jī)不得暢達(dá)，形成肝氣郁結(jié)，情志失常，從而導(dǎo)致氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)的平衡失調(diào)，其病理反應(yīng)，最終導(dǎo)致陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入陰。其病位主要在心肝，與膽脾腎關(guān)系密切。

因心主神明，神安則寐。而陰陽氣血上奉于心，則心神得養(yǎng);受藏于肝，則肝體柔和;統(tǒng)攝于脾，則生化不息;氣血調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。治療不寐，若肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，神不安宅者以實(shí)證為主;心脾氣血虧虛，或心膽氣虛，或心腎不交，或心神失養(yǎng)，多屬虛證;久病也可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾;也可能由瘀血所致［1-5］。

如果不明此理，辨證不準(zhǔn)確，不分清虛實(shí)，而見癥治癥，是只看表象而不看本質(zhì)的頭痛醫(yī)頭，因其不能切中病情，往往不能愈病。以治病求本的原則指導(dǎo)治療，以證象為依據(jù)加以綜合分析，歸納疾病本質(zhì)，針對(duì)病機(jī)施治，才能取得良好的效果。

2.2 用方探討

柴胡加龍骨牡蠣湯出于仲景《傷寒論》第107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，主治太陽病表證誤下、邪氣內(nèi)陷少陽，三焦樞機(jī)不利，表里虛實(shí)同病，升降平衡失調(diào)。本方具有疏利肝膽氣郁，鎮(zhèn)靜安神，調(diào)和陰陽，宣暢化郁，助陽入陰之功。結(jié)合《傷寒論》前后條文，其方證表現(xiàn)主要有少陽證表現(xiàn)，如胸脅苦滿，煩驚不安，喜怒，小便不利，時(shí)時(shí)喜嘔，默默不欲飲食，脈弦細(xì)數(shù);因誤下邪入少陽，膽熱內(nèi)郁則胸滿而煩;膽火上炎，胃熱上蒸，心神被擾則驚惕譫語;三焦不利，決瀆失職，膀胱氣化不利則小便不利;陽氣內(nèi)郁，不得宣達(dá)，氣機(jī)壅滯則一身盡重而難于轉(zhuǎn)側(cè)。此為誤治之壞病也，當(dāng)觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐的醫(yī)理是通過調(diào)和陰陽，宣暢化郁，助陽入陰來糾正睡眠紊亂，適應(yīng)的是伴有情緒癥狀的不寐癥。其方義正如《絳血園古方選注》所說，“柴胡引升陽藥以升陽;大黃引陰藥以就陰;參、棗助陽明之神明，即所以益心虛也，黃芩除熱清里，茯苓、半夏、生姜啟少陽三焦之樞機(jī)，即所以通心機(jī)也，龍骨、牡蠣入陰攝神，鎮(zhèn)東方甲、乙之魂，即所以鎮(zhèn)心驚也，龍、牡頑純之質(zhì)，佐桂枝即靈;邪入煩驚，痰氣固結(jié)于陰分，用鉛丹即墜。致于心經(jīng)浮越之邪，借少陽樞轉(zhuǎn)出于太陽，而臨床靈活運(yùn)用此方，集中起到瀉心膽，通神明，解肝郁，茲收安內(nèi)攘外之功矣。

柴胡加龍骨牡蠣湯具有和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神之功。從方劑組成來看，是由小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、鉛丹、大黃而成。方中柴胡、黃芩和里解外，桂枝通達(dá)郁陽，以治寒熱往來、身重倦怠;龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂;半夏、生姜和胃降逆;大黃瀉里熱，和胃氣;茯苓安心神，利小便;人參、大棗益氣養(yǎng)營，扶正祛邪;方中去甘草，免去甘緩留邪;以此12 味之劑，共救傷寒壞逆之法也。諸藥相合，散與斂、通與利、溫與清，共處一方，達(dá)到寒溫同用，攻補(bǔ)兼施，安內(nèi)解外，鎮(zhèn)驚安神，使表里錯(cuò)雜之邪得以速解。需要指出的是方中鉛丹有毒，今人罕用，故本案以長于鎮(zhèn)驚安神的琥珀代之。

從方劑功效和組成來看，運(yùn)用此方加減亦可治療肝郁型不寐，主要適用于少陽樞機(jī)不利，且肝膽氣滯，郁久化熱，上擾心神的胸滿煩驚，夜臥不寐癥。這里就本人臨床治療的一個(gè)病案展開分析，探索運(yùn)用本方治療肝郁不寐的規(guī)律。

3 結(jié)語

本文通過柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁不寐的證治探索，深刻感受到情志和心態(tài)因素在不寐的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、治療過程中起著決定性作用。中醫(yī)認(rèn)為不寐多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病［6-7］。隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，社會(huì)競爭日益激烈，不寐漸趨年輕化，遭受睡眠困擾，是一般大眾極為普遍的健康問題。

筆者認(rèn)為以情志所傷，肝膽郁滯，痰瘀內(nèi)擾，心神不安為常見，病性以虛實(shí)夾雜為主?？傊委煵幻聭?yīng)掌握3 個(gè)要領(lǐng):(1)注意調(diào)整臟腑氣血陰陽的平衡。如補(bǔ)益心脾，以體現(xiàn)“體陰用陽”之意。“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)”，使氣血調(diào)和，陰陽平衡。(2)強(qiáng)調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜。(3)注意精神治療的作用。同時(shí)還注意活血化瘀法的運(yùn)用。

柴胡加龍骨牡蠣湯具有鎮(zhèn)驚安神，疏肝解郁，益氣健脾之效;它起源于《傷寒論》，發(fā)展于后世，因化裁之靈活，應(yīng)用之廣泛，效果之佳著，堪稱群方之冠，善用者每用每效?，F(xiàn)代人生活壓力大，患神志病變的人越來越多，病人治不得法，往往病急亂投醫(yī)，失治誤治，致使病情遷延不愈，影響病人的正常生活，如用此方化裁，凡符合肝膽郁熱，痰熱內(nèi)擾，胸滿煩驚，心神不安者都可選用，均能收到事半功倍，藥到病除的效果。

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