饒玲銘

王小云教授是廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師，全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事婦科臨床工作數(shù)十載，有著豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解，尤善運用古方，療效顯著。在臨床中王教授在治療瘀癥、痛癥時善用失笑散。失笑散出自宋代《太平惠民和劑局方》，由五靈脂、蒲黃各等分組成，是治療血瘀作痛的常用方。王教授常以失笑散加味治療婦科疾病，茲將其驗案舉隅如下。

1 痛經(jīng)

患者，女，45 歲，2012年10月17日就診?；颊咭蚪?jīng)前腹痛就診。末次月經(jīng)日期9月23日，8 天凈，第1 至第3 天量多，超長衛(wèi)生巾5 片/天，濕透2/3，夾少許膜狀物，少許腹脹，經(jīng)前10 余天出現(xiàn)腹痛，以刺痛為主，經(jīng)前乳脹，腰酸，納一般，眠可，二便調(diào)。前次月經(jīng)8月27日，量中，膜狀物多。舌暗紅，苔薄白，舌底脈絡迂曲，脈弦細。處方:生蒲黃15 g、五靈脂10 g，白芍、續(xù)斷、菟絲子各15 g，香附10 g，木香后下、當歸各5 g，每天1 劑，共7 劑。服3 劑后患者腹痛緩解，月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前減少。

按 痛經(jīng)的原因有情志所傷、起居不慎或六淫為害等等。但其發(fā)生機理均可歸于沖任氣血郁滯不暢，然氣血不暢有虛實之別，因于滯者，行而通之，因于虛者，補而通之;痛經(jīng)伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)，且經(jīng)期耗血傷精，故除了沖任氣血郁滯外，精傷血耗也是主要病機，因而臨床上純實者少，純虛者也不多見，而以虛實夾雜為主。《景岳全書·婦人規(guī)》指出痛經(jīng)有寒、熱、虛、實之辨。治療上以養(yǎng)血活血止痛為基本大法，根據(jù)辨證而以失笑散隨證加味。該患者經(jīng)前腹痛，經(jīng)血夾塊，以刺痛為主，結(jié)合四診，證屬腎虛血瘀，以失笑散活血化瘀止痛，續(xù)斷、菟絲子補腎，當歸、白芍養(yǎng)血補血，調(diào)經(jīng)止痛，香附、木香調(diào)理氣機，行氣止痛。

2 胎動不安

患者，女，42 歲，于2013年3月15日就診，就診時現(xiàn)腰酸，全身乏力，口干口苦，少許咽痛，下腹隱痛，無陰道出血，納眠可，二便調(diào)。末次月經(jīng)日期2月8日，5 天凈，量中。舌偏暗，有瘀斑，苔薄白干，舌底脈絡迂曲，脈沉滑。輔助檢查:3月13日尿妊娠試驗陽性。有生育要求。處方:五靈脂10 g、生蒲黃10 g，桑寄生15 g、生地10 g、當歸5 g、陳皮10 g、續(xù)斷15 g。每天1 劑，連服5 劑。隨訪時患者已無明顯腹痛。

按 腎主生殖，妊娠之后胎元穩(wěn)固與腎的正常功能關系密切。但胎漏、胎動不安的發(fā)生機制除常見的腎虛之外，尚有因癥瘕、血瘀等所致復雜病理機制。瘀血內(nèi)阻，新血不能下注胞宮，胎元失養(yǎng)，可導致胎漏、胎動不安，甚至墮胎;久病入絡為瘀，瘀血停滯，加之人流等手術致金創(chuàng)所傷，損傷胞絡，加劇瘀血為病，從而引起胎動不安的發(fā)生。本案患者孕后下腹隱痛，舌質(zhì)偏暗，有瘀斑，舌底脈絡迂曲，均提示瘀血內(nèi)阻之象，結(jié)合脈象，辨證為腎虛血瘀。逐瘀安胎法早在漢代張仲景的《金匱要略》中就已有記載，王教授用失笑散合壽胎丸治療腎虛血瘀型胎動不安療效甚好。但臨床用藥不可恣意攻伐，需攻補兼施，否則就會出現(xiàn)非損其子亦傷其母的情況，當遵循“衰其大半而止”之原則。

3 流產(chǎn)后出血

患者，女性，25 歲，2008年5月27日因人流術后陰道流血32 天初診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，2008年4月25日人流，術后陰道流血至就診時未凈，感下腹脹痛。否認人流后性生活史?？滔掳Y見:下腹脹痛，少量暗紅色陰道流血，二便調(diào)，舌淡暗，苔白，舌底脈絡迂曲，脈沉細。輔助檢查:5月16日婦科B 型超聲提示:子宮雙附件未見異常。處方:桃仁、益母草、枳殼各15 g，生蒲黃、五靈脂、紅花、當歸、川芎、香附各10 g，甘草5 g。煎服，每天1 劑，翻煎。二診:上方連服5 天后，陰道流血量極少，腹痛減輕，舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡迂曲，脈沉細滑。處方:黃精、黃芪、白術、毛冬青、香附、枳殼、白花蛇舌草各15 g，生蒲黃、五靈脂、當歸各10 g。煎服，每天1 劑，翻煎。三診:二診服藥一周后陰道出血干凈，7月15日月經(jīng)第二天復診。

按 胚胎排出后子宮脈絡必然受傷，血液運行紊亂，瘀阻胞宮不下而致出血?！鹅`樞》言:“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！惫恃粴w經(jīng)，日久不凈。何夢瑤《醫(yī)碥》云:“瘀敗之血勢無復返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實弱強，必去無疑?！薄梆觥笔瞧洳C所在，只有祛除胞內(nèi)瘀塊及舊血、惡血，使新血滋生，血液運行方能循常道，出血乃止。該患者人流術后陰道出血未凈，血色暗紅，舌質(zhì)淡暗，舌底脈絡迂曲，故辨證為血瘀證。一診治法以活血化瘀，祛瘀生新為主。以失笑散合生化湯加減，全方共起活血化瘀、理氣止痛之效。瘀久生熱，故二診在化瘀基礎上，適當加入清熱之品:毛冬青、蛇舌草，又恐病久耗氣傷陰，以黃芪、白術益氣扶正，黃精滋腎填精。三診時陰道出血干凈，并月經(jīng)已經(jīng)復潮。王教授使用失笑散加味祛瘀止痛，促進瘀血排除，取得滿意療效。

4 月經(jīng)病

患者，女，30 歲，2012年9月12日因經(jīng)期延長半月方凈就診，患者2012年5月難免流產(chǎn)行清宮術，術后月經(jīng)半月方凈，末次月經(jīng)日期8月31日，14 天凈，痛經(jīng)，前5 天量少，第5 天量稍多，夾血塊?？滔乱?帶下稍多，色微黃，無陰癢，時有下腹刺痛，口干，大便硬，舌暗紅，苔白，舌底脈絡迂曲，脈細澀。處方:生蒲黃15 g、五靈脂10 g、毛冬青25 g，赤芍、川萆薢、枳殼、澤瀉各15 g，厚樸10 g，每天1 劑，共14 劑。二診:時值月經(jīng)第5 天，量偏少，面部痤瘡，經(jīng)期增多明顯，乳房脹，舌脈同前，患者9月月經(jīng)12 天方凈。上方去毛冬青、川萆薢、澤瀉、厚樸，加郁金行氣化瘀，加益母草活血化瘀，每天1劑，共7 劑。三診:患者面部痤瘡減少，無明顯不適，舌暗紅，苔白，舌底脈絡迂曲，脈細滑。予上方去郁金、牛膝、麥冬，加白術、茯苓，每天1 劑，共7 劑。四診時患者經(jīng)期已為8 天凈。

按 血瘀型經(jīng)期延長的病機為外邪客于胞內(nèi)，邪與血相搏結(jié)成瘀，瘀阻沖任，新血不能歸經(jīng)，經(jīng)血妄行所致。本案中綜合四診資料:下腹刺痛、口干、舌暗紅、舌底脈絡迂曲、脈細澀，辨證為血瘀證。王教授治療血瘀型經(jīng)期延長者常用失笑散為主方，根據(jù)兼夾證加味對癥用藥。方中蒲黃活血止血，五靈脂散瘀，二藥合用，有活血散瘀止血之效。一診時兼有濕熱之象，辨證為濕熱瘀阻，治療上失笑散加味活血化瘀，并加用清熱利濕之藥，以達祛除濕瘀之效。二診時濕氣已去，兼有氣滯之象，治療上去清熱利濕之藥，加用行氣化瘀之藥，以氣行則血行。三診時經(jīng)后又顯濕象，以白術、茯苓健脾滲濕，祛濕不傷正，經(jīng)治療后患者經(jīng)行時間逐漸縮短。此外失笑散還可用于血瘀型月經(jīng)過多、崩漏等月經(jīng)病。

5 小結(jié)

失笑散出自宋代《太平惠民和劑局方》。吳于宣曰:“是方用靈脂之甘溫走肝，生用則行血;蒲黃甘平入肝，生用則破血;佐酒煎以行其力，庶可直抉厥陰之滯，而有其推陳致新之功?！薄夺t(yī)方集解》曰:“此手足厥陰藥也，生蒲黃性滑而行血，五靈脂氣臊而散血，皆能入厥陰而活血止痛，故治血痛如神?！薄堆C論》曰:“本方所治諸痛，均為瘀血內(nèi)停，血行不暢所致。方中五靈脂、蒲黃相須合用，活血祛瘀，通利血脈，而止瘀痛。”王教授運用失笑散治療婦科疾病的關鍵在于“血瘀證”，需抓住瘀血內(nèi)停、血行不暢的病機，做到辨證準確，才能收到良好效果。她認為方中二藥配用，不僅能活血，而且能止血，共奏祛瘀止痛，推陳致新之功。失笑散雖然藥性平和，但應用時亦注意不能濫用，血虛證、無瘀血者禁用。