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從絡(luò)病理論論治糖尿病周圍神經(jīng)病變初探

2015-03-20 11:03:45王振剛安曉霞龍春莉
廣西中醫(yī)藥大學學報 2015年4期
關(guān)鍵詞:絡(luò)病絡(luò)脈通絡(luò)

王振剛,安曉霞,龍春莉

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023;2,廣西中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,廣西南寧 530001)

理論探討

從絡(luò)病理論論治糖尿病周圍神經(jīng)病變初探

王振剛1,安曉霞1,龍春莉2

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧530023;2,廣西中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,廣西南寧530001)

絡(luò)病理論;糖尿病周圍神經(jīng)病變;中醫(yī)病機;治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)作為糖尿?。╠iabetes mellitus,DM)最常見的并發(fā)癥之一,是導致非創(chuàng)傷性截肢的首要原因。伴隨DM發(fā)病率的升高,DPN患病率呈逐年增高的趨勢。由于檢測方法及診斷標準不一,DPN的患病率在10%~96%[1],且隨病程延長進一步增高。目前較為公認的DPN的發(fā)病機制為代謝學說和血管學說的多元論[2],而代謝因素(高血糖)是其發(fā)病的觸動機制[3]。中醫(yī)學理論認為DPN的主要病理基礎(chǔ)為氣陰兩虛,而痰瘀阻絡(luò)是其發(fā)病關(guān)鍵。臨床實踐證明采用益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)治法可有效改善DPN患者麻木、刺痛等癥狀。中醫(yī)學絡(luò)病理論與DNP在解剖學、病理生理、發(fā)病特點等方面具有密切相關(guān)性。筆者通過文獻資料研究,結(jié)合歷代醫(yī)家對DNP的發(fā)病機理的認識,應(yīng)用絡(luò)病理論探究DPN的發(fā)病機理、特點及治療思路,以供同道商榷。

1 絡(luò)病理論的歷史沿革

絡(luò)病學說首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!鹅`樞·脈度》載“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別出者為孫”,率先提出“經(jīng)絡(luò)”的概念,記載了絡(luò)脈的循行和分布規(guī)律,并指出絡(luò)脈具有滲濡灌注、溝通表里、貫通營衛(wèi)的生理功能?!端貑枴た姶陶摗吩弧敖裥翱陀谄っ?,入舍于孫絡(luò),留而不去,閉塞不通,不得入于經(jīng),流溢大絡(luò)而生奇病也”,進一步指出經(jīng)絡(luò)在疾病傳變中的作用及其病理變化,奠定了絡(luò)病學說的理論基礎(chǔ)。

東漢張仲景進一步弘揚絡(luò)病理論。其在《傷寒雜病論》中設(shè)立絡(luò)脈病篇,對絡(luò)病的病機及辨證論治進行進一步闡述,并創(chuàng)立鱉甲煎丸、旋覆花湯、大黃蟲丸等治絡(luò)名方,并善用蟲蟻通絡(luò)。清代葉天士在外感溫熱病診治中發(fā)展絡(luò)病學說,總結(jié)出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的病機演變規(guī)律,提出“絡(luò)以通為用”“絡(luò)以辛為泄”的著名理論,豐富和發(fā)展了絡(luò)病學說。

近年以吳以嶺教授為代表的一批醫(yī)家通過大量文獻整理及理論創(chuàng)新,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對血管病變及微循環(huán)的研究,提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”假說,創(chuàng)立“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”理論;認為作為從脈分支而出遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的脈絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學之中小血管及微循環(huán)基本相同,“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”在解剖結(jié)構(gòu)上具有同一性,有著共同的發(fā)病機制和病機演變規(guī)律,并以此為切入點研究絡(luò)脈生理功能及絡(luò)病發(fā)病病因、病機、發(fā)病特點、辨證、治療,初步建立“絡(luò)病證治”體系,首次形成系統(tǒng)的絡(luò)病理論[4-6]。

2 絡(luò)病病機與DPN病理生理的相關(guān)性

2.1DPN的臨床癥狀與絡(luò)病相似DPN臨床上主要表現(xiàn)為四肢發(fā)涼、麻木、刺痛、發(fā)熱、襪套樣感覺缺失等癥狀,為病變累及感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)所致。中醫(yī)典籍中并無DPN確切病名,但結(jié)合其癥狀特點,其歸屬“消渴”“痹證”“血痹”“脈痹”等范疇[7-8],2009年底國家衛(wèi)生部中醫(yī)藥管理局將DPN統(tǒng)一命名為“消渴筋痹”。仝小林教授總結(jié)DPN四大主癥為“涼”“麻”“痛”“脹”[9],而劉月紅等[10]認為DPN發(fā)病具有“久”“瘀”“頑”“雜”等特點,特別是其所表現(xiàn)的四肢末端麻木、疼痛等與絡(luò)病相仿。絡(luò)病的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、包塊、悶脹、出血、寒熱、發(fā)黃、肌膚甲錯或面目黯黑、青筋暴露或皮間有血縷赤痕、脈澀、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點[11],這與DPN的常見癥狀如麻木、刺痛、痿廢、肢端發(fā)涼、灼熱感、紫暗等基本吻合,因此,可將DPN劃歸于中醫(yī)學絡(luò)病范疇。

2.2DPN病理生理過程與絡(luò)病病機相吻合DPN是在糖尿病久治不愈、病程遷延的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,這與“久病入絡(luò)”理論不謀而合?,F(xiàn)代醫(yī)學認為,DPN的發(fā)病主要受兩方面因素影響,即血液供應(yīng)受損的血管因素和神經(jīng)元或神經(jīng)纖維內(nèi)部因高血糖導致病理生理改變的代謝因素[12]。中醫(yī)學認為絡(luò)脈是氣血運行的通道,也是病邪傳變的重要途徑,而氣血是經(jīng)絡(luò)各項功能活動得以順利實現(xiàn)的載體。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?!逼楹筇熘尽庋?,消渴日久,脾失健運,生化乏源,導致氣血不足,津液匱乏,津虧則脈道失充,氣血不能滲灌濡養(yǎng)四末;陰津虧耗必致燥熱偏盛,陰虛內(nèi)熱,煎熬津液,津虧液少,血行不力而成瘀[13],正如葉天士所說:“病久氣血推行不利,血絡(luò)之中,必有瘀凝,故致病氣纏綿不去?!爆F(xiàn)代研究表明,DPN患者均伴有不同程度的血液流變學異常及微循環(huán)障礙[14-15]。對DM患者血液凝固性指標的檢測結(jié)果表明:DM時存在血小板活化、血液中與凝血相關(guān)的因子含量和活性增高,與抗凝有關(guān)的因子含量或活性降低,最終導致血液呈高凝狀態(tài)[16]。通過研究DPN微血管病變發(fā)現(xiàn):實驗性DM大鼠1周時神經(jīng)血流量可減少50%~70%[17]。因此DPN發(fā)病的病因及病理生理過程與現(xiàn)代醫(yī)學的微血管病變及微循環(huán)障礙存在共同的發(fā)病基礎(chǔ),與絡(luò)病“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的病機特點[13]相吻合,為臨床運用絡(luò)病理論診治DPN提供了理論依據(jù)。

3 絡(luò)病理論在DPN治療中的應(yīng)用

3.1確立益氣活血通絡(luò)為基本治療原則DPN的基本病機是氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò),其中前者為發(fā)病的主要病理基礎(chǔ),后者為致病關(guān)鍵?!敖?jīng)主氣,絡(luò)主血”,消渴日久,脾氣虧虛,氣血津液生化乏源,病初在氣,經(jīng)中氣機郁滯必影響絡(luò)中血的運行,導致絡(luò)脈瘀阻,不通則痛;絡(luò)中氣血陰陽不足,失于滋潤濡養(yǎng),絡(luò)虛不榮,不榮則痛。疾病進展陰損及陽,陰陽兩虛,加重絡(luò)脈瘀阻甚至引起絡(luò)脈完全閉塞。因此,治療上應(yīng)確立“益氣活血通絡(luò)”治療原則。只有絡(luò)脈通暢,才能發(fā)揮“氣主煦之,血主濡之”的生理功能,氣血得以循經(jīng)滲灌,臟腑功能調(diào)和,發(fā)揮瘀去絡(luò)通痛止之效。

3.2結(jié)合病情,靈活選用通絡(luò)藥物DPN屬本虛標實之證,氣陰兩虛為本,脈絡(luò)瘀阻為標。本虛有陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛之不同,標實有瘀血阻絡(luò)、痰瘀痹阻、痰濁阻滯、絡(luò)脈不通等。根據(jù)本虛和標實的不同,具體可分為養(yǎng)陰通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、活血通絡(luò)、補氣通絡(luò)、祛濕化痰通絡(luò)及蟲蟻搜剔通絡(luò)等[18],故治當在益氣扶本的基礎(chǔ)上配合通絡(luò)治療,以標本兼顧。用藥方面,葉天士創(chuàng)立“絡(luò)以辛為泄”理論,認為“久病在絡(luò),氣血皆窒,當辛香緩?fù)ā薄!侗静荼阕x》曰:“凡藤類之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)。”張仲景在《金匱要略》提出用活血化瘀及蟲類搜剔通絡(luò)法治療絡(luò)中之病,因此DPN治療應(yīng)多選用辛味藥、藤類藥和蟲類藥,如水蛭、地龍、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、桃仁、當歸尾、紅花、雞血藤、桂枝等。

4 典型病例

患者,女,61歲,于2015年3月12日就診,主訴“雙下肢麻木疼痛3個月余”,癥見:雙下肢麻木刺痛,伴燒灼感,以夜間明顯,影響睡眠,不欲加衣被,乏力,口干欲飲,納可,眠差,大便稍干,小便正常,舌暗紅,邊緣有齒痕,舌下脈絡(luò)瘀曲,苔少,脈沉細。查體:雙膝反射減弱、踝反射未引出,溫度覺、震動覺及針刺痛覺異常。查糖化血紅蛋白(HbA1c)為9.2%;尿蛋白及眼底檢查未見異常。踝肱指數(shù)(ABI)左側(cè)為0.90,右側(cè)為0.75,神經(jīng)電圖及神經(jīng)傳導速度檢查提示雙下肢周圍神經(jīng)損害?;颊呋?型糖尿病9年,現(xiàn)口服格列美脲片及鹽酸二甲雙胍片降糖,未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。西醫(yī)診斷:2型糖尿病;糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷:消渴痹證(氣陰兩虛,脈絡(luò)瘀阻型)。結(jié)合脈證,治當以益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛為法。處方:黃芪30 g,桂枝10 g,雞血藤30 g,當歸尾12 g,紅花10 g,桃仁10 g,地龍10 g,白芍20 g,懷牛膝15 g,五味子10 g,麥冬10 g,川芎10 g,延胡索 15 g,枳殼 10 g。中藥每日1劑,水煎成400 ml,分2次溫服。另停用口服降糖藥,改用門冬胰島素30 U注射液注射,2次/日,加強血糖控制。方中以黃芪補氣為君,使氣旺血行,瘀去絡(luò)通;當歸尾、桃仁、紅花、地龍、牛膝、枳殼行氣活血化瘀為臣;佐以麥冬、五味子、白芍養(yǎng)陰生津,緩急止痛。兩周后復(fù)診,患者雙下肢疼痛明顯減輕,麻木較前好轉(zhuǎn),乏力、口渴改善,續(xù)服前方。2個月后復(fù)診,患者雙下肢麻痛基本緩解,可正常入睡,血糖水平控制平穩(wěn),無口干乏力等癥,前方去五味子、麥冬,并酌減白芍,囑其繼續(xù)堅持服藥鞏固治療。

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(編輯劉強)

R587.1

B

2095-4441(2015)04-0100-03

2015-11-21

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局課題(編號:GZZC14-11)

王振剛(1980-),漢族,主治醫(yī)師,碩士學位,從事中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌疾病臨床及教學研究

龍春莉

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