“國(guó)醫(yī)大師”李士懋教授論溫病*
2015-03-20 10:56河北中醫(yī)學(xué)院王四平白玉明張明泉
河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2015年1期
河北中醫(yī)學(xué)院 王四平 張 凱 白玉明 楊 陽(yáng) 張明泉
指導(dǎo) 李士懋 (石家莊050200)
河北中醫(yī)學(xué)院李士懋教授，為第二屆“國(guó)醫(yī)大師”，全國(guó)第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后合作導(dǎo)師，河北省“十二大名醫(yī)”，博士研究生導(dǎo)師。李教授認(rèn)為:溫病的本質(zhì)是郁熱;溫病的傳變只有在氣在血的區(qū)別。現(xiàn)論述如下。
1 溫病的本質(zhì)
溫病本質(zhì)是什么?依傳統(tǒng)觀點(diǎn)而言，溫病本質(zhì)是熱盛陰傷，李教授認(rèn)為，溫病乃是郁熱。不論新感、伏邪、溫疫、濕溫化熱，還是衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等各個(gè)傳變階段，只要有熱邪存在，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里。明確了這一本質(zhì)，對(duì)溫病的分類、傳變、治療，都有重大影響，所以，必須先將溫病本質(zhì)討論清楚。［1］
1.1 新感溫病屬郁熱
1.1.1 衛(wèi)分證:新感溫病初起的衛(wèi)分證，其本質(zhì)屬郁熱。衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無(wú)汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。依八綱辨證的表里劃分，衛(wèi)分證屬表證范疇。所以葉天士說(shuō):“肺主氣，其合皮毛，故云在表。”溫病表證，與傷寒表證有著本質(zhì)不同，其治療亦大相逕庭。這點(diǎn)至關(guān)重要，惜多為人所忽略，致使兩者混同。
表證的主要特征是什么?上述衛(wèi)分證的表現(xiàn)中，發(fā)熱、頭痛、無(wú)汗或少汗、咳嗽、胸悶痛、口喝、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等，皆不屬表證所獨(dú)有，都不能作為表證的主要特征。惟獨(dú)惡風(fēng)寒，才是表證具有定性意義的特征。
為什么說(shuō)惡風(fēng)寒是表證具有定性意義的特征呢?這在《傷寒論》中有明確的論述。《傷寒論》第3 條:“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒?！敝倬罢f(shuō)得非?？隙?，惡寒是太陽(yáng)證的必有之癥。第121 條:“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒。”再次說(shuō)明，惡寒是太陽(yáng)證的當(dāng)然之癥。134 條:“而反惡寒者，表未解也。”160 條:“汗吐下后，惡寒者，表未解也?！贝苏f(shuō)明表證存在與否，主要標(biāo)準(zhǔn)就是惡寒一癥是否存在。有惡寒就有太陽(yáng)表證，無(wú)惡寒就無(wú)表證。所以，惡風(fēng)寒是判斷表證存在與否的主要指征。但是，惡風(fēng)寒亦非表證所特有。白虎湯證，當(dāng)熱汗傷陽(yáng)時(shí)，可在壯熱的基礎(chǔ)上現(xiàn)背微惡寒;火郁證陽(yáng)氣不達(dá)可惡寒;陽(yáng)虛之人也可惡寒;東垣的氣虛賊火內(nèi)熾，也可見(jiàn)類似外感的惡寒表現(xiàn)。當(dāng)然，不能把這些惡寒統(tǒng)屬于表證的特征。
傷寒表證與溫病的衛(wèi)分證，雖然都有惡風(fēng)寒這一主要特征，但二者惡風(fēng)寒的機(jī)理卻是不同的。這一點(diǎn)非常關(guān)鍵，必須明確。它不僅關(guān)系到對(duì)傷寒與溫病不同本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，也直接關(guān)系到二者治療原則的不同。
傷寒表證為什么惡寒?是由于風(fēng)寒襲表，腠理被風(fēng)寒之邪閉郁，陽(yáng)氣被遏，不能溫煦皮毛，故爾惡寒。這里有兩點(diǎn)要強(qiáng)調(diào):一是風(fēng)寒自肌表而入;二是外邪所竊居的部位在肌表。肌表有邪，自當(dāng)汗而解之。
溫病衛(wèi)分證為什么惡風(fēng)寒?是由于“溫邪上受，首先犯肺”。溫邪襲入的途徑，不是自肌表，而是從口鼻。外邪盤(pán)踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。
衛(wèi)氣的主要作用之一是溫煦。衛(wèi)氣依賴肺宣發(fā)敷布于肌表。當(dāng)溫邪上受襲肺后，造成肺氣膹郁，衛(wèi)陽(yáng)不得宣發(fā)敷布，外失衛(wèi)陽(yáng)之溫煦，于是出現(xiàn)惡風(fēng)寒一癥。所以吳鞠通曰:肺病先惡風(fēng)寒者，肺主氣，又主皮毛。肺病則氣郁，不得捍衛(wèi)皮毛也?！睏钏谏綄?duì)此說(shuō)得更明確:“在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見(jiàn)表證，皆里熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表征，實(shí)無(wú)表邪?！贝藨?yīng)注意楊氏這段非常重要的話。表無(wú)邪，就非汗法所宜，所以溫病學(xué)家都強(qiáng)調(diào)，溫病忌汗。吳鞠通曰:“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患?！庇衷?“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無(wú)益也。”［2］葉天士于《幼科要略·風(fēng)溫篇》曰:“夫風(fēng)溫春溫忌汗?！痹凇杜R證指南·卷五·風(fēng)溫某案》中又指責(zé)那些用汗法治療溫病者說(shuō):“溫病忌汗，何遽忘也?”［3］
至于溫病衛(wèi)分證的其他癥狀，也都是由于溫邪襲肺，肺氣膹郁，郁熱內(nèi)盛而引起的。身熱的產(chǎn)生，—是由于溫邪上襲而熱，一是由衛(wèi)陽(yáng)郁而化熱。郁熱上灼則咽痛、頭痛、口渴、舌紅。肺氣不宣則咳喘胸痛等。至此可以明確指出，溫病初起即屬郁熱。
前述，傷寒、溫病表證的主要依據(jù)是惡風(fēng)寒，而不以脈浮與否作為主要依據(jù)。因?yàn)楸碜C初起，不論傷寒還是溫病，脈往往不浮。毫無(wú)疑問(wèn)，這種說(shuō)法與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不同，甚至與經(jīng)典相悖，但只要臨床注意觀察，就會(huì)發(fā)現(xiàn)表證初起，脈確實(shí)不浮。所以，不能以脈浮與否，作為判斷表證的主要依據(jù)。
1.1.2 氣分證:氣分證的本質(zhì)也是郁熱。氣分證的范圍雖然較廣，因邪熱所侵犯的臟腑不同，而有熱壅于肺、熱灼胸膈、無(wú)形熱盛、陽(yáng)明熱結(jié)、熱郁少陽(yáng)等不同，然皆屬郁熱。伏氣溫病熱在氣分，濕溫證濕邪化熱，邪在氣分，甚至傷寒寒邪化熱傳入陽(yáng)明，皆與新感溫病的氣分證相同，本質(zhì)都屬郁熱，治法亦同，清下為其兩大治則。
第一，熱壅于肺者:由于熱邪不得外達(dá)而壅遏于肺，肺氣不得宣降，上逆而為咳喘;氣機(jī)窒塞而胸悶、胸痛。
第二，熱擾胸膈者:胸中乃心肺所居，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)。所以邪在上焦者，衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段的病變皆可出現(xiàn)。此時(shí)關(guān)鍵在于暢達(dá)胸膈之氣機(jī)，胸膈氣機(jī)暢達(dá)，則熱可透轉(zhuǎn)肌表而解。若氣機(jī)不暢，則逼熱入營(yíng)，出現(xiàn)營(yíng)分、血分的癥狀。梔子豉湯所主之心煩懊惱不得眠，劇則反復(fù)顛倒，心中窒，甚至心下結(jié)痛，已然出現(xiàn)逼熱入營(yíng)之端倪。所以熱在上焦最易出現(xiàn)逼熱入營(yíng)的逆?zhèn)餍陌∽儭?/p>
第三，無(wú)形熱盛者:氣分證的無(wú)形熱盛，即陽(yáng)明經(jīng)證或白虎湯證。熱邪亢盛，出現(xiàn)大熱、大汗、脈洪大，已然有熱郁而伸的外達(dá)之勢(shì)，似應(yīng)不屬郁熱的范疇。其實(shí)不然，仍屬郁熱，只不過(guò)熱邪郁伏的程度較輕而已。其肌表的壯熱，乃是陽(yáng)明的郁熱外淫于肌表使然。病變之根本，依然在于里熱，故仍須因勢(shì)利導(dǎo)透熱外達(dá)，主以白虎湯。吳鞠通云:“白虎本為達(dá)熱出表?！币蚱鋵儆魺嵩诶铮嗜皂氝_(dá)熱出表。
第四，陽(yáng)明熱結(jié)者:由于熱與糟粕相搏結(jié)，蘊(yùn)伏于內(nèi)，阻閉氣機(jī)，陽(yáng)氣不能外達(dá)，可出現(xiàn)肢厥，甚至于通體皆厥。氣血不能外達(dá)而脈轉(zhuǎn)沉實(shí)，甚者脈可沉遲、澀小乃至脈亦厥，其狀如尸。其本質(zhì)屬郁熱，無(wú)庸置疑。
第五，熱郁少陽(yáng)者:溫病之少陽(yáng)證，亦稱熱郁膽腑，仍屬郁熱。其熱，可但熱不寒，亦可往來(lái)寒熱。但是，熱郁少陽(yáng)的往來(lái)寒熱，與傷寒論的少陽(yáng)證往來(lái)寒熱本質(zhì)不同。少陽(yáng)主樞，乃陰陽(yáng)出入之樞。溫病熱郁少陽(yáng)，是由于邪熱郁滯，阻遏氣機(jī)，陽(yáng)氣不能外達(dá)而惡寒，當(dāng)熱郁而伸時(shí)則熱，于是形成寒熱往來(lái)。熱郁膽腑的性質(zhì)屬郁熱，屬實(shí)證、熱證。熱郁膽腑屬半表半里，這個(gè)半表半里屬部位概念，位居表里之間，內(nèi)近胃腑，外近肌肉。而傷寒之少陽(yáng)證，雖亦稱半表半里，但這個(gè)半表半里不是部位概念，而是病機(jī)概念。表為陽(yáng)，里為陰。半表半里，即半陰半陽(yáng)證，邪將從三陽(yáng)傳入三陰，屬陰陽(yáng)交界之分野，除有邪熱以外，已現(xiàn)正氣不足的一面，故小柴胡湯中加人參草棗以扶正祛邪。傷寒之少陽(yáng)證與溫病之熱郁少陽(yáng)本質(zhì)不同，治法有別。
1.1.3 營(yíng)分證:熱陷入營(yíng)，亦屬郁熱，且熱郁程度較氣分更甚，病位更深，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、灼熱肢厥，甚至舌蹇囊縮。不僅氣機(jī)窒塞，而且血行亦凝泣，故爾出現(xiàn)舌絳唇暗、脈沉細(xì)數(shù)。
氣分熱郁內(nèi)陷入營(yíng)的原因有二:一是營(yíng)陰虧，熱易陷;二是氣機(jī)壅塞，逼熱入營(yíng)。導(dǎo)致氣機(jī)閉塞的邪氣有痰濕、瘀血、熱結(jié)等。此時(shí)治療關(guān)鍵，務(wù)在宣達(dá)氣機(jī)，使深陷營(yíng)分的熱邪透轉(zhuǎn)氣分而解。
1.1.4 血分證:血分證的實(shí)質(zhì)仍是郁熱，是在營(yíng)分證的基礎(chǔ)上，進(jìn)而出現(xiàn)動(dòng)血。血分證的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還有瘀血阻滯，血不循經(jīng)而妄行，兩個(gè)因素相合而造成動(dòng)血。此時(shí)的治療原則為涼血散血。散血，不僅是活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機(jī)暢，郁熱方能外達(dá)。
可見(jiàn)，新感溫病，不論衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，其本質(zhì)都屬郁熱。
1.1.5 關(guān)于“在一經(jīng)不移”問(wèn)題:葉天士云:“傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移?！保?］這句話應(yīng)如何理解，眾說(shuō)不一。章虛谷曰:“傷寒先受足經(jīng)，足經(jīng)脈長(zhǎng)，而多傳變;溫邪先受于手經(jīng)，手經(jīng)脈短，故少傳變，是溫病傷寒之不同，皆有可辯也。”其實(shí)，溫病傳變最速，?？梢蝗杖儯静灰允纸?jīng)短就不傳。周學(xué)海曰:言溫病傳經(jīng)者少，因“溫邪為開(kāi)，重門(mén)洞辟，初病即常兼二三經(jīng)，再傳而六經(jīng)已畢，故變證少也。”初病即傳二三經(jīng)，再傳而六經(jīng)畢，只能言其傳變迅速。傳變速者反曰不傳，與在一經(jīng)不移，自相抵牾。
“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移?！蹦酥笢?zé)嶙C，就其性質(zhì)而言，無(wú)論衛(wèi)氣營(yíng)血概屬郁熱。盡管熱郁的部位有不同，輕重程度有別，正氣強(qiáng)弱相殊，兼挾邪氣各異，臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，但只要有熱邪存在，其性質(zhì)皆屬郁熱在里，這一基本性質(zhì)是不變的，故曰:“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”。正如吳又可在《溫疫論·卷下·諸家溫疫正誤》中所云:“若果溫病，自內(nèi)達(dá)外，何有傳經(jīng)。若能傳經(jīng)，即是傷寒，而非溫病明矣。”
1.2 伏氣溫病屬郁熱 李士懋教授雖不贊成伏氣溫病理論，然按傳統(tǒng)觀點(diǎn)，姑且論之。伏氣溫病，醫(yī)家皆謂伏氣化熱，里熱外達(dá)，此屬郁熱。誠(chéng)如章虛谷所云:“溫病由伏氣者，邪自內(nèi)發(fā)，未病時(shí)，己郁而成熱。一旦觸發(fā)，勢(shì)如燎原，故急清里熱，表熱亦除。是內(nèi)熱為發(fā)病之本，表熱為傳變之標(biāo)。即或非伏氣蘊(yùn)釀，凡感溫病，終是陽(yáng)邪?！睂?duì)伏氣溫病屬郁熱這一本質(zhì)，醫(yī)家并無(wú)異議，故爾從略。
1.3 溫疫屬郁熱 早在《內(nèi)經(jīng)》就已明確認(rèn)識(shí)到，溫疫是具有很強(qiáng)傳染性的一類特殊疾病。曰:“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！保?］吳又可結(jié)合自己治溫疫的豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全面發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的疫病學(xué)說(shuō)，著有不朽之作《溫疫論》。
關(guān)于溫疫的病原，吳氏于卷首即云:“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”并鄭重聲明:“此治疫緊要關(guān)節(jié)?！?/p>
吳氏認(rèn)為溫疫是別有一種異氣所感，這種見(jiàn)解在當(dāng)時(shí)是很先進(jìn)的。異氣，畢竟也是一種外感邪氣。外邪，乃指六淫。中醫(yī)理論體系，對(duì)六淫的性質(zhì)、致病特點(diǎn)、辨證論治規(guī)律，都是非常明確的，完全融入中醫(yī)理論體系之中。若云異氣是六淫之外的另一種外邪，那么它的性質(zhì)、特點(diǎn)及辨證施治規(guī)律，納入不了中醫(yī)理論體系之中。所以，異氣欲納入中醫(yī)理論體系，就必須將其與六淫相銜接，臨床方能實(shí)際操作。
異氣究竟是什么性質(zhì)? 《吳醫(yī)匯講·瘟疫贅言》曰:“所云癘氣，無(wú)非郁熱?！庇衷?“疫皆熱毒?！薄逗疁貤l辨》亦云:“溫病得于天地之雜氣，拂熱在里?！碑悮怆m屬郁熱，但常挾穢濁之氣閉郁氣機(jī)，故《溫?zé)岱暝础吩?“溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪?！睋?jù)此可知，溫疫本質(zhì)屬郁熱無(wú)疑。
綜上所述，溫病無(wú)論新感、伏邪、溫疫，其本質(zhì)是相同的，都是郁熱。明確了這一點(diǎn)，對(duì)溫病的分類、傳變、辨證論治規(guī)律的認(rèn)識(shí)，都有重要意義，故詳論之。
2 溫病的傳變規(guī)律——?dú)庋獋髯?/h2>
李老在學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)前人各種溫病傳變學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上認(rèn)為:溫病的本質(zhì)為郁熱在里，其傳變，不外氣血傳變。本文所說(shuō)的氣分證，包括葉氏的衛(wèi)分證及氣分證;本文所說(shuō)的血分證，包括葉氏的營(yíng)分證及血分證。
2.1 氣分證
2.1.1 氣分證的病理改變:氣分證的實(shí)質(zhì)，是熱郁于氣分。這個(gè)階段，邪氣亢盛，正氣亦較強(qiáng)，正邪抗?fàn)?，呈現(xiàn)一派實(shí)熱的病理改變。其主要病理改變有以下四點(diǎn)。
第一，陽(yáng)盛則熱。前已申明，中醫(yī)所說(shuō)的熱，與西醫(yī)所說(shuō)的熱概念不同。中醫(yī)的熱，主要是個(gè)病理概念，指疾病的性質(zhì)屬熱。體溫高只是一個(gè)具體癥狀，包括身熱。溫病屬外感熱病，身熱是各個(gè)傳變階段共有之癥，而非氣分證所特有。
熱郁氣分，擾亂氣機(jī)，引起臟腑經(jīng)絡(luò)功能障礙，出現(xiàn)咳喘氣粗、口穢吐利、心煩狂躁、譫語(yǔ)神昏、痙厥、腹?jié)M疼痛、便結(jié)溲赤等。
第二，熱阻氣機(jī)。只要有邪熱存在，就要有不同程度的氣機(jī)阻滯。陽(yáng)氣被阻滯不能外達(dá)，則外失陽(yáng)之溫煦而惡風(fēng)寒;陽(yáng)不達(dá)于四末，則四肢冷。氣機(jī)被阻，氣血不能充盈鼓蕩血脈而脈沉。熱傷臟腑，隨其所傷部位不同而臨床表現(xiàn)各異。
第三，陽(yáng)勝則陰病。熱在氣分階段，主要是傷津，出現(xiàn)津虧失潤(rùn)的表現(xiàn)，如口舌干燥、口渴喜飲，肺津傷則咳喘少痰，胃津傷則嘔惡不食，大腸津傷則便結(jié)，膀胱津少則溲赤澀少等。
第四，壯火食氣。熱盛則耗氣，令人氣短、倦怠、背微惡寒、肢厥、脈虛等。重者亦可亡陽(yáng)。
這四個(gè)方面的病理改變皆是因熱所致。由于病理改變的側(cè)重不同，以及熱邪所傷的病位不同，因而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。盡管臨床表現(xiàn)有很大差異，但有著共同的特征。
2.1.2 氣分證的重要特征:身熱、口渴、舌紅、苔白或黃、脈數(shù)實(shí)有力。關(guān)于選擇以上五點(diǎn)作為判斷氣分證的主要指征，說(shuō)明如下。
第一，身熱:氣分證的身熱，可以程度不等，兼癥不同。有的可微熱，有的可壯熱;有的兼惡風(fēng)寒、肢冷，有的但熱不寒;有的兼汗出，有的無(wú)汗。盡管存在許多差異，但身熱為氣分證的主癥之一。
關(guān)于但熱不寒問(wèn)題:依葉氏衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律來(lái)分，氣分證的特征為但熱不寒，反惡熱。以惡風(fēng)寒的存在與否，區(qū)分衛(wèi)分證還是氣分證。而本文只提身熱，沒(méi)有提但熱不寒。固然，惡風(fēng)寒是衛(wèi)分證的特征，但衛(wèi)分證的惡風(fēng)寒，是里熱之標(biāo)象，只反映里熱郁遏之程度，沒(méi)有質(zhì)的改變。但熱不寒屬氣分證，即使伴惡風(fēng)寒亦仍屬氣分證。衛(wèi)分證不是一個(gè)獨(dú)立的傳變階段。
至于寒濕襲表，或溫病兼風(fēng)寒襲表者，也有身熱惡風(fēng)寒。但這個(gè)惡風(fēng)寒，與溫病熱郁的惡風(fēng)寒本質(zhì)不同，不僅屬表證，亦有表邪，當(dāng)汗而解之。而溫病的惡風(fēng)寒，是里熱之標(biāo)象，雖有表證，卻忌汗解。二者表現(xiàn)雖似，但本質(zhì)不同，治則亦異。
關(guān)于汗的問(wèn)題:氣分證可有自汗、大汗、亦可頭汗、陣汗、手足濈然汗出、或者無(wú)汗。當(dāng)熱邪郁閉較重，氣機(jī)遏郁，陽(yáng)氣不能宣發(fā)，津液不得敷布，此時(shí)可無(wú)汗，或郁熱上蒸而頭汗出。若熱郁而伸，迫津外泄，此時(shí)可見(jiàn)自汗，甚至大汗。因汗的情況各異，故不以汗為氣分證的特異指征。
心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)夾共4個(gè):LL(黃)，簡(jiǎn)稱L，連接左上肢；RL(紅)，簡(jiǎn)稱R，連接右上肢；LF(綠)，簡(jiǎn)稱F，連接左下肢；RF(黑)，簡(jiǎn)稱N，連接右下肢。L、R、F三個(gè)導(dǎo)聯(lián)夾均可以生成電位差(-→+)，產(chǎn)生心電圖波形，從(+)到(-)排序，F(xiàn)>L>R，排在前面的是(+)極，后面的是(-)極。
第二，口渴:氣分證的口渴，程度不同，或微渴，或煩渴引飲。引起口渴的原因，無(wú)非是熱耗津虧及邪阻氣機(jī)津液不布兩端。
第三，舌紅:舌紅程度輕者，僅舌邊尖紅;重者，全舌皆紅。
第四，舌苔:苔可薄白欠潤(rùn)、微黃、黃甚或灰黃色，或黑而干起芒刺等。
第五，脈:典型之脈當(dāng)沉而躁數(shù)。若郁遏重者，可沉實(shí)、沉遲、沉澀、沉小，但按之有躁急不寧之感，甚至可脈厥。若熱郁而伸，有外達(dá)之勢(shì)者，脈可浮數(shù)、洪數(shù)。若津氣為熱邪耗傷，脈可細(xì)數(shù)。若熱邪耗氣，脈可虛芤而數(shù)。
臨床凡見(jiàn)身熱、口渴、舌紅、舌白或黃、脈數(shù)實(shí)有力，即可診為氣分證。其中尤以舌紅、脈數(shù)實(shí)為主要依據(jù)。
2.2 血分證 前已述，營(yíng)血是同一范疇的事物。舉血可以賅營(yíng)。所以葉氏所說(shuō)的營(yíng)分證、血分證，可并稱為血分證。
2.2.1 血分證的病理改變:里熱深入血分，其主要病理改變有以下四點(diǎn):
第一，陽(yáng)盛則熱:因熱邪亢盛，且深陷血分，表現(xiàn)為灼熱夜劇。
第三，熱盛動(dòng)血:熱邪迫血妄行，致發(fā)斑動(dòng)血。
第四，熱阻而氣滯血瘀:熱邪更加深陷入血，氣機(jī)阻滯更甚，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，致灼熱肢厥，脈沉而細(xì)數(shù)。熱邪煎爍陰血而成瘀血，致舌質(zhì)絳或深絳。瘀血阻滯血脈，致血不循經(jīng)，加重出血發(fā)斑。
這四個(gè)方面的病理改變，皆因熱邪深陷血分，耗血?jiǎng)友?。由于病理改變的?cè)重不同，以及涉及臟腑不同，因而臨床表現(xiàn)不同，但有其共有的特征。
2.2.2 血分證的主要特征:身熱夜劇，動(dòng)血，舌絳無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)。選擇以上四點(diǎn)作為血分證的主要判斷指征，說(shuō)明如下。
第一，身熱夜劇:熱入血分，其熱更甚，故身灼熱無(wú)汗，肢厥。除熱邪亢盛外，陰液耗損亦甚，故其熱多呈弛張狀態(tài)。
第二，舌絳無(wú)苔:舌絳，乃因熱耗陰傷，且血行瘀滯所致。瘀滯愈重，則絳色愈深。陰虧不潤(rùn)，則舌干絳而斂，甚至舌蹇。無(wú)苔，乃因氣分之邪已入血分。若尚有苔，乃氣分之邪未盡。
第三，動(dòng)血:出血程度可不等，或斑疹隱隱，或廣泛出血發(fā)斑。由于嚴(yán)重出血，可很快痙厥衰竭，乃至死亡。
第四，脈沉細(xì)數(shù):熱陷血分，郁閉更甚，脈乃沉。熱郁于里而脈數(shù)，熱耗陰傷而脈細(xì)。
除上述四點(diǎn)外，血分證尚有許多癥狀，尤以痙厥為多見(jiàn)。痙乃筋之病，凡邪阻、熱灼、陰陽(yáng)氣血虛衰，皆可導(dǎo)致筋脈拘急而為痙?；柝式孕臍獠荒艹鋈胨隆＝?jīng)云:“出入廢則神機(jī)化滅?！狈矟釟饷杀?，邪阻心竅，或正氣虛衰無(wú)力出入者，皆可致神明失司，或?yàn)榭裨?，或?yàn)榛枳d等癥。痙厥雖為血分階段常見(jiàn)之癥，然非其獨(dú)有，故不作為血分證的特異的判斷指征。
溫病熱在氣分，經(jīng)適當(dāng)治療調(diào)養(yǎng)而邪退者，往往遺留肺胃津傷，當(dāng)養(yǎng)陰生津。若熱陷血分而后邪退者，往往形成真陰耗傷的虛證，當(dāng)填補(bǔ)真陰。若陽(yáng)氣耗傷而亡陽(yáng)者，亦當(dāng)回陽(yáng)救逆。本文雖將溫病傳變分為氣分與血分兩個(gè)階段，但不是截然區(qū)分的。溫病里熱燔灼，充斥三焦表里上下，輕者可邪灼氣分;重者，熱邪雖已然深傳血分，但鮮有單純血熱而氣無(wú)熱者。血分證，是邪熱較氣分更盛，多是氣血兩燔，不可能血熱與氣熱無(wú)涉，所以涼血必兼清氣。
總之，溫病的本質(zhì)是郁熱，溫病的傳變僅有氣分和血分區(qū)別，大道至簡(jiǎn)，這樣便于學(xué)習(xí)和掌握溫病知識(shí)。
［1］李士懋，田淑霄.相濡醫(yī)集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.37
［2］吳瑭(吳鞠通).溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963.16
［3］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:華夏出版社，1995.242－635
［4］牛兵占，肖正權(quán).黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯注［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2003.629
猜你喜歡
湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(2020年8期)2020-10-09
健康必讀·下旬刊(2020年3期)2020-03-19
云南中醫(yī)中藥雜志(2017年9期)2017-09-27
環(huán)境與可持續(xù)發(fā)展(2017年1期)2017-02-20
云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(2015年3期)2015-07-31
浙江中醫(yī)雜志(2004年2期)2004-09-14
