商進(jìn) 李海霞 楊越楠

玫瑰痤瘡的治療進(jìn)展

商進(jìn) 李海霞 楊越楠

玫瑰痤瘡是常見的慢性炎癥性皮膚病，病因尚不清楚。近年來(lái)隨著對(duì)其研究的深入和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床治療中不斷出現(xiàn)新技術(shù)和新方法，如應(yīng)用抗生素、異維A酸、壬二酸、他克莫司，殺蟲劑，α腎上腺素受體激動(dòng)劑，安體舒通等藥物治療及激光治療，大部分治療方法已經(jīng)被研究所證實(shí)，并取得了較好的臨床療效，使玫瑰痤瘡的治療有了較大進(jìn)展，激光為其治療提供了更為廣闊的前景。

紅斑痤瘡；治療應(yīng)用；激光療法

玫瑰痤瘡又稱酒渣鼻，是一種主要發(fā)生于面部的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為皮膚潮紅，紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張，嚴(yán)重患者還有腫脹、丘疹、膿皰等癥狀。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與固有免疫反應(yīng)改變及血管神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)［1-2］。根據(jù)其臨床癥狀分為4型：紅斑血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡（Ⅰ型，ETR）、丘疹膿皰型玫瑰痤瘡（Ⅱ型，PPR）、增生肉芽腫型玫瑰痤瘡（Ⅲ型，又稱鼻贅期玫瑰痤瘡）、眼玫瑰痤瘡（Ⅳ型）［3］。

1 日常護(hù)理

避免辛辣食品、含乙醇的飲品及高溫或寒冷刺激，盡量用泡沫少、溫和的洗滌用品，保持心情愉快。UVB及UVA均是其誘發(fā)因素，要特別注意防曬。Felton等［4］研究發(fā)現(xiàn)，紫外線可以激活角質(zhì)形成細(xì)胞的維生素D途徑，使殺菌多肽LL37及激肽釋放酶5（KLK5）表達(dá)增加，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并使患者體內(nèi)的血管活性物質(zhì)增多，出現(xiàn)玫瑰痤瘡相應(yīng)的癥狀。可用遮陽(yáng)衣物及防曬劑預(yù)防，可選防曬因子（SPF）≥ 15及黑素持續(xù)沉著（PPD）≥ 3的防曬劑，分別阻斷UVB及UVA的損害。

2 抗生素類

2.1 四環(huán)素類：是由放線菌產(chǎn)生的一類廣譜抗生素，常用于治療PPR，由于可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）1、8、13等的合成，間接使 KLK5及 LL37減少，下調(diào)腫瘤壞死因子（TNF）α、白細(xì)胞介素（IL）10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）β1，抑制嗜中性粒細(xì)胞的趨化作用、肉芽腫形成、活性氧的活動(dòng)，以及一氧化氮的表達(dá)、合成和增加，進(jìn)而使炎癥癥狀減輕［5］。常用藥物為四環(huán)素、土霉素、米諾環(huán)素及多西環(huán)素。Palatsi等［6］用上述藥物進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)四環(huán)素和土霉素每天250～500 mg，米諾環(huán)素及多西環(huán)素每天50 mg，治療2～3周可全面控制丘疹膿皰，并使紅斑減少。Nisar等［7］用四環(huán)素治療27例眼玫瑰痤瘡患者，每天25 mg，3周后多數(shù)患者紅斑消退。但該病病程長(zhǎng)，易反復(fù)，長(zhǎng)期服用抗生素不良反應(yīng)較大。Freeman等［8］用1.2%磷酸克林霉素洗劑治療47例PPR患者，3～4周后其療效與口服250 mg四環(huán)素相同，連續(xù)使用12周未見不良反應(yīng)。因此，建議治療以局部使用抗生素為宜，以減少藥物的不良反應(yīng)。

2.2 甲硝唑：是廣譜抗厭氧菌和抗原蟲抗生素，使中性粒細(xì)胞及活性氧的作用受抑，致使丘疹膿皰性皮損有效改善。Sch?fer等［9］用 0.75%含水凝膠或 1%軟膏治療156例PPR患者，每天2次，大部分患者的皮損及毛囊蟲數(shù)目減少，但對(duì)紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、潮紅無(wú)效，停藥后丘疹膿皰很快復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)均表現(xiàn)為刺激性皮炎，輕中度為主，停藥后自行消失。

2.3 咪唑類：是人工合成的抗真菌藥，可抑制合成脂氧化酶5的代謝產(chǎn)物，使炎癥與免疫反應(yīng)發(fā)生障礙；還可拮抗馬拉色菌誘導(dǎo)的炎癥活動(dòng)，使PPR患者癥狀減輕［10］。酮康唑軟膏因毒性低并能被敏感性皮膚很好的耐受成為最佳選擇，da Mota等［11］將其治療46例PPR患者，每天2次，治療3～4周后，丘疹膿皰及頭面部油脂分泌顯著減少，未見不良反應(yīng)。

3 異維A酸

異維A酸是維A酸的異構(gòu)體，具有縮小皮脂腺組織，減少皮脂腺分泌，減輕上皮細(xì)胞角化，阻止Toll樣受體（TLR）2的表達(dá)等作用，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生；雖然其不良反應(yīng)較大，危險(xiǎn)度也高于四環(huán)素，但用于對(duì)抗生素?zé)o效、癥狀嚴(yán)重的PPR及鼻贅期患者更適合。Wladis等［12］發(fā)現(xiàn)，其易引起結(jié)膜炎，因此，禁用于眼玫瑰痤瘡。低劑量使用更安全，并迅速改善丘疹、膿皰、紅斑癥狀，但時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。Veraldi等［13］對(duì)31例鼻贅期患者治療6個(gè)月，2.5～5 mg/d，使油脂分泌及持續(xù)水腫減輕、毛細(xì)血管擴(kuò)張減少、鼻贅縮小，且可忽略眼部的不良反應(yīng)。由于其致畸性，育齡期女性要慎服，并在治療期對(duì)血酯和血膽固醇進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4 壬二酸

壬二酸具有降低皮膚表面游離脂肪酸，抑制中性粒細(xì)胞的作用，還可下調(diào)TLR2、KLK5、LL37表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，可用于ETR和PPR的治療［8］。Briganti等［14］用15%壬二酸軟膏治療32例患者，每天2次，9周后丘疹、膿皰、紅斑減輕，但30%出現(xiàn)皮膚刺激癥狀。Del Rosso 和 Bhatia［15］為減少刺激，將一種水溶性半合成的殼聚糖衍生物羥丙基殼聚糖與15%壬二酸軟膏聯(lián)合應(yīng)于39例PPR患者，療效良好，受試者未出現(xiàn)刺激癥狀，因羥丙基殼聚糖可在表面形成有彈性的生物膜，保護(hù)皮膚免受物理及化學(xué)性損害，并使空氣、水分及藥物有效滲透。

5 他克莫司

他克莫司是一種免疫抑制劑，通過抑制神經(jīng)蛋白而抑制T細(xì)胞增生、活化，并抑制IL-3和4、TNF-α、γ干擾素等細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄而抑制炎癥，因其無(wú)明顯的血管效應(yīng)，故適用于治療血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失調(diào)的玫瑰痤瘡［16］。Teraki等［17］用 0.03%他克莫司軟膏治療43例PPR患者，用6周，有效率為86.67%，2周后紅斑有效改善，4～6周丘疹、膿皰明顯減少，說(shuō)明對(duì)紅斑的療效優(yōu)于丘疹、膿皰。42%患者有局部刺激癥狀，7 d后自行消失，提示該軟膏安全有效，且早期使用療效更好。

6 殺蟲劑

玫瑰痤瘡患者多合并蠕形螨蟲感染，其數(shù)量增加可使癥狀加重，由于皮膚組織免疫功能下降，直接使致病菌侵入性與致病性增強(qiáng)；還因其釋放甲殼素激發(fā)角質(zhì)形成細(xì)胞TLR2，使LL37、KLK5等增加，誘發(fā)炎癥［18-19］?？捎?%～10%硫磺軟膏、克羅米通乳膏或苯甲酸芐酯搽劑，每天1次，2～5 d有效殺蟲并使癥狀減輕，但可引起皮膚刺激，停藥后消失。

7 α腎上腺素受體激動(dòng)劑

主要治療彌漫性持續(xù)性面部紅斑。Shanler和Ondo［20］研究發(fā)現(xiàn)，α腎上腺素受體激動(dòng)劑可有效調(diào)節(jié)血管神經(jīng)活動(dòng)，并可逆性回縮末稍血管，且皮膚淺表血管回縮主要通過α1受體激動(dòng)劑實(shí)現(xiàn)。用0.05%羥甲唑啉滴鼻液或0.05%丁芐唑啉滴鼻液經(jīng)鼻黏膜于ETR患者，每天1次，3 h后紅斑消退，作用持續(xù)1 d，連續(xù)給藥8個(gè)月，紅斑消失，停藥后無(wú)反彈，未見不良反應(yīng)。Fowler等［21］發(fā)現(xiàn)，α2 受體激動(dòng)劑可收縮周圍血管，將0.5%酒石酸溴莫尼定凝膠用于中重度紅斑患者，每天1次，30 min起效，8 h后藥效減弱，但紅斑較用藥前減輕，28 d紅斑完全消退，停藥后無(wú)反彈，未見不良反應(yīng)。

8 安體舒通

Messikh等［22］認(rèn)為，安體舒通可選擇性破壞患者性腺和腎上腺的細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，抑制雄性激素生成酶活性，減少雄激素的產(chǎn)生，同時(shí)還是一種局部二氫睪酮受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可直接作用于皮脂腺，與雄激素受體結(jié)合，抑制皮脂腺分泌，改善癥狀。對(duì)13例男性PPR患者治療，每天50 mg，4周后瘙癢及紅斑明顯減少。Yu等［23］治療56例女性PPR患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)丘疹膿皰越多，病情越重、睪酮水平越高的療效越明顯，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

9 激光與光化學(xué)療法

多種激光治療玫瑰痤瘡已取得良好療效，如脈沖染料激光（PDL），強(qiáng)脈沖光療法（IPL）及剝脫性激光等（餌激光或CO2激光）。PDL與IPL機(jī)制相似，激光進(jìn)入真皮血管，選擇性破壞≤1 mm的毛細(xì)血管，使其中的血紅蛋白凝固、裂解。而血管所釋放的熱量短于熱弛豫時(shí)間，不足以使周圍正常組織破壞［24］。Bencini等［25］對(duì) 45 例患者進(jìn)行 PDL 與 IPL 對(duì)比治療，患者隨機(jī)分組。接受PDL治療的24例，其波長(zhǎng)為585 nm，ETR及PPR患者治療1～2次，90%痊愈，鼻贅期患者需2～3次改善癥狀；其余患者接受IPL治療，波長(zhǎng)為577 nm，3～4次后紅斑、丘疹、膿皰明顯減退，鼻贅期患者療效不佳。兩種方法均未見不良反應(yīng)。Campolmi等［26］對(duì)124例鼻贅期患者先用CO2激光，去除肥大組織，使血管凝固、淋巴管封閉，再用2 940 nm的鉺激光細(xì)磨鼻贅邊緣，保留真皮部，依靠殘留真皮網(wǎng)狀層及毛囊、皮脂腺導(dǎo)管的復(fù)層鱗狀上皮修復(fù)創(chuàng)面，治療過程無(wú)出血，術(shù)野清楚，不留瘢痕，患者滿意度高。Parodi等［16］對(duì)2例重度玫瑰痤瘡患者用光動(dòng)力療法治療，丘疹、膿皰及鼻贅癥狀顯著改善，因光敏劑直接誘導(dǎo)激光對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生單態(tài)氧及氧自由基，致使靶細(xì)胞死亡或調(diào)亡，達(dá)到治療目的。

總之，玫瑰痤瘡是多因素所致的頑固性皮膚病，治療的選擇應(yīng)盡可能地考慮與發(fā)病相關(guān)的多方面因素，如病因、環(huán)境、生活、分型、用藥類型、劑型、及不良反應(yīng)等，有利于提高療效。

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Treatment of acne rosacea

Shang Jin,Li Haixia,Yang Yuenan.Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou 014010,Inner Mongolia,China

Acne rosacea is a common chronic inflammatory dermatosis of unkown etiology.Recently,with the development of relevant research and medical technology,new techniques and approaches have emerged constantly in the clinical treatment of acne rosacea,such as antibiotics,isotretinoin,azelaic acid,tacrolimus,insecticides,α-adrenoreceptor agonists,spironolactone and laser therapy.Most of these therapeutic methods have proved to have good clinical efficacy for acne rosacea,and have greatly facilitated the treatment of acne rosacea.Moreover,laser therapy shows a bright prospect in the treatment of acne rosacea.

Rosacea;Therapeutic uses;Laser therapy

Yang Yuenan,Email:974897389@qq.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.02.007

014010內(nèi)蒙古，包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科

楊越楠，Email:974897389@qq.com

本文主要縮寫：ETR：紅斑血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡，PPR：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，LL37：殺菌多肽，TGF：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，KLK5：激肽釋放酶 5，TLR：Toll樣受體，PDL：脈沖染料激光，IPL：強(qiáng)脈沖光療法

2014-03-12）