張俊俊

張俊俊:女，本科，主管護師

心房顫動(AF)是一種常見的心臟病，而陣發(fā)性房顫(PAF)是慢性房室顫動的早期表現(xiàn)之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至可危及生命［1］。用冷凍球囊導(dǎo)管消融電隔離肺靜脈是治療陣發(fā)性房顫的一項新技術(shù)［2］。冷凍球囊技術(shù)由于使用冷凍消融電隔離肺靜脈，操作簡單，疼痛輕微，不易出現(xiàn)肺靜脈狹窄和左心房食管瘺，術(shù)中形成血栓的風(fēng)險低，因此近年來逐漸被越來越多的電生理醫(yī)師采用［3］。我院采用冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫患者30 例，進行圍手術(shù)期護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2014 年4 ～8 月采用冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫30 例患者為研究對象，男18 例，女12 例。年齡40 ～74 歲，平均57 歲。合并高血壓5 例，合并冠心病支架植入術(shù)后2 例，合并糖尿病3 例。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖檢查均未發(fā)現(xiàn)左心房血栓，行肺靜脈核磁共振掃描，了解各支肺靜脈的口徑大小，無狹窄畸形等情況。所有病例均經(jīng)心電圖及24 h 動態(tài)心電圖證實有房顫發(fā)作病史，均有不同程度胸悶、心悸等癥狀，患者用抗心律失常藥物無效。

1.2 方法 冷凍球囊消融的原理就是應(yīng)用低溫效應(yīng)，使細(xì)胞內(nèi)外結(jié)冰，導(dǎo)致細(xì)胞脫水壞死，從而阻止異常電信號的傳遞，達到預(yù)防和治療房顫的目的。冷凍溫度設(shè)置為-80 ℃，消融時間為4 ～8 min?；颊呷∑脚P位，給予靜脈麻醉及氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，分別穿刺左鎖骨下及雙側(cè)股靜脈，置入高位右房電極、冠狀竇電極。經(jīng)右股靜脈途徑置入Flexcath 可控彎長鞘，行房間隔穿刺到左房，連接肝素鹽水持續(xù)沖洗。經(jīng)長鞘置入Arctic Front 球囊型冷凍消融導(dǎo)管及Achieve 環(huán)形標(biāo)測電極導(dǎo)管。標(biāo)測電極導(dǎo)管在左側(cè)上下肺靜脈及右側(cè)上下肺靜脈記錄肺靜脈電位，Arctic Front 球囊型冷凍消融導(dǎo)管分別置于各支肺靜脈前庭區(qū)，在確保球囊完全送出Flexcath 鞘且尚未進入靶肺靜脈之后進行充氣。推進球囊，使其四周完全貼靠于靶肺靜脈口，使其封堵，并應(yīng)用選擇性肺靜脈造影證實是否已達到完全貼靠，確保充氣后的球囊完全封堵靶肺靜脈口后開始低溫冷凍消融。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 房顫手術(shù)費用較高，加上患者對消融知識認(rèn)知少，同時又擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，患者多有緊張、焦慮、恐懼心理。護士應(yīng)向患者及家屬介紹手術(shù)的過程、方法、手術(shù)所消耗時間、麻醉方式，以及患者所需的配合及術(shù)后的注意事項，讓患者做到心中有數(shù)，消除緊張、焦慮、恐懼心理，積極配合手術(shù)。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前1 天常規(guī)備皮，行碘過敏試驗，抗生素過敏試驗，術(shù)前1 天留置尿管，禁食8 h，禁飲4 h。左上肢建立靜脈留置針，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。

2.1.3 完善各項檢查 常規(guī)胸片，心電圖，心臟超聲，肺靜脈CT，抽血查肝腎功能，血常規(guī)，凝血四項，傳染病篩查，血型，交叉配血及大小便常規(guī)等。

2.1.4 藥物準(zhǔn)備 術(shù)前停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上，手術(shù)治療前使用華法令的患者，術(shù)前4 d 改用低分子肝素抗凝，于手術(shù)術(shù)前12 h 停用。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 術(shù)后入住監(jiān)護室，嚴(yán)密心電監(jiān)護，觀察意識、血壓、心率、心律、呼吸等變化。抽血復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，血鉀低于3.5 mmol/L 要及時告知醫(yī)師進行處理?；颊呗樽磉^后，意識恢復(fù)，充分吸痰后及時拔除呼吸機，用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，使氧飽和度維持在95%以上，術(shù)后4 h 復(fù)查心包超聲及活化部分凝血酶原時間。

2.2.2 飲食護理 由于術(shù)前長時間禁食禁飲及術(shù)中插管對咽喉的損傷，拔管后3 ～4 h 可先給予少量，溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，患者無惡心、嗆咳不適后再逐漸增加，避免過熱、堅硬、帶刺及脹氣的食物，待病情平穩(wěn)后5 ～7d可出院，出院后囑患者進軟食。

2.2.3 切口護理 房間隔穿刺后需肝素化，術(shù)后易發(fā)生穿刺點出血及皮下血腫。術(shù)后回監(jiān)護室切口給予砂袋壓迫6 h，患者制動12 h，12 h 內(nèi)避免患者坐起，咳嗽等增加腹壓的動作，24 h 后再行切口換藥。加強對切口巡視，及時發(fā)現(xiàn)切口出血，密切觀察肢體足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺的變化。2.2.4 并發(fā)癥護理

2.2.4.1 心包填塞 心包填塞是最危急的并發(fā)癥之一，術(shù)后4 h 是危險期，術(shù)中及術(shù)后要密切觀察患者有無燥煩、心慌、呼吸困難、出冷汗、心率逐漸增快、血壓逐漸下降等情況，術(shù)后4 h 及時復(fù)查超聲，備好心包穿刺引流的物品及急救藥品，本組有1 例術(shù)后4 h 復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)少量心包積液，未出現(xiàn)心臟填塞癥狀，患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，未行穿刺引流，積液自行吸收。

2.2.4.2 栓塞 栓塞是最容易出現(xiàn)的是腦栓塞及肺栓塞，需密切觀察患者的神志，有無胸痛及肢體的活動情況。肢體制動期間指導(dǎo)患者及家屬進行局部按摩，24 h 后鼓勵患者下床活動，以促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓。本組無1 例患者發(fā)生栓塞。

2.2.4.3 膈神經(jīng)麻痹 冷凍球囊消融的常見并發(fā)癥為膈神經(jīng)麻痹，發(fā)生率為6.38%，主要見于采用23 mm 直徑冷凍球囊，術(shù)后大多數(shù)患者完全或部分恢復(fù)［4］。30%膈神經(jīng)損傷患者無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為呼吸困難，可伴有咳嗽胸痛?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)呼吸困難要考慮膈肌麻痹。一般1 d ～1 年內(nèi)自行痊愈［5］。本組無1 例患者發(fā)生膈神經(jīng)麻痹。

2.2.4.4 胃腸反應(yīng) 食管位于后縱隔，在左右肺靜脈之間與左心房后壁接觸，消融時易損傷，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)將患者平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。遵醫(yī)囑常規(guī)給予胃黏膜保護劑和抑酸劑，暫禁食4 ～6 h，根據(jù)病情遵醫(yī)囑靜脈補液。本組有2 例患者發(fā)生胃腸反應(yīng)，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)。

2.2.4.5 肺靜脈狹窄 發(fā)生肺靜脈狹窄的主要原因是手術(shù)導(dǎo)致肺靜脈口或肺靜脈內(nèi)膜損傷后膠原組織增生，從而觸發(fā)肺靜脈狹窄。常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血反復(fù)肺內(nèi)感染［6］。目前尚無理想治療措施，重點在于預(yù)防。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀。本組無1 例患者發(fā)生肺靜脈狹窄。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠，保持樂觀穩(wěn)定的情緒。房顫患者術(shù)后需服用抗心律失常藥物和抗凝藥物，如可達龍、華法林常規(guī)使用3 個月，教會患者觀察藥效和不良反應(yīng)，不可自行減量、停藥，或擅自改用其他藥物。強調(diào)規(guī)范用藥的重要性，指導(dǎo)術(shù)后服用華法林的患者在術(shù)后第1，3，6，12 個月常規(guī)門診復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，超聲心動圖及動態(tài)心電圖檢查。服用華法令的患者少吃綠葉蔬菜、植物油、動物內(nèi)臟等含維生素K 高的食物。

3 結(jié) 果

30 例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時為(2±0.5)h，術(shù)后返CCU 心電監(jiān)護心律均為竇性心律，出現(xiàn)胃腸道不適2例，穿刺部位滲血2 例，發(fā)生少量心包積液1 例，以上患者經(jīng)及時采取正確的護理措施，均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，均順利出院。

4 小 結(jié)

冷凍球囊消融治療陣發(fā)性心房顫動是近年來較新的治療手段，具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、效果好等優(yōu)點，可降低心力衰竭和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，由于手術(shù)準(zhǔn)備時間較長，操作較復(fù)雜，且存在一定的風(fēng)險及并發(fā)癥，所以高質(zhì)量的護理是治療成功的重要保障。通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)后觀察、護理、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生以及做好出院健康指導(dǎo)是手術(shù)成功的重要保證。本組30 例患者通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備及細(xì)致的術(shù)后護理及并發(fā)癥觀察，手術(shù)得以順利完成，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，改善了患者的心功能，提高了生活質(zhì)量。

［1］ 趙 蘭，周 蓮，陳 群.心房顫動CARTO 引導(dǎo)下射頻消融術(shù)圍手術(shù)期的觀察及護理體會［J］.中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志，2011，6(8):482-483.

［2］ 馬 堅，歐陽非凡，廖自立，等.冷凍球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性心房顫動兩例［J］.中華心律失常雜志，2012，16(5):382-383.

［3］ 唐 閩，李勁宏，方丕華，等.應(yīng)用帶有標(biāo)測功能冷凍球囊進行肺靜脈電隔離［J］.中華心律失常雜志，2014，18(1):31-34.

［4］ Andrade JG，Khairy P，Guerra PG，et al.Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation:a systematic review of published studies［J］.Heart Rhythm，2011，8(9):1444-1451.

［5］ 喬 宇.郭 瑋，姚 焰，等.用于心房顫動肺靜脈隔離的冷凍消融器械［J］.心血管病學(xué)進展，2013，34(3):306-310.

［6］ 阮慧琴，胡經(jīng)文.46 例心房顫動病人行三維射頻消融治療的圍術(shù)期護理［J］.全科護理，2014，12(11):988-989.