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俯臥位手術(shù)壓瘡的成因與預(yù)防護(hù)理

蔡連艷

俯臥位是脊柱外科常用的手術(shù)體位。麻醉狀態(tài)下知覺(jué)喪失，機(jī)體保護(hù)性反射機(jī)能減弱，自身調(diào)節(jié)能力缺失，呼吸和循環(huán)功能改變導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，加之各種有創(chuàng)性操作，手術(shù)過(guò)程中身體各部位(比如面部、胸、恥骨聯(lián)合、髂前上棘、膝踝、足趾等)負(fù)重點(diǎn)承受著一定壓力，危及手術(shù)患者皮膚等組織的完整性的幾率增加易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。如何降低手術(shù)壓瘡的發(fā)生率，護(hù)理人員對(duì)壓瘡的認(rèn)知度則是壓瘡預(yù)防的重要基礎(chǔ)。手術(shù)前對(duì)手術(shù)患者細(xì)致評(píng)估，針對(duì)發(fā)生壓瘡的各種危險(xiǎn)因素，術(shù)中有預(yù)見(jiàn)性的做好護(hù)理，已經(jīng)成為預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵[1]。

1手術(shù)壓瘡定義及發(fā)生率

術(shù)中壓瘡(IPS)是指患者在術(shù)后12 h～6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3 d最多見(jiàn)。急性壓瘡為手術(shù)結(jié)束時(shí)即發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷[2]。國(guó)外報(bào)道手術(shù)患者IPS發(fā)生率為4．7%～66%[3]，國(guó)內(nèi)學(xué)者文獻(xiàn)報(bào)道為0.7%～58.33%[4-5]。壓瘡發(fā)病率之所以出現(xiàn)較大差異，是否與對(duì)壓瘡認(rèn)定、評(píng)價(jià)方法、病例樣本大小和排除標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)，有待商榷。

2手術(shù)壓瘡的危險(xiǎn)因素

2.1自身因素

2.1.1年齡伴隨患者年齡的增長(zhǎng)，皮膚組織彈性減小，松弛，干燥，在壓力、剪切力、摩擦力作用下容易破損。有研究表明[6-7]，40歲以上的患者IPS發(fā)生率高于40歲以下患者6～7倍。年齡越大發(fā)生IPS的風(fēng)險(xiǎn)越高[2，8]。原因是年長(zhǎng)患者心血管功能逐漸減退，周?chē)?xì)血管脆性增加，末梢循環(huán)差，代謝率降低，皮膚松弛缺乏韌性，皮下組織菲薄，局部受壓后皮膚、皮下組織缺血、缺氧，易發(fā)生壓瘡。

作者單位：301800天津市天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院手術(shù)室

蔡連艷：女，本科，主管護(hù)師

2.1.2體型體型肥胖患者由于體重增加，組織代謝耗氧量及CO2產(chǎn)生均增加，胸、腹壁等部位順應(yīng)性降低，俯臥位下易產(chǎn)生壓瘡并發(fā)癥[9]。體型瘦弱者則皮下缺少脂肪組織保護(hù)，壓瘡好發(fā)于骨突部位[10]。

2.1.3既往病史平素營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病及肝病等皆會(huì)削弱皮膚組織的防御能力。其中糖尿病患者多繼發(fā)外周神經(jīng)、血管病變，皮膚組織處于失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；肝病又是導(dǎo)致低蛋白血癥、貧血的原因，皮膚的防御能力受到影響，手術(shù)中受壓部位易發(fā)生損傷[11]。

2.1.4心理狀態(tài)手術(shù)作為一種應(yīng)激源，能使手術(shù)患者產(chǎn)生不同程度的生理應(yīng)激和心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)則可影響神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)[12]。手術(shù)患者在應(yīng)激、情緒緊張狀態(tài)下，體內(nèi)腎上腺素、糖皮質(zhì)激素的分泌均增加，蛋白質(zhì)合成受到抑制，組織分解增加，也是壓瘡的誘發(fā)因素之一[13]。

2.2手術(shù)相關(guān)因素

2.2.1麻醉麻醉狀態(tài)下各種知覺(jué)喪失，機(jī)體保護(hù)性反射機(jī)能、自身調(diào)節(jié)能力隨之減弱或消失，呼吸和循環(huán)功能改變導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，加之各種有創(chuàng)性操作，術(shù)中身體各突起部位(比如面部、胸、恥骨聯(lián)合、髂前上棘、膝踝、足趾等)承受著一定壓力，皮膚等組織的完整性受損的幾率大大增加[1]。

2.2.2手術(shù)體位俯臥位時(shí)，身體的重心發(fā)生改變，產(chǎn)生的壓力、剪切力作用于頭面部、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等部位，這些部位肌肉、脂肪組織較薄，易發(fā)生壓瘡[5]。

2.2.3手術(shù)時(shí)間通常情況下，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，受壓組織低灌注(缺血狀態(tài))時(shí)間越長(zhǎng)，損傷發(fā)生率越高?？祖烘篬5]研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間和IPS發(fā)生率成正比。其常規(guī)護(hù)理的一組手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間4～6 h和6 h以上，壓瘡的發(fā)生率分別為38.4%和58.33%。Schoonhoven等[3]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間>4 h，每延長(zhǎng)30 min會(huì)使壓瘡危險(xiǎn)性增加約33%。然而，郭玲等[14]則認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)后壓瘡發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性。

2.2.4體溫體溫高或低都會(huì)對(duì)周?chē)M織血液循環(huán)產(chǎn)生影響。臨床研究顯示，體溫低于36 ℃發(fā)生IPS可能性明顯要高于體溫介于36～37 ℃者。當(dāng)體溫過(guò)低時(shí)，末梢血液循環(huán)差，導(dǎo)致受壓部位血供減少，不利于組織供氧，容易發(fā)生IPS[6]；而體溫升高時(shí)，組織代謝耗氧量增加，體溫每升高1 ℃，組織代謝耗氧量增加10%，組織持續(xù)受壓合并體溫升高也會(huì)大大增加壓瘡的易感性[15]。

2.2.5皮膚濕度手術(shù)過(guò)程中消毒液、血液、體液及大量沖洗液致液體外溢，加之術(shù)中患者出汗，難免造成受壓部位的皮膚潮濕。過(guò)多的液體浸漬皮膚后，使皮膚的pH值改變，保護(hù)性油脂喪失，皮膚抵抗力下降，更易受到壓迫、摩擦和切應(yīng)力的影響，增加壓瘡的危險(xiǎn)性[16]。

2.2.6SaO2、血壓術(shù)中生命體征的變化可能對(duì)組織的灌注產(chǎn)生某些不利影響，其中低SaO2和低血壓皆可能導(dǎo)致組織器官的灌注不足，加劇受壓部位組織的缺血缺氧損害[2]。有研究顯示[17]，術(shù)中最低SaO2<95%的患者，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度高于術(shù)中最低SaO2≥95%的患者12.908倍；術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比>20%的患者，出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)度是術(shù)中未出現(xiàn)低血壓患者的5.524倍。提示：手術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)引起周?chē)M織灌注不足，致皮膚等組織對(duì)缺血、缺氧的耐受能力降低而引發(fā)壓瘡。

3干預(yù)措施

3.1做好手術(shù)前壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估手術(shù)前積極評(píng)估手術(shù)患者整體情況是預(yù)防IPS至關(guān)重要的第一步。國(guó)內(nèi)學(xué)者[4-5]針對(duì)易引起手術(shù)壓瘡的三種因素(包括內(nèi)源性、外源性和手術(shù)室特異性)，采用不同壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估法及觀察分析法對(duì)手術(shù)患者在術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)分，依據(jù)分值篩出高危人群，制定并實(shí)施有預(yù)警的護(hù)理干預(yù)措施，收到明顯降低IPS發(fā)生率的效果。

陳哲穎等[18]總結(jié)兩組手術(shù)患者，其中一組用傳統(tǒng)的護(hù)理方法，即：憑借護(hù)理人員的工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定患者是否處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中，以及發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性的大小。因不能做到量化，1264例手術(shù)患者，壓瘡發(fā)生率為4.59%。另一組用修訂版Braden′s評(píng)分方法，對(duì)1381例患者感覺(jué)、潮濕、行動(dòng)能力、身高/體型、摩擦力及剪切力、皮膚類型等7項(xiàng)因素評(píng)價(jià)，得出高風(fēng)險(xiǎn)組(122例，分值≤19分)和低風(fēng)險(xiǎn)組(1259例，分值>19分)，術(shù)中對(duì)不同組段施行不同預(yù)防護(hù)理措施，有效地預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，壓瘡發(fā)生率僅為1.15%。

王建[4]采用Walterlow′s壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估法對(duì)418例脊柱后路手術(shù)患者術(shù)前壓瘡評(píng)分，內(nèi)容包括性別及年齡、體型、身高和體重、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)、食欲、心血管和全身情況、營(yíng)養(yǎng)缺乏以及藥物治療等9項(xiàng)。為345例分值>20分的患者提供高危預(yù)警及告知，加強(qiáng)手術(shù)體位和局部受壓皮膚的管理，僅3例發(fā)生壓瘡(壓瘡發(fā)生率0.7%)。

3.2個(gè)性化心理疏導(dǎo)針對(duì)不同患者開(kāi)展個(gè)性化心理護(hù)理，用既和緩體貼又通俗易懂的語(yǔ)言和患者交流，盡可能地消除患者負(fù)性情緒體念，減小由于手術(shù)信息的刺激而引發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所導(dǎo)致的血壓、心率及內(nèi)分泌的變化，使其以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療，即以降低皮膚損傷的不利因素[18]。

3.3舒適體位擺放

3.3.1手術(shù)床的準(zhǔn)備術(shù)前備好俯臥體位配套的頭架及脊柱托架或硅膠墊，仔細(xì)檢查手術(shù)床及各配件的完整性。依據(jù)患者頭面部寬度、身高、體重及胸圍調(diào)整馬蹄形頭托、脊柱支架寬度、高度及水平角度，手術(shù)床調(diào)至最低位。備好利于分散身體各部位壓力的專用墊(圈)、枕等[4]。

3.3.2患者準(zhǔn)備擺放手術(shù)體位之前，應(yīng)先了解俯臥體位時(shí)身體受壓部位的解剖特點(diǎn)，在骨突處及受壓應(yīng)力比較集中部位預(yù)先外涂油脂藥膏(如賽膚潤(rùn)、凡士林霜 、濕潤(rùn)燒傷膏等)，輔以輕柔按摩。油膏可在局部形成封閉性油膜 ，增加皮膚柔韌性，減輕皮膚受壓，緩解血運(yùn)障礙，促進(jìn)上皮細(xì)胞角化松解；局部按摩可促進(jìn)皮膚組織血液循環(huán)，起到活血化淤之功效[4，11]。選擇大小合適或裁剪適當(dāng)?shù)臏p壓貼(泡沫敷料)貼在前額、顴弓、下頜、肋弓、髂前上棘及雙膝等骨突處。泡沫敷料具有較強(qiáng)的吸收能力及保濕性能，既能降低對(duì)皮膚組織的剪切力和摩擦力，又能阻擋細(xì)菌等外物的侵入[19]。

3.3.3體位擺放實(shí)施擺放體位時(shí)要明確分工，協(xié)調(diào)配合。由麻醉師保護(hù)氣管插管，巡回護(hù)士保護(hù)輸液通路，手術(shù)醫(yī)師分別托扶患者頭背部、腰骶部及下肢，保持脊柱水平位軸向翻身成俯臥位至支架上。頭頸部恰位于馬蹄形頭托并固定，仔細(xì)觀察患者眼部、前額和兩側(cè)顴骨受力點(diǎn)，使對(duì)稱受力均勻。雙上肢自然彎曲置體側(cè)的托臂板上，腋窩處用軟墊支撐。女性患者雙側(cè)乳房應(yīng)內(nèi)送至俯臥位墊的空洞處，男性患者外生殖

器不能與俯臥位墊接觸。大腿與背部呈20°角，小腿與大腿呈30°角，踝部墊高避免腳趾受壓。約束帶固定臀部及腿部，松緊適度，以能伸進(jìn)2～4指為宜[4]。

在保證手術(shù)需要的基礎(chǔ)上，盡可能讓患者舒適。規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔，不可暴力，避免拖拉、搓擦等動(dòng)作。確?；颊呱眢w與床面接觸部位平整、干燥。

3.4手術(shù)間溫濕度調(diào)控手術(shù)間溫濕度的變化會(huì)直接影響手術(shù)患者體溫的變化。有研究證實(shí)[16]，當(dāng)室溫高于28 ℃，濕度超過(guò)70%時(shí)，患者基礎(chǔ)代謝加快，感覺(jué)悶熱、出汗、煩躁、心率加速；當(dāng)室溫低于20 ℃時(shí)，患者熱量散失過(guò)多，容易受涼，使壓瘡發(fā)生的幾率增加。因此，手術(shù)室的溫度應(yīng)控制在22～25 ℃，相對(duì)濕度在45%～60%為宜。

3.5術(shù)中保溫保持患者正常體溫，可減少I(mǎi)PS的發(fā)生率。對(duì)手術(shù)部位以外的軀體使用保溫毯、棉被等遮蓋物妥善保暖；術(shù)中所輸液體及血液加溫至37～42 ℃后再輸入，避免由于輸入大量液體熱量丟失降低患者體溫；沖洗術(shù)野時(shí)應(yīng)使用溫?zé)釠_洗液，并采取措施不使洗液外溢[4，6]。

3.6術(shù)中動(dòng)態(tài)巡視管理巡回護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中定時(shí)觀察患者皮膚的顏色、溫度等，查看體位墊有無(wú)移動(dòng)，床單是否平整保持干燥，在不影響手術(shù)進(jìn)程情況下每2 h調(diào)整約束帶松緊度1次，改善受壓部位血液循環(huán)[16]。實(shí)時(shí)觀察生命體征變化，了解出血量，保證有效的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量，配合麻醉醫(yī)師糾治低血壓。確保皮膚組織的有效灌注，改善受壓局部組織的血氧供應(yīng)，切實(shí)做到預(yù)防在先[4]。

3.7做好術(shù)后交接手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)士要將手術(shù)過(guò)程中皮膚受壓情況、應(yīng)對(duì)措施與病房護(hù)士進(jìn)行說(shuō)明交接，避免繼續(xù)受壓，確保護(hù)理過(guò)程的延續(xù)性[17]。

4小結(jié)

由于手術(shù)過(guò)程中存在諸多非可控因素存在，譬如手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、麻醉方式、基礎(chǔ)疾病等，當(dāng)面對(duì)一些高危個(gè)體，怎樣才能有效預(yù)防IPS的發(fā)生，是手術(shù)護(hù)理人員所面對(duì)的棘手問(wèn)題。然而，IPS的發(fā)生率又是衡量手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一。隨著護(hù)理工作的不斷優(yōu)化，手術(shù)相關(guān)護(hù)理人員也要不斷強(qiáng)化IPS的預(yù)防理念，重視有關(guān)壓瘡防治知識(shí)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，做好手術(shù)患者的細(xì)節(jié)管理。針對(duì)發(fā)生壓瘡的各種危險(xiǎn)因素，積極采取有效預(yù)警措施，切實(shí)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，以期降低IPS的發(fā)生率，為患者提供一個(gè)安全的治療環(huán)境。

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(本文編輯馮曉倩)

作者單位：050000石家莊河北省中醫(yī)院(王彤，張會(huì)茹),河北中醫(yī)學(xué)院(傅天)

王彤:女，本科，副主任護(hù)師

·?？谱o(hù)理·※內(nèi)科護(hù)理

收稿日期：(2014-08-27)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.010