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老年性癡呆的社區(qū)護(hù)理干預(yù)研究

臧少敏

老年性癡呆又稱為阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)性病變，起病隱襲，病程呈慢性進(jìn)行性，是老年期癡呆最常見的一種類型[1]。隨著人口老齡化快速發(fā)展，AD的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害了老年人的身心健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，引起各國政府和醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。目前，我國AD人群已達(dá)600萬以上，患者數(shù)居世界各國之首，但是能夠到醫(yī)院就診和有效治療者卻較少，僅占兩成左右[2]，絕大多數(shù)AD患者在居家環(huán)境中由親屬照顧。因此，針對(duì)AD的社區(qū)護(hù)理干預(yù)就顯得尤為重要。社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施包括對(duì)AD患者進(jìn)行干預(yù)及對(duì)其照顧者進(jìn)行干預(yù)兩部分內(nèi)容?，F(xiàn)綜述如下。

1對(duì)老年性癡呆患者進(jìn)行干預(yù)

對(duì)AD患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)時(shí)，社區(qū)需為老人建立健康檔案，根據(jù)每位老人病情制定相應(yīng)的干預(yù)措施，并定期進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，觀察病情變化，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。有研究顯示，對(duì)AD患者進(jìn)行干預(yù)，可以改善其認(rèn)知功能及生活自理能力，提高生活質(zhì)量及治療依從性，降低誤吸(服)、跌倒、走失等家居安全意外的發(fā)生率，減少激越行為的發(fā)生；對(duì)晚期AD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)還可降低肺部感染、泌尿系感染、壓瘡的發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用[3-13]。

1.1健康教育雖然目前尚無治療AD的有效方法，但已發(fā)現(xiàn)多種危險(xiǎn)和保護(hù)因素。例如，娛樂和社會(huì)活動(dòng)、軀體鍛煉、持續(xù)思維刺激、較高教育經(jīng)歷、降膽固醇藥等是AD的保護(hù)因素，高齡、肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、吸煙、飲酒等是危險(xiǎn)因素[14]。慶幸的是，大多數(shù)危險(xiǎn)因素是可以改變和預(yù)防的。因此，應(yīng)對(duì)公眾、輕度認(rèn)知障礙(MCI)患者及早、中期AD患者開展多種形式的健康教育，普及預(yù)防知識(shí)，對(duì)可控性危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合控制，如戒煙、限酒、減輕體重、預(yù)防和治療高血壓及糖尿病等，提高預(yù)防癡呆的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。健康教育還應(yīng)包括遵醫(yī)行為指導(dǎo)，指導(dǎo)和督促患者及其照顧者遵醫(yī)囑定時(shí)服藥,并詳細(xì)講解用藥注意事項(xiàng)，確保用藥安全[3]。

1.2膳食指導(dǎo)有研究顯示，補(bǔ)充B族維生素、維生素C、維生素E、ω-3不飽和脂肪酸等對(duì)維持老年人的認(rèn)知功能有益[15]。各種膳食結(jié)構(gòu)中，地中海膳食不僅與AD的低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而且可降低MCI的發(fā)生及其向AD的轉(zhuǎn)化[16]?；诖耍瑧?yīng)指導(dǎo)老年人調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，減少肉類、黃油、高脂乳制品、飽和脂肪酸的攝入，增加蔬菜、水果、谷類、豆類、魚類、不飽和脂肪酸的攝入量。

1.3休閑療法休閑療法以其生動(dòng)活潑、易于患者接受、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡便易行引起眾多學(xué)者的關(guān)注。根據(jù)活動(dòng)類型，休閑療法大致分為藝術(shù)療法、游戲療法、園藝療法、運(yùn)動(dòng)療法等[4]。通過肢體肌肉活動(dòng)，可促進(jìn)全身血液循環(huán)，增加大腦血流量，提高腦供氧，改善腦組織營養(yǎng)與代謝。運(yùn)動(dòng)刺激可維持大腦的興奮狀態(tài)，防止精神衰退。經(jīng)常規(guī)律的活動(dòng)鍛煉可以降低AD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)AD患者及認(rèn)知功能損害者的身體功能、認(rèn)知功能、正性行為和總體健康[17]。對(duì)于MCI及早期AD患者，鼓勵(lì)其根據(jù)身體狀況選擇合適的休閑活動(dòng)，如種花、種菜、手指操、太極拳、慢走、體操、跳舞、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)，以無不適為度[3，5]；或參加有利于預(yù)防癡呆的集體活動(dòng)項(xiàng)目，如琴棋書畫比賽等[6]。還可通過社區(qū)老年服務(wù)中心組織患者參加各種手工勞動(dòng)、文娛活動(dòng)，增強(qiáng)患者的社會(huì)適應(yīng)能力和人際交往能力，延緩疾病進(jìn)程[7]。研究表明，休閑療法可以改善患者心境，引發(fā)患者正面情感，減少患者的激越行為和攻擊行為，提高患者的生活能力[4，8]。休閑療法在國外已形成多種理論派別，而國內(nèi)對(duì)于休閑療法的研究較少，尤其缺乏各種休閑療法對(duì)于國內(nèi)AD患者有效性的實(shí)證研究。鑒于休閑療法的經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡便易行，可考慮將其用于國內(nèi)居家AD老人的護(hù)理干預(yù)。

1.4認(rèn)知功能訓(xùn)練認(rèn)知功能訓(xùn)練方法包括定向力訓(xùn)練、緬懷訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、分析、判斷、推理等能力訓(xùn)練[3，5，9]。訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)老人的認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的訓(xùn)練方法；訓(xùn)練時(shí)要遵循循序漸進(jìn)、由簡單到復(fù)雜的原則；首先訓(xùn)練最簡單的動(dòng)作，訓(xùn)練時(shí)先示范，再讓患者模仿，再給口頭提示，最后讓其單獨(dú)完成[9]。定向力訓(xùn)練，包括對(duì)定向力障礙的患者進(jìn)行時(shí)間認(rèn)知、地點(diǎn)識(shí)別、人物識(shí)別等3個(gè)方面的訓(xùn)練，如讓老人識(shí)別病房或臥室的位置等[3，5，9]。緬懷訓(xùn)練，可以通過小組活動(dòng)，借助于老照片、音樂及錄影帶、物品等幫助患者回憶一生的往事，并訓(xùn)練讓其敘述自己親身經(jīng)歷的幾件大事，其中要說出近三年來最高興和最重要的兩件事，以激發(fā)患者的遠(yuǎn)期記憶，增強(qiáng)其正性生活體驗(yàn)[3，5]。通過對(duì)老人的視覺、聽覺、觸覺的感官刺激進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，如反復(fù)給老人講解數(shù)字、文字、圖片、實(shí)物等，讓患者反復(fù)記憶。

1.5生活自理能力訓(xùn)練及生活照護(hù)對(duì)于早期AD患者，要督促其生活自理，如刷牙、洗臉、整理儀容、入廁、收拾衣物等，這些活動(dòng)能給大腦以有益的刺激，不僅使他們保持良好的生活習(xí)慣，而且有利于改善其自理能力[10]。應(yīng)根據(jù)患者自身情況，選擇與日常生活密切聯(lián)系的內(nèi)容，包括個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、更衣、入廁、洗漱、沐浴、生活工具的使用等進(jìn)行訓(xùn)練，如訓(xùn)練患者用勺進(jìn)餐，自行穿脫衣褲和使用指甲剪、電話等[3，5，7]。先敘述并示范，然后讓患者模擬，每日活動(dòng)安排從簡單到復(fù)雜。對(duì)于自理能力較差的患者，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)與照顧者共同確定患者的居家照料方式，給予患者生活照護(hù)，滿足其生理需要[11]。值得注意的是，照料癡呆老人，并不等于替他們做一切事，那將使其生活能力迅速下降，應(yīng)鼓勵(lì)他們自己做力所能及的所有事情，同時(shí)給予必要的幫助。

1.6情感支持照護(hù)人員應(yīng)與癡呆老人及其家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者的心理特征，采用安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法予以開導(dǎo)，調(diào)動(dòng)家庭成員的積極性，鼓勵(lì)家庭成員給予患者充分的關(guān)注與理解，多與患者交流、談心，增加對(duì)其情感支持，使老人感受到家庭的溫暖，減輕其心理壓力[3，7]。對(duì)于照顧者不是家庭成員的癡呆老人，還可以采用模擬在場(chǎng)療法，即把家屬對(duì)癡呆患者說的話錄音或錄像，放給患者聽，用這種方法降低癡呆患者激越行為的效果已得到實(shí)驗(yàn)證明[8]。此外，寵物療法，即讓AD患者與狗、貓、魚甚至絨毛玩具、電子寵物進(jìn)行接觸，也是滿足患者情感需求的一種方式。國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于模擬在場(chǎng)療法、寵物療法的相關(guān)研究。

2對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù)

AD患者的照顧者除要承擔(dān)大量的體力勞動(dòng)，如協(xié)助患者洗浴、更衣、如廁等，還要隨時(shí)面對(duì)和處理患者的行為和精神癥狀，如，激越和徘徊行為等，這給AD照顧者帶來沉重的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)對(duì)AD患者照顧者進(jìn)行的社區(qū)干預(yù)，包括健康教育、技能訓(xùn)練、安全指導(dǎo)及情感支持等措施。對(duì)照顧者進(jìn)行上述干預(yù)，有助于減少照顧者心理問題的發(fā)生，降低其困擾度，減輕照顧者負(fù)擔(dān)[18-20]。

2.1健康教育健康教育通常是針對(duì)患者和照顧者同時(shí)開展的。根據(jù)AD患者及照顧者健康知識(shí)需求，定期開展講座，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行AD疾病知識(shí)及護(hù)理知識(shí)的宣教，發(fā)放AD患者及照顧者健康教育和康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，并詳細(xì)講解，使照顧者理解掌握。社區(qū)服務(wù)中心還可以通過每周1次的電話訪問和家訪，傾聽患者及照顧者的問題，進(jìn)行針對(duì)性的解答[11，13]。

2.2技能訓(xùn)練對(duì)照顧者進(jìn)行健康教育時(shí)可同時(shí)進(jìn)行技能訓(xùn)練，包括訓(xùn)練溝通技巧、居家環(huán)境安排、日常生活照顧技能訓(xùn)練活動(dòng)安排、行為問題指導(dǎo)等。溝通技巧，即指導(dǎo)照顧者如何與患者進(jìn)行有效交流；居家環(huán)境安排，包括指導(dǎo)照顧者調(diào)整環(huán)境，保持環(huán)境的安全、穩(wěn)定等；日常生活照顧技能訓(xùn)練，即指導(dǎo)照顧者如何補(bǔ)償患者能力的不足，如何保持患者現(xiàn)存的自理能力，并指導(dǎo)照顧者進(jìn)行預(yù)防壓瘡、肢體功能鍛煉、預(yù)防泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生的技能訓(xùn)練；活動(dòng)安排，包括提供文娛活動(dòng)及認(rèn)知鍛煉方面的建議，對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練的技能等；行為問題指導(dǎo)，即向照顧者介紹如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的行為問題等。

2.3安全指導(dǎo)AD患者出現(xiàn)的家居安全問題，以誤吸、誤服、跌倒、走失、熱傷、自傷或傷人等問題最為嚴(yán)重[21]。針對(duì)上述安全問題，對(duì)照顧者進(jìn)行安全護(hù)理指導(dǎo)，采取針對(duì)性預(yù)防措施，減少家居安全意外的發(fā)生。如預(yù)防走失的措施包括：加強(qiáng)對(duì)患者的看管，外出時(shí)有專人陪伴，在患者口袋內(nèi)放入寫有姓名、地址、聯(lián)系電話的安全卡片，妥善保管家門鑰匙等；通過進(jìn)行居家無障礙環(huán)境設(shè)計(jì)，預(yù)防老人發(fā)生跌倒；預(yù)防自傷或傷人的措施包括：對(duì)于銳器、火柴、玻璃、繩子等危險(xiǎn)物品及藥物妥善保管，老人服藥時(shí)幫助其將藥全部服下避免錯(cuò)服或過量，將興奮、躁動(dòng)的患者安置于安靜的環(huán)境中等。

2.4情感支持AD患者照顧者承受生理和心理雙重壓力，心理健康狀況較差。因此，應(yīng)給予照顧者情感支持，鼓勵(lì)照顧者尋求可獲得的家庭或社會(huì)支持，積極參加體育鍛煉或娛樂活動(dòng)等緩解壓力[19]。定期召開社區(qū)的AD患者照顧者聯(lián)誼會(huì)，為照顧者提供了交流和調(diào)整的平臺(tái)。照顧者在聯(lián)誼會(huì)上可以互相傳授照顧經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短；還可以傾吐自己的感受或發(fā)泄內(nèi)心的痛苦，并獲取同伴的支持和鼓勵(lì)，建立信心。照顧者之間相互聯(lián)系和支持，對(duì)于緩解壓力，減輕照顧者焦慮是有效的。

3小結(jié)

對(duì)AD的社區(qū)護(hù)理干預(yù)性應(yīng)同時(shí)對(duì)患者本人及其照顧者雙方進(jìn)行干預(yù)。對(duì)AD老人進(jìn)行干預(yù)時(shí)，要注意干預(yù)對(duì)象的癡呆嚴(yán)重程度，如輕度認(rèn)知功能障礙、早中期或重度AD患者應(yīng)采取不同的干預(yù)措施。干預(yù)方式應(yīng)為綜合性護(hù)理干預(yù)，如采用家訪、電話隨訪、定期服務(wù)咨詢、聯(lián)誼會(huì)等形式對(duì)AD老年人及其照顧者同時(shí)進(jìn)行健康教育、膳食指導(dǎo)、休閑療法、認(rèn)知功能訓(xùn)練、技能訓(xùn)練、安全指導(dǎo)、情感支持等多種綜合性干預(yù)措施。干預(yù)后要使用簡明精神狀態(tài)量表和日常生活能力量表等工具對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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(本文編輯馮曉倩)

收稿日期：(2014-09-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.009