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護(hù)士長(zhǎng)在病人安全缺欠改進(jìn)中發(fā)散型思維培養(yǎng)

李冰

由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和病人自主意識(shí)的增強(qiáng)，患者安全問(wèn)題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注。世界衛(wèi)生組織(WHO)多次呼吁各成員國(guó)密切關(guān)注患者安全，提出全球共同努力，開(kāi)展保證患者安全的行動(dòng)。任何臨床活動(dòng)，甚至極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)都存在著醫(yī)療安全問(wèn)題。 醫(yī)療活動(dòng)不但對(duì)于病人獲得安全有效的治療至關(guān)重要，對(duì)于每位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全同樣至關(guān)重要，因此在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，保證病人生命安全，使病人不因醫(yī)療失誤或過(guò)失而受到危害的防范工作是開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的基本條件。對(duì)發(fā)生的醫(yī)療失誤或缺欠的分析改進(jìn)，又是臨床醫(yī)療管理的重要責(zé)任，目的在于找出發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，防止重復(fù)出現(xiàn)同類缺欠。而在臨床病人安全管理中，因護(hù)理管理者的各種因素，往往存在對(duì)發(fā)生原因分析不足，或限于表象分析，側(cè)重個(gè)人原因等單項(xiàng)思維，缺乏從系統(tǒng)中查找根本原因，也是導(dǎo)致很多護(hù)理缺欠會(huì)重復(fù)出現(xiàn)的原因。本文主要針對(duì)病人安全管理的發(fā)散型思維的建立，對(duì)護(hù)理缺欠及隱患多維度分析，注重從系統(tǒng)及根本原因分析改進(jìn)，以提升各級(jí)護(hù)理管理者的病人安全管理效能。

1發(fā)散型思維對(duì)于護(hù)理管理者的價(jià)值

護(hù)理安全管理涵蓋對(duì)護(hù)士團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用技術(shù)、教育、管理，將病人安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，防范意外、創(chuàng)造一個(gè)安全高效的護(hù)理環(huán)境，確保病人生命安全。病人安全管理包括不良事件及護(hù)理缺欠的預(yù)防、預(yù)判以及不良事件及護(hù)理缺欠出現(xiàn)后的管理與改進(jìn)[1]。在以上兩類病人安全管理中，護(hù)士長(zhǎng)需要從線型思維轉(zhuǎn)向多項(xiàng)思維、發(fā)散型思維，方能從根源上發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)缺欠、修正預(yù)防的缺欠。我們不得不承認(rèn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展與創(chuàng)新受限，與各級(jí)護(hù)理管理者缺乏發(fā)散型思維，缺少創(chuàng)新能力有直接關(guān)系，構(gòu)建病人安全管理的發(fā)散型思維對(duì)病人安全防范具有重要價(jià)值。

德國(guó)著名的哲學(xué)家黑格爾說(shuō)過(guò)：“創(chuàng)造性思維需要有豐富的想象”，因?yàn)槠嫠济钕胧钱a(chǎn)生創(chuàng)造力的不竭源泉。發(fā)散型思維又稱輻射思維、放射思維、擴(kuò)散思維或求異思維，是指大腦在思維時(shí)呈現(xiàn)的一種擴(kuò)散狀態(tài)的思維模式，它表現(xiàn)為思維視野廣闊，思維呈現(xiàn)出多維發(fā)散狀[2]。如對(duì)某位護(hù)士發(fā)生的某項(xiàng)護(hù)理缺欠，只是分析為不認(rèn)真、沒(méi)有重視查對(duì)制度等，就會(huì)忽視背后的個(gè)人原因及系統(tǒng)原因，過(guò)多的指責(zé)個(gè)人，差錯(cuò)之后一定更有系統(tǒng)的原因。 有專家認(rèn)為[3]，發(fā)散性思維是創(chuàng)造性思維的最主要的特點(diǎn)，是測(cè)定創(chuàng)造力的主要標(biāo)志之一。單向思維大多是低水平的發(fā)散，多向思維才是高質(zhì)量的思維?！皩W(xué)貴有疑，小疑則小進(jìn)，大疑則大進(jìn)”，質(zhì)疑能力的培養(yǎng)對(duì)啟發(fā)護(hù)士的思維發(fā)展和創(chuàng)新意識(shí)具有重要作用。質(zhì)疑常常是培養(yǎng)創(chuàng)新思維的突破口，改進(jìn)措施的根源[4]。如果想當(dāng)然的認(rèn)為是護(hù)士就該懂得查對(duì)，是護(hù)士就要自覺(jué)執(zhí)行核心制度，不將執(zhí)行中人的差異、系統(tǒng)管理的差異、管理人員的差異、病人的差異、下醫(yī)囑人的差異等都考慮進(jìn)來(lái)，就會(huì)對(duì)對(duì)于出現(xiàn)的缺欠的人、原因呈現(xiàn)線性思維，忽略系統(tǒng)及其他因素，而過(guò)多的責(zé)備個(gè)人。護(hù)理缺欠分析就是需要發(fā)散型認(rèn)知，使團(tuán)隊(duì)成員沿著不同的角度思考，使思維發(fā)散到各有關(guān)角度，最終產(chǎn)生多種原因及答案，而不是唯一正確答案，而找到問(wèn)題的修正措施，有利于病人安全風(fēng)險(xiǎn)的防范[3]。

2建立臨床科室病人安全管理文化

臨床科室是一個(gè)醫(yī)護(hù)合作的團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員之間的安全合作意識(shí)是保證病人安全的基礎(chǔ)?？剖野踩芾砦幕瘧?yīng)從以下三個(gè)方面開(kāi)展。(1)建立病人安全知情文化。各年資護(hù)士在為自己所負(fù)責(zé)的患者診療過(guò)程中，能夠及時(shí)告知將要進(jìn)行的操作以及操作的原因，重視患者及家屬的提問(wèn)，對(duì)于患者的任何疑問(wèn)都要清晰專業(yè)的給予釋疑，使其清楚所做的操作項(xiàng)目、方法、原因、需要配合的地方。要及時(shí)溫和的安撫患者及家屬，保證對(duì)所做的操作及解釋得到病人及家屬的理解并滿意。(2)倡導(dǎo)病人安全管理“參與文化”。管理人員要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告他們所關(guān)切的患者安全問(wèn)題，主動(dòng)觀察病人、及時(shí)報(bào)告提示提供必要的病人安全相關(guān)信息，使護(hù)士以主人角色管理病人安全，在一種相互信任的氛圍中醫(yī)護(hù)合作，相互協(xié)同促進(jìn)，互相補(bǔ)臺(tái)。醫(yī)療失誤極少是醫(yī)務(wù)人員故意行為，而且醫(yī)院的系統(tǒng)錯(cuò)誤常常構(gòu)成是患者安全事故的誘發(fā)因素或根本原因。系統(tǒng)錯(cuò)誤發(fā)生的原因包括很多因素，如醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、人員配置不足、病人病情危重、工作壓力過(guò)大、環(huán)境設(shè)施缺欠、噪聲和燈光的干擾、家屬多、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的缺乏等。因此，那種一味譴責(zé)和懲罰醫(yī)務(wù)人員的做法應(yīng)當(dāng)予以改進(jìn)。(3)開(kāi)展“學(xué)習(xí)文化”。對(duì)各級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，即包括基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)，也要包括服務(wù)經(jīng)濟(jì)、服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、安全防范與現(xiàn)代管理的相關(guān)知識(shí)，形成一種病人安全文化的組織氛圍，提高護(hù)士綜合能力。在知識(shí)及能力豐富的基礎(chǔ)上建立發(fā)散型思維能力，懂得對(duì)待事物的多角度思考，掌握各類病人護(hù)理的整體設(shè)計(jì)，有能力自我控制防范病人安全風(fēng)險(xiǎn)，自覺(jué)從各類安全事故及醫(yī)療失誤中的汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立持續(xù)改進(jìn)病人護(hù)理質(zhì)量，以及參與病人診療全過(guò)程的系統(tǒng)思維能力[4]。

3臨床護(hù)理單元病人安全管理常見(jiàn)問(wèn)題

筆者查閱的百余項(xiàng)護(hù)理案例分析記錄中，只有10%能從系統(tǒng)中找原因，90%局限于從出錯(cuò)個(gè)人角度找原因，局限于個(gè)人檢討，護(hù)士長(zhǎng)要求的表象管理。如一篇百度文檔發(fā)表的護(hù)理安全防范課件，對(duì)10個(gè)案例分析后總結(jié)護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：(1)責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛(ài)不夠。(2)護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。(3)違反護(hù)理制度(查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、操作規(guī)程(輸液流程、吸氧、手衛(wèi)生等)。(4)醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。(5)其他因素。如此分析的過(guò)錯(cuò)都在個(gè)人角度，無(wú)論責(zé)任還是改進(jìn)措施都會(huì)聚焦在護(hù)士個(gè)人角度，完全忽視了系統(tǒng)原因。根據(jù)1998年瑞典伯根大學(xué)的J. Ovretveit教授的一項(xiàng)經(jīng)典研究報(bào)告顯示，在所有的醫(yī)療事故中，由于個(gè)人失誤導(dǎo)致的僅占15%，由于制度或工作流程等的不合理(即系統(tǒng)失誤)導(dǎo)致的占85%[5]。在臨床護(hù)理管理缺乏系統(tǒng)思維表現(xiàn)在：(1)護(hù)理管理者不清楚不良事件與護(hù)理缺欠區(qū)別，將所有不良問(wèn)題及缺欠都定義為不良事件。不良事件是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員不規(guī)范行為及意外造成患者產(chǎn)生了不良后果，其中也包括錯(cuò)誤用藥及操作無(wú)不良后果，具體級(jí)別按照專家評(píng)定。而護(hù)理差錯(cuò)是護(hù)理不規(guī)范行為沒(méi)有用到病人身體，及時(shí)被發(fā)現(xiàn)制止的錯(cuò)誤，如掛錯(cuò)了輸液卡，發(fā)錯(cuò)了藥，病人沒(méi)服下等不應(yīng)成為不良事件。(2)沒(méi)有結(jié)合本科室具體情況細(xì)化查對(duì)制度，如為了保證輸液安全制定了二次核對(duì)制度，而對(duì)于青年護(hù)士多，有掛錯(cuò)液體或輸液卡的問(wèn)題，為了防范制定了二次核對(duì)制度，即輸液過(guò)程的核對(duì)以及輸液后離開(kāi)病室前核對(duì)，這樣如果掛錯(cuò)了液體就會(huì)由護(hù)士自己發(fā)現(xiàn)，及時(shí)改正，避免了因患者發(fā)現(xiàn)造成的不良后果。再有醫(yī)囑查對(duì)制度，每日查對(duì)及周查對(duì)，記錄表格設(shè)計(jì)很重要，應(yīng)建立問(wèn)題欄，因?yàn)樽o(hù)士只限于你要求那部分，否則就會(huì)成為一種形式。(3)對(duì)新上崗及轉(zhuǎn)科護(hù)士缺乏安全管理的系統(tǒng)培訓(xùn)；如對(duì)轉(zhuǎn)科工作的護(hù)士想當(dāng)然認(rèn)為是有經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士，而忽視了崗位工作性質(zhì)的差異性，忽視了轉(zhuǎn)科護(hù)士對(duì)新環(huán)境不熟悉，對(duì)患者不適應(yīng)等原因，沒(méi)有給一個(gè)適應(yīng)期，沒(méi)有進(jìn)行本科室崗前培訓(xùn)，未進(jìn)行本科室操作項(xiàng)目考核，即獨(dú)立完成緊張的責(zé)任護(hù)士工作，造成忙亂中發(fā)生差錯(cuò)。(4)缺乏預(yù)見(jiàn)性病人安全管理；如多數(shù)科室沒(méi)有開(kāi)展每月一次的“護(hù)理安全討論分析會(huì)議制度”，安全討論記錄簡(jiǎn)單不真實(shí)，沒(méi)有主持人發(fā)言及大家討論發(fā)言記錄，處于發(fā)生了缺欠及不良事件再討論分析，不利于科室病人安全文化氛圍，也不能經(jīng)常吸取他人安全教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，難以提高護(hù)士安全防范能力。(5)對(duì)出現(xiàn)不良事件或護(hù)理缺欠定性不準(zhǔn)確，由于沒(méi)有搞清楚不良事件與護(hù)理差錯(cuò)的區(qū)別，將一些缺欠與不良事件同等對(duì)待護(hù)士有心理壓力，患者有恐慌。(6)缺乏對(duì)不良事件及護(hù)理缺欠系統(tǒng)分析，過(guò)多責(zé)怪當(dāng)事護(hù)士“不認(rèn)真查對(duì)、認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)差等”，不能從系統(tǒng)及管理中找原因，分析不認(rèn)真，在改進(jìn)措施中也只記錄“加強(qiáng)查對(duì)制度落實(shí)，認(rèn)真三查七對(duì)”，就事論事，沒(méi)有找出根本原因及系統(tǒng)原因[6]。

4以發(fā)散型思維管理構(gòu)建科室病人安全系統(tǒng)

在所有的醫(yī)療事故中，由于個(gè)人失誤導(dǎo)致的僅占15%，由于制度或工作流程等的不合理(即系統(tǒng)失誤)導(dǎo)致的占85%[7]。自此，患者安全問(wèn)題在世界各國(guó)引發(fā)了廣泛的關(guān)注和研究。發(fā)生病人安全的不良事件首先從系統(tǒng)找原因從此開(kāi)始。臨床科室病人安全管理是一個(gè)系統(tǒng)工作，應(yīng)包括：(1)建立以病人安全為中心的服務(wù)理念，在每次操作給藥中善于傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，在患者的疑問(wèn)中發(fā)現(xiàn)潛在安全問(wèn)題，及時(shí)修正系統(tǒng)措施。(2)合理充足的人力配置是患者安全的基本保障，當(dāng)患者增加時(shí)，及時(shí)調(diào)整人力資源，合理安排年資搭配，避免因忙亂及經(jīng)驗(yàn)不足造成的不良事件。(3)及時(shí)開(kāi)展病人安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(評(píng)估范圍、評(píng)估模式、評(píng)估工具)，雖然有衛(wèi)計(jì)委發(fā)的ADL工具表，但有的醫(yī)院仍然沒(méi)有應(yīng)用，或沒(méi)有掌握應(yīng)用方法及范圍，存在很大風(fēng)險(xiǎn)。(4)建立個(gè)性化、精細(xì)化查對(duì)制度、病人交接制度、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度，避免只應(yīng)用核心制度原文的粗框管理，應(yīng)結(jié)合本科室護(hù)士、醫(yī)生、病人具體情況制定細(xì)化個(gè)性化的核心制度。(5)加強(qiáng)對(duì)新上崗護(hù)士及轉(zhuǎn)科護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)，使之在適應(yīng)了解新環(huán)境基礎(chǔ)上安全操作。(6)開(kāi)展主管護(hù)師或責(zé)任組長(zhǎng)每日質(zhì)量報(bào)告制度，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)每日工作記錄側(cè)重在病人安全與質(zhì)量分析內(nèi)容。(7)建立月安全討論制度，即使本科室未出現(xiàn)不良事件，對(duì)潛在的問(wèn)題，以及外單位出現(xiàn)的不良事件做討論學(xué)習(xí)，也是提高護(hù)士發(fā)散型思維的極好方式。(8)對(duì)不良事件分析以發(fā)散型思維從系統(tǒng)找原因，立足從根本原因修正措施，減少重復(fù)出現(xiàn)同類問(wèn)題的機(jī)會(huì)。(9)護(hù)理缺欠與不良事件分類管理，降低護(hù)士職業(yè)壓力，減少病人對(duì)護(hù)理缺欠夸大其詞機(jī)會(huì)。(10)倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)安全文化，對(duì)重復(fù)出現(xiàn)缺欠全員參與，以根本原因分析及頭腦風(fēng)暴方法，找出原因提出改進(jìn)措施，提高護(hù)士?jī)?yōu)質(zhì)服務(wù)安全管理能力。

總之，在臨床科室的病人安全管理中，包括對(duì)不良事件的預(yù)防，以及多發(fā)生的缺欠的分析改進(jìn)。世界衛(wèi)生組織建議，在開(kāi)展患者安全干預(yù)研究時(shí)必須遵循的關(guān)鍵原則之一就是：承認(rèn)“人都會(huì)犯錯(cuò)”，應(yīng)將重點(diǎn)放在系統(tǒng)和程序的改進(jìn)，而非針對(duì)個(gè)人的責(zé)備或懲罰-即“非懲罰性”原則，鼓勵(lì)一線醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件，從系統(tǒng)和程序的根源上找出問(wèn)題所在并進(jìn)行根本性的改進(jìn)，注重對(duì)已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)中存在問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以預(yù)防類似事件的再發(fā)生[8]。我們無(wú)法避免不發(fā)生不良事件及護(hù)理缺欠，但我們可以從本科室以及他人的缺欠中找到問(wèn)題的原因及系統(tǒng)改進(jìn)的原因，這一切與護(hù)理管理者的發(fā)散型思維有直接關(guān)系，只有從多角度思考、分析、總結(jié)、建立病人安全體系，

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(本文編輯肖向莉)

作者單位：210001南京市江蘇省南京市中醫(yī)院心血管科

王麗:女，本科，護(hù)師

基金項(xiàng)目：2013~2014年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(LZ13107)

通信作者：張雪芳

收稿日期：(2015-11-05)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.006