李 冰
·綜述與講座·
臨床護(hù)士掌握專科疾病知識(shí)能力的培訓(xùn)設(shè)計(jì)
李 冰
隨著分級(jí)醫(yī)療將90%病人留在基層醫(yī)院、提升病人就醫(yī)感受的醫(yī)改新政逐步實(shí)施,如何提升臨床護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵,使護(hù)士協(xié)同醫(yī)師參與病人診療全過程,醫(yī)護(hù)之間專業(yè)和諧合作,提高病人療效;如何深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理,為病人提供同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),筆者認(rèn)為提高護(hù)士的核心執(zhí)業(yè)能力,提高臨床護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵是其關(guān)鍵。而如何以最科學(xué)有效的方式提高臨床護(hù)士掌握疾病相關(guān)知識(shí),是成就臨床護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵的基礎(chǔ)。面對(duì)這一管理難題,筆者通過在多家醫(yī)院的臨床調(diào)研分析,將需要護(hù)士掌握的專科疾病相關(guān)知識(shí),分析整理成12個(gè)維度,并以圖解形式制作書寫,以其全面、簡(jiǎn)潔、方便、易于掌握的特點(diǎn),作為培訓(xùn)學(xué)習(xí)文本的工具,在多家醫(yī)院推廣實(shí)施效果顯著,現(xiàn)介紹如下。
做好診療病人全過程的第一道防線,為醫(yī)師提供最及時(shí)可靠的病人信息,為醫(yī)師醫(yī)囑安全把關(guān),與醫(yī)師協(xié)同提高病人診療效果,真正解放醫(yī)師,做醫(yī)院主人,讓醫(yī)師放心發(fā)揮醫(yī)療資源作用,這是中國護(hù)士必須走的一條國際化專業(yè)護(hù)士之路。面對(duì)快速增加的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍,低年資護(hù)士逐漸增加,對(duì)不同年資護(hù)士的分層級(jí)專業(yè)培訓(xùn)與管理,是當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵[1]。
但在臨床護(hù)理管理實(shí)踐中,仍存在著嚴(yán)重的誤區(qū),即對(duì)各年資、各層級(jí)的護(hù)士均常年、反復(fù)進(jìn)行基本知識(shí)與基本技能的培訓(xùn)考試,并且培訓(xùn)內(nèi)容簡(jiǎn)單,培訓(xùn)方式僵化,考核頻率過高,導(dǎo)致各層級(jí)臨床護(hù)士將過多精力放在最基本、最常識(shí)的知識(shí)技能考試考核中,不但浪費(fèi)了高年資護(hù)士的寶貴時(shí)間,也導(dǎo)致各層級(jí)臨床護(hù)士產(chǎn)生嚴(yán)重的職業(yè)倦怠情緒,影響護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定性,影響醫(yī)護(hù)協(xié)同提高病人療效的專業(yè)宗旨。
如何系統(tǒng)、科學(xué)、有效地提升護(hù)士的專業(yè)知識(shí)內(nèi)涵,提高各專業(yè)護(hù)士??萍膊∮^察判讀能力,筆者建議:第一,護(hù)士學(xué)校要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能教學(xué)質(zhì)量,提高護(hù)生的整體水平。第二,護(hù)士注冊(cè)應(yīng)像醫(yī)師一樣加試基本技能操作部分,從根源上杜絕基本技能不掌握的護(hù)士流向醫(yī)院。第三,醫(yī)院開展分層級(jí)培訓(xùn)管理,對(duì)工作3年以上專業(yè)護(hù)士,只檢查抽考其基本操作技能有缺欠的部分,而不是反復(fù)全面培訓(xùn)考試,將技能培訓(xùn)重點(diǎn)放在新業(yè)務(wù)、新技術(shù)中,避免護(hù)士培訓(xùn)的無效、重復(fù)勞動(dòng),讓廣大臨床護(hù)士將更多精力用于研究疾病、護(hù)理病人,這既是臨床護(hù)士專業(yè)性質(zhì)的回歸,又可促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作,提升臨床專業(yè)護(hù)士疾病護(hù)理能力。
疾病相關(guān)知識(shí)的掌握既是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是臨床專業(yè)護(hù)士提高專業(yè)能力的難點(diǎn)。當(dāng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中管理規(guī)范及工作模式基本解決之后,提升臨床護(hù)士專業(yè)知識(shí)內(nèi)涵就成為最重要的管理責(zé)任,也是提升臨床專業(yè)護(hù)士提升疾病護(hù)理能力最需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)。
對(duì)于臨床護(hù)士??萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)路徑,筆者2013年出版的《內(nèi)科疾病動(dòng)態(tài)護(hù)理圖解》一書中[2],采用了將每種疾病按照跨專業(yè)合作的思路分解為12個(gè)維度,并制定出簡(jiǎn)潔清晰的文字指引資料,方便閱讀、檢索及掌握。具體如下:
2.1 掌握??萍膊∠嚓P(guān)知識(shí) 本專科護(hù)士應(yīng)熟悉每種疾病概念、發(fā)病機(jī)制、疾病癥狀體征與病理變化關(guān)系,有助于專業(yè)護(hù)士深入思考病人患的是什么病,促使護(hù)士了解病人的職業(yè)、文化、社會(huì)環(huán)境與發(fā)病的關(guān)系,病人出現(xiàn)的癥狀體征與發(fā)病機(jī)制之間關(guān)系,哪種癥狀是嚴(yán)重的病理變化產(chǎn)生的,可能會(huì)出現(xiàn)什么樣的后果。一名了解疾病相關(guān)知識(shí)的護(hù)士,會(huì)更主動(dòng)地觀察護(hù)理病人,正確的判斷疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)。
2.2 疾病檢查化驗(yàn)判讀能力 隨著科技信息化的發(fā)展,疾病診斷的準(zhǔn)確性更多來自于檢查、化驗(yàn)的信息數(shù)據(jù)。作為專業(yè)護(hù)士應(yīng)掌握本專科疾病一些特殊檢查化驗(yàn)正常及異常值,掌握標(biāo)本準(zhǔn)確的采集時(shí)間及要求,作為診斷依據(jù)各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)的變化、影像改變與癥狀體征及病情的關(guān)系。當(dāng)危急值出現(xiàn)時(shí)可能發(fā)生什么樣的嚴(yán)重后果;如何在第一時(shí)間向醫(yī)師報(bào)告或提示處理等。如急性胰腺炎檢查化驗(yàn)判讀能力包括血、尿淀粉酶與發(fā)病時(shí)間情況;低血鈣、高血糖、白細(xì)胞升高情況;輔助檢查B超、X線、CT、MRI檢查情況等。
2.3 疾病急性期護(hù)理路徑 各種疾病的發(fā)生發(fā)展都是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程。疾病急性期的病人,病情危重、變化快,治療、護(hù)理問題多,特別是一些病情兇險(xiǎn)病人,護(hù)理要求及難度高,需要依據(jù)循證醫(yī)療護(hù)理路徑,高效、及時(shí)護(hù)理。急性期病人需要及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、密切觀察病情。如急性胰腺炎,需要對(duì)消化系統(tǒng)、生命體征、有無黃疸、有無出血癥、意識(shí)狀態(tài)及尿量、病人睡眠、飲食等進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理與系統(tǒng)觀察。
2.4 疾病穩(wěn)定期護(hù)理路徑 經(jīng)過急性期治療護(hù)理后,多數(shù)病人病情會(huì)趨于平穩(wěn),但穩(wěn)定期病人仍需要密切觀察,精心護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)及變化。在臨床護(hù)理??浦?,度過急性期及趨于穩(wěn)定期的病人護(hù)理,對(duì)專業(yè)護(hù)士提出了更全面的護(hù)理要求。制定不同病種的個(gè)性化護(hù)理路徑,各級(jí)專業(yè)護(hù)士做好穩(wěn)定期病人護(hù)理,是鞏固療效,促進(jìn)治愈,做好病情觀察及康復(fù)指導(dǎo)的前沿哨兵。
2.5 疾病恢復(fù)期護(hù)理路徑 ??撇∪瞬∏榉€(wěn)定后,護(hù)士的護(hù)理路徑需要及時(shí)調(diào)整,飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等工作要及時(shí)開展,讓病人保持恢復(fù)的效果,并做好出院后健康指導(dǎo)。不同疾病有不同的指導(dǎo)內(nèi)容,這個(gè)階段病人要注意個(gè)性化指導(dǎo),有的放矢的交流,特別是慢性病管理的指導(dǎo),延續(xù)護(hù)理指導(dǎo),避免對(duì)恢復(fù)期病人的護(hù)理缺失,導(dǎo)致恢復(fù)期病人消極等待出院。
2.6 疾病??朴盟幹R(shí) 住院病人的給藥是治療的重要手段,一名專業(yè)護(hù)士對(duì)本??萍膊∮盟幭嚓P(guān)知識(shí)的掌握及把控能力,既是病人用藥安全的保證,也是醫(yī)師開處方藥的安全保證[3]。而在臨床實(shí)踐中,護(hù)士們多數(shù)憑經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣或者是所謂老師的指導(dǎo)進(jìn)行臨床給藥操作,不善于深入了解本??朴盟幍南嚓P(guān)知識(shí),如藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、藥理作用,使用方法、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等,缺乏養(yǎng)藥物使用前仔細(xì)研讀藥物說明書的習(xí)慣,影響到用藥安全的把關(guān)作用。
2.7 疾病緊急病情變化處理 任何住院病人在疾病的各階段,無論是在急性期還是在穩(wěn)定期,都有可能發(fā)生緊急病情變化的風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)、快速的采取有效的搶救措施,醫(yī)護(hù)一體的急救配合,才是保障病人生命安全的前提。各臨床??茟?yīng)注意提煉本??瞥R姴》N的緊急病情變化的臨床表現(xiàn),緊急搶救措施,常見用藥方案,護(hù)士長(zhǎng)需做好本??瞥R姴》N的緊急病情變化應(yīng)急預(yù)案和??萍膊【o急病情變化處理流程,開展醫(yī)護(hù)合作的緊急搶救演練,保證在病人發(fā)生緊急病情變化時(shí),能有效搶救、有機(jī)配合,最大限度的保障危急病人生命安全。
2.8 病人病情觀察重點(diǎn) 能判斷出每位病人觀察重點(diǎn), 嚴(yán)密觀察病人病情變化,100%掌握病人病情,對(duì)入院病人實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù),這是每位病人住院的需要,也是專業(yè)護(hù)士的重要責(zé)任。不同的病人病情特點(diǎn)不同,疾病輕重程度、癥狀體征、患者自我感受也有不同,作為專業(yè)護(hù)士要有能力掌握每種疾病的觀察重點(diǎn)。如重癥胰腺炎病人的手術(shù)前、手術(shù)后、恢復(fù)期的觀察的重點(diǎn)是完全不同的,作為專業(yè)的普外護(hù)士應(yīng)具有確定每種疾病觀察重點(diǎn)能力。
2.9 病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警 按照J(rèn)CI及我國醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),對(duì)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警能力是專業(yè)護(hù)士的重要能力,如入院病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡、墜床、跌倒、生活自理能力、疼痛,每個(gè)病種嚴(yán)重并發(fā)癥觀察判斷能力等。如胰腺炎術(shù)后并發(fā)癥為出血和感染,專業(yè)護(hù)士首先要掌握每種疾病、每位病人潛在風(fēng)險(xiǎn),早期判斷、及早采取防范措施,保證病人安全,保證護(hù)理安全。
2.10 疾病與病人交接重點(diǎn) 病人交接是保證病人安全及護(hù)理連續(xù)性的重要核心制度。每種疾病病人均存在入院時(shí)門診或急診與病房護(hù)士交接、護(hù)士上下班交接、醫(yī)護(hù)間交接、病人手術(shù)前后交接、手術(shù)室與病房間病人交接、病人院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)交接。高質(zhì)量交班不但能保證病人安全,也利于下班護(hù)士的連續(xù)護(hù)理。如交班者向接班者交的內(nèi)容主要為:患者重要病情及癥狀、重要檢查化驗(yàn)情況、治療措施、用藥情況及效果、護(hù)理問題、措施及效果、患者自我感覺、心理狀況及需求,本班已完成及需下一班完成的工作、醫(yī)師要求等。接班護(hù)士查看重點(diǎn)與順序主要為:患者狀況、生命體征、監(jiān)測(cè)參數(shù)、進(jìn)行中治療措施。在護(hù)理管理環(huán)節(jié),護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)師主要工作內(nèi)容為:如何與患者溝通、了解夜交班者夜間病人護(hù)理質(zhì)量,了解接班者是否關(guān)注了重點(diǎn)、對(duì)夜間質(zhì)量沒做到位的問題是否與夜班溝通,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)注重觀察了解關(guān)鍵質(zhì)量問題,并給予指導(dǎo)。
2.11 疾病與病人健康及康復(fù)指導(dǎo) 病人健康指導(dǎo)包含住院期間及出院后的相關(guān)健康指導(dǎo),內(nèi)容主要為疾病及并發(fā)癥預(yù)防、用藥、活動(dòng)、飲食、心理、居家療養(yǎng)等,應(yīng)貫穿于病人住院治療全過程。在醫(yī)院管理規(guī)范化管理中,病人住院日越來越短,病情穩(wěn)定后或手術(shù)后早期回歸家庭進(jìn)行康復(fù)成為常態(tài)。護(hù)士不僅要注意對(duì)病人實(shí)施住院期間的健康指導(dǎo),早期康復(fù),對(duì)病人進(jìn)行家庭療養(yǎng)指導(dǎo)也成為護(hù)士指導(dǎo)能力的重要組成部分。通過護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)和鼓勵(lì),使病人掌握自己所患疾病的康復(fù)、居家護(hù)理方法、注意事項(xiàng),病人能早期適應(yīng)回歸家庭生活,使更多的病人能治愈、能自我管理,是專業(yè)護(hù)士最高護(hù)理目標(biāo)。作為護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)為護(hù)士制定可操作的不同疾病、不同病人的??平】抵笇?dǎo)或指引,培養(yǎng)護(hù)士具有專業(yè)的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、居家護(hù)理的教育指導(dǎo)示范能力。促使責(zé)任護(hù)士積極與管床醫(yī)師研究了解所負(fù)責(zé)病人護(hù)理要求,按照病種、病情制定出院期病人護(hù)理路徑及康復(fù)指導(dǎo),為延續(xù)護(hù)理奠定基礎(chǔ)。
2.12 疾病與病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在??萍膊∽o(hù)理中,基本制定了各種疾病護(hù)理常規(guī),但較少制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),在這個(gè)環(huán)節(jié)上也是與醫(yī)療相比缺欠的地方,醫(yī)療有診斷標(biāo)準(zhǔn),也有治愈標(biāo)準(zhǔn),而護(hù)理沒有。護(hù)理管理者習(xí)慣對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查以單項(xiàng)質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn),如基礎(chǔ)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、各種技能操作、皮膚管道護(hù)理等,而??萍膊∽o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)注重的是疾病及病人護(hù)理重點(diǎn)質(zhì)量及病人療效。只有制定了??萍膊∽o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),建立??萍膊∽o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制,才有利于引導(dǎo)護(hù)士以病人為中心的整體護(hù)理質(zhì)量,才有利于提高專業(yè)護(hù)士??萍膊∽o(hù)理能力,才能使護(hù)士在病人診療全過程中發(fā)揮作用。
一名臨床合格的專業(yè)護(hù)士,應(yīng)具備獨(dú)立、熟練、專業(yè)的護(hù)理??撇∪说哪芰Γ梢猿袚?dān)疑難、危重病人護(hù)理,并能按照醫(yī)師要求、病人需要、護(hù)理管理要求達(dá)到疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)目標(biāo)也是護(hù)理管理的最高目標(biāo),臨床??谱o(hù)士所有能力中最重要的能力就是專科疾病護(hù)理能力。只有培養(yǎng)出更多專科護(hù)理專家,護(hù)理才能成其為受尊重的專業(yè)。
在培養(yǎng)臨床專業(yè)護(hù)士護(hù)理能力、掌握疾病相關(guān)知識(shí)這項(xiàng)重點(diǎn)業(yè)務(wù)管理工作中,按照以上12個(gè)??萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)維度書寫出圖解形式,每個(gè)??瓶梢圆扇≈饌€(gè)疾病集中學(xué)習(xí)的方法,如1個(gè)臨床科室主要病種有6個(gè),那么我們一個(gè)季度重點(diǎn)學(xué)1個(gè)病種,大家將這6個(gè)病種的12個(gè)維度知識(shí)分給不同護(hù)士,每位護(hù)士集中整理、講解自己負(fù)責(zé)那部分,然后整理成圖解式版本,利用短會(huì)、晨會(huì)、護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式給大家總結(jié)講解,并結(jié)合本病房住院病人具體情況分析,護(hù)士長(zhǎng)可采用請(qǐng)醫(yī)師討論病例的模式,培訓(xùn)引導(dǎo)責(zé)任護(hù)士將疾病相關(guān)知識(shí)與病人疾病相關(guān)信息緊密結(jié)合進(jìn)行思考、討論、學(xué)習(xí),鼓勵(lì)專業(yè)護(hù)士系統(tǒng)及邏輯思維,分析判斷能力,在病人交接、醫(yī)護(hù)一體查房,危重及大手術(shù)病人討論等方式,達(dá)到與醫(yī)師同步、與病人同行、與檢查化驗(yàn)同思考的良好習(xí)慣,提高專業(yè)知識(shí)內(nèi)涵,參與病人診療全過程,改善病人護(hù)理結(jié)局,培養(yǎng)出更多專家型專業(yè)護(hù)士。
[1] 林海紅.護(hù)士分層級(jí)管理模式對(duì)提高護(hù)理管理質(zhì)量的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(20):1836-1838.
[2] 李 冰.閆 革,韋利菊.內(nèi)科疾病動(dòng)態(tài)護(hù)理圖解[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:1-257.
[3] 王晨霞,韓 琳,鐘月歡.護(hù)士安全用藥體驗(yàn)的研究[J].中國護(hù)理管理,2013,13(3):72-74.
(本文編輯 陳景景)
10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.008
2015-08-24)