周虹

（赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古　赤峰　024000）

動態(tài)心電圖ST段改變對診斷冠心病的診斷意義

周虹

（赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

摘要：目的：探究存在ST段改變的動態(tài)心電圖在冠心病診斷中的意義.方法：收集我科2010年2月至2014年3月接診的92例患者動態(tài)心電檢測結(jié)果，分析ST段改變情況.結(jié)果：共92例患者24h檢測結(jié)果顯示在所有ST段下移1mm以上的缺血性發(fā)作467次，無癥狀發(fā)作409次，包括靜息和休眠時發(fā)作336次，其發(fā)展時間為3~6min.共61次癥狀性發(fā)作，包括39次于靜息和休眠時，平日活動時22次，維持時間為1~3min，DCG檢測明顯的心肌缺血，ST段降低幅度0.1~0.3mV.結(jié)論：動態(tài)心電圖作為判斷冠心病患者的心肌缺血的依據(jù)，是一種非侵入性的簡單和可靠的方法.

關(guān)鍵詞：動態(tài)心電圖；冠心?。籗T段；診斷

冠心病（CHD）是導(dǎo)致我國成年人死亡的重要原因之一.冠狀動脈造影是當(dāng)前診斷冠心病的金指標(biāo)[1]，但由于其價格昂貴，且屬有創(chuàng)性，并不是全部懷疑有冠心病的患者都能接受.動態(tài)心電圖（DCG）是現(xiàn)代臨床心電圖學(xué)的一個非常重要的發(fā)展和分支學(xué)科.因?yàn)殚L時間心電監(jiān)測，能發(fā)覺常規(guī)心電圖檢測不容易發(fā)現(xiàn)的心律失常和一過性心肌缺血，從而使心電圖的鑒別診斷提示較有力的根據(jù).它能檢測捕獲心律失常疏而不漏，對常規(guī)心電圖的不足給予填補(bǔ)，對所出現(xiàn)的心律失常不管是分類、數(shù)目還是發(fā)生的時段都可以清楚提現(xiàn)出來，既防止了誤診又可估價其嚴(yán)重水準(zhǔn).可以定量并且定性地檢測心律失常情形，尤其是可以捕獲到短暫性出現(xiàn)的心律失常，它在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心臟病的臨床診斷中被普遍應(yīng)用，目前是一個臨床診斷心血管疾病主要的并且無創(chuàng)的檢查方法[2].現(xiàn)筆者對我院92例病患動態(tài)心電圖的臨床檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)并報道如下.

1　材料與方法

1.1臨床資料

本組入選2010年2月至2014年3月均按照1997年國際心臟病學(xué)會和WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的92例患者，消除靜態(tài)心電圖左心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動，心房顫動或服用洋地黃藥物影響患者ST段變化.其中男57例，女35例；年齡35～83歲，中位年齡57歲；勞累型心絞痛52例，混合型心絞痛40例.

1.2方法

全組患者選用24h動態(tài)心電圖接受不間斷監(jiān)測，配帶前3天停用全部可能導(dǎo)致ST段改變的藥物.監(jiān)測過程中，患者正常生活或工作，使患者接受多體位接受檢測，避免體位變換對心電常規(guī)檢查造成的影響.每例患者監(jiān)測前均常規(guī)描記一份同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，用以辨別電極放置位置及體位變化對心電圖的影響.期間監(jiān)察ST段改變時是否發(fā)生心絞痛及其與生活狀態(tài)的關(guān)聯(lián).DCG陽性診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：ST段下垂或水平型下移大于等于0.1mV，持續(xù)大于等于1.0min，連續(xù)發(fā)作的間隔時間應(yīng)大于等于1.0min.

2　結(jié)果

共92例患者24h檢測結(jié)果顯示在所有ST段下移1mm以上的缺血性發(fā)作467次，無癥狀發(fā)作409次，包括靜息和休眠時發(fā)作336次，其發(fā)展時間為3～6min.共61次癥狀性發(fā)作，包括39次于靜息和休眠時，平日活動時22次，維持時間為1～3min，DCG檢測明顯的心肌缺血，ST段降低幅度0.1～0.3mV.

3　討論

冠脈造影是一種有創(chuàng)性的檢查技術(shù)，受其技術(shù)的難度和設(shè)備的昂貴限定，所以當(dāng)前還難以遍及到各層醫(yī)院.因此，動態(tài)心電圖作為一種無創(chuàng)的、簡單易操作的檢查手段，在冠心病診斷上被廣泛的應(yīng)用于臨床.冠心病在出現(xiàn)心肌缺血時，相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血性ST段偏移.采用常規(guī)心電圖檢查，只能片面的記錄患者在某一時刻的心律變化，不能連續(xù)捕捉患者長時間的心律變化狀況，很容易導(dǎo)致漏診的情況[3]. 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖作為臨床上無損傷、操作簡單的診斷方法，與選擇性的冠狀動脈造影檢查、運(yùn)動試驗(yàn)檢查在診斷冠心病心肌缺血的常規(guī)臨床方法相比，其具有不可代替獨(dú)特的作用.采用24h動態(tài)心電圖進(jìn)行檢測能夠連續(xù)記錄患者的24小時心電活動情況，及時采集到患者短暫的異常心電圖變化，可以發(fā)掘冠心病患者常規(guī)心電圖不可監(jiān)測到的心電圖不正常情況[4].但是，其檢測出的異常結(jié)果不至?xí)霈F(xiàn)在有癥狀的冠心病患者中，同時也可以出現(xiàn)在無癥狀的冠心病患者及無冠心病的人群中.ST段異?？赡苁切募∪毖?，但其也可能是因?yàn)槌龢O異常、藥物及生理因素所導(dǎo)致.雖然12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖異常并不能確切診斷冠心病，但無論死穩(wěn)定性心絞痛還是不穩(wěn)定型心絞痛，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖均可以發(fā)現(xiàn)無癥狀性的心肌缺血，有文獻(xiàn)報道，如不用動態(tài)心電圖進(jìn)行檢測，大約超過80%的無癥狀心肌缺血不能被及時確診而延誤治療[5].所以，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖為患者病情提供有力證據(jù)，結(jié)合其他多項檢查對疾病狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評價.

冠心病可由冠狀動脈因各種原因變窄而引發(fā)心肌缺血出現(xiàn)ST段壓低，但出現(xiàn)ST段壓低的患者不一定都是冠心病，受很多病理生理乃至理化等要素的影響，而胸痛又是冠心病的典型表現(xiàn).心肌缺血時ST段改變的機(jī)制：在心肌受到損傷后，其細(xì)胞膜表面極化程度降低，但又維持部分的極化狀態(tài)，待全部新機(jī)復(fù)極完成后，損傷心肌與正常心肌之間存在的電位差，這就是“舒張期損傷電流”產(chǎn)生的根源，即在心肌復(fù)極后過程中產(chǎn)生ST段偏移的原因，但因損傷心肌維持其部分極化狀態(tài)，阻止激動的傳入，ST段的偏移也應(yīng)包括“收縮期損傷電流”及“除極波受阻”的因素在內(nèi)[6].動態(tài)心電圖可以24h不中斷地多次（可達(dá)10萬多次）記載患者的心電信號，能夠有效準(zhǔn)確地檢測到冠心病癥狀何時出現(xiàn)、持續(xù)多久直至其結(jié)束的整個心電信息，在冠心病診斷中有著至關(guān)重要的作用，特別是非持續(xù)性冠心病[7，8].周燕紅等[9]對45例可疑冠心病患者均做冠狀動脈造影（CAG)、食管心房調(diào)搏試驗(yàn)、平板試驗(yàn)、Holter監(jiān)測.結(jié)果顯示：以ST段水平型或下垂型壓低大于0.5mV或抬高大于0.1mV持續(xù)2min以上作為缺血型ST段下降的標(biāo)準(zhǔn)，Holter的敏感性為82.4%、特異性為90.9%，明顯高于其它兩種無創(chuàng)性檢查，與CAG相比特異性較高，假陽性較低，為診斷冠心病的可靠指標(biāo).提出以Holter的ST段偏移作為心肌缺血的指標(biāo)，不但可以用來診斷冠心病.本研究結(jié)果顯示：24h動態(tài)心電圖對有或無癥狀冠心病患者心電圖異常的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)心電圖.ST段出現(xiàn)下降主要是受到心肌缺血缺氧的影響，其下降程度能夠?qū)π募∪毖獱顩r進(jìn)行有效提示，在臨床上應(yīng)用該指標(biāo)可以對冠心病患者的心肌缺血狀況進(jìn)行監(jiān)測.

動態(tài)心電圖的ST段改變受諸多因素的影響，所以其反應(yīng)心肌缺血存在一定的局限性.有研究表明，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖間斷性的ST改變對60歲以上患者有明確的診斷價值，對60歲以下這出現(xiàn)間斷性的ST點(diǎn)改變診斷冠心病要慎重.當(dāng)其監(jiān)測結(jié)果與CAG結(jié)果對比分析時，結(jié)果顯示12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖診斷冠心病的敏感性為63.8%，特異性為79.2%，陽性預(yù)測值為73.2%，陰性預(yù)測值為71.2%，準(zhǔn)確度為72.0%，且對于3支及左主干病變敏感性高達(dá)100%，認(rèn)為12導(dǎo)聯(lián)Holter在診斷老年冠心病方面敏感性及特異性不高，但對左主干及3支病變的敏感性很高，有一定的臨床應(yīng)用價值[10-11].許多學(xué)者在動態(tài)心電圖診斷冠心病的敏感性、特異性等方面做了大量研究工作，并對如何提高其敏感性和特異性提出了見解.12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在反映心肌缺血方面不及ECT和平板運(yùn)動心電圖，但有較高的特異性.但研究均認(rèn)為Holter仍是目前診斷冠心病較好的和常用的檢查方法，但應(yīng)通過增加導(dǎo)聯(lián)數(shù)、提高運(yùn)動量、延長監(jiān)測持續(xù)時間來增加其對冠心病診斷的敏感性和特異性，必要時結(jié)合CAG檢查.以提高診斷的準(zhǔn)確度.

綜上所述，冠脈造影術(shù)已成為臨床上冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并且普遍應(yīng)用于臨床診斷和治療，但因?yàn)楦鲗哟吾t(yī)療單位診治水準(zhǔn)相差較多，以及該技術(shù)在運(yùn)用過程中的創(chuàng)傷性可能引起多種并發(fā)癥，費(fèi)用昂貴，使用范圍和能力受到局限.通過我們對病例的分析認(rèn)為，動態(tài)心電圖的ST段偏移對冠心病的診斷和血管病變程度及預(yù)后方面的判斷有很大的支持作用.因?yàn)閯討B(tài)心電圖是診斷平時生活中各因素誘發(fā)的心肌缺血的僅有的方式，且擁有醫(yī)療價格低、無創(chuàng)傷及可反復(fù)應(yīng)用性的特點(diǎn)，必然會成為廣大醫(yī)患的首選檢測方案.另外，因?yàn)槔淆g患者運(yùn)動承受力明顯降低，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)限制因素較多，所以對我國高齡患者冠心病的診斷，動態(tài)心電圖仍具有很大的臨床應(yīng)用價值，并且對診斷早期、隱性冠心病也占有特殊的地位.但監(jiān)測結(jié)果的診斷價值不能片面理解和分析，因?yàn)閯討B(tài)心電圖畢竟輔助檢查之一.因其以攜帶的方式捕獲到患者的心電變化信息，ST段變化肯定受到多種因素的干擾，比如患者的體位、情緒、藥物、進(jìn)食、吸煙、植物神經(jīng)功能紊亂等，如果未詳細(xì)了解臨床狀況等相關(guān)信息，經(jīng)常會做出錯誤或不全面的診斷.故診斷時要全面排除影響因素，在判斷ST段改變的臨床意義時，不能完全依照動態(tài)心電圖的診斷，要充分結(jié)合臨床癥狀、一般狀況及相關(guān)其他的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合詳細(xì)的分析，從而使動態(tài)心電圖在ST改變時診斷冠心病的作用發(fā)揮至最好.

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中圖分類號：R540.4+1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-260X（2015）07-0160-02