宋國君， 顧春杰， 律 師， 王紅杰， 邵 飛， 孟立海， 韓學(xué)廣

(河北省承德市第六醫(yī)院， 河北 承德鷹手營子礦區(qū) 067200)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療原發(fā)性重度痛經(jīng)的臨床觀察

宋國君， 顧春杰*， 律 師， 王紅杰， 邵 飛， 孟立海， 韓學(xué)廣

(河北省承德市第六醫(yī)院， 河北 承德鷹手營子礦區(qū) 067200)

目的:觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block;SGB)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療原發(fā)性重度痛經(jīng)的療效。方法:本組60例原發(fā)性重度痛經(jīng)患者均接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯方法治療，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)局麻藥為2%利多卡因，硬膜外神經(jīng)阻滯局麻藥為羅哌卡因。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)以患者出現(xiàn)Horner綜合征作為神經(jīng)節(jié)阻滯成功的標(biāo)志。硬膜外阻滯成功以阻滯后病人痛經(jīng)癥狀明顯緩解為標(biāo)志。結(jié)果:在60例患者中，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)一次成功者為54例，占90%，二次阻滯者6例，占10.0%;硬膜外一次性阻滯成功者57例，成功率95.0%;二次阻滯成功者3例，占5.0%。臨床治愈者51例，占85.0%，有效者7例，占11.7%，無效者2例，占3.3%，總有效率96.7%.在治療組患者中，均未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥及感染患者。結(jié)論:星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療重度痛經(jīng)具有療效好，治愈率高的特點，值得在臨床推廣。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯; 硬膜外神經(jīng)阻滯; 原發(fā)性重度痛經(jīng)

痛經(jīng)(dysmenorrhea)是指凡在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重的影響生活及工作者。痛經(jīng)為婦科常見癥狀之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類［1］。原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無器質(zhì)性病變者;繼發(fā)性痛經(jīng)則是指由于盆腔器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤癥、盆腔炎等所致的痛經(jīng)。本病在中醫(yī)學(xué)屬于“痛經(jīng)”“經(jīng)行腹痛”的范疇。據(jù)調(diào)查，原發(fā)性和繼發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病率約為69.1%，其中影響工作和生活的中、重度痛經(jīng)發(fā)病率約占38.2%。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年10月至2014年10月我院門診收治的原發(fā)性痛經(jīng)患者60例，通過婦科及B超檢查排除子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎，腫瘤等疾病，根據(jù)臨床癥狀確診為原發(fā)性重度痛經(jīng)。年齡15～39歲，平均年齡27歲，其中30歲以下52人，占86.7%，30歲以上8人，占13.3%，絕大多數(shù)患者為青少年女性，未婚者17例占28.3%，已婚者43例占71.7%，經(jīng)前痛14例(23.3%)，經(jīng)期痛43例(71.7%)，經(jīng)后痛3例(5.0%)，以經(jīng)前期和經(jīng)期痛經(jīng)患者為主，月經(jīng)周期25～30d的患者52例(86.7%)，31～35d患者6例(10.0%)，36～40d患者2例(3.3%)，月經(jīng)周期正常者為多數(shù)。經(jīng)期3～5d19例(31.7%)，6～7d者39例(65.0%)，8～10d2例(3.3%);月經(jīng)少量者4例(6.7%)，中量者48例(80.0%)，多量者8例(13.3%)，月經(jīng)以中量者為多。隨訪時間7～12個月。

1.2 方法:星狀神經(jīng)節(jié)阻滯于行經(jīng)前10d開始，月經(jīng)來潮4d后停止，每日一次，左右交替進行，共治療3個月經(jīng)周期，即3個療程.硬膜外神經(jīng)阻滯于行經(jīng)前3d開始，月經(jīng)來潮3d后停止給藥，撤泵。

1.2.1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯:患者取仰臥位，伸展頸部，令病人輕輕張口以消除肌緊張，病人平臥或坐正位，頭部向?qū)?cè)側(cè)轉(zhuǎn)45度后仰，在環(huán)狀軟骨平面，用二手指在環(huán)狀軟骨外緣處下壓，將胸鎖乳突肌拔至外側(cè)［2］。用22G穿刺針垂直刺入，推進2.5～4cm直至碰到骨質(zhì)，退針0.5cm，回抽無血后注入局麻藥8mL，注射完畢后若阻滯確切，幾分鐘后阻滯側(cè)面部會出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、眼結(jié)膜充血，隨即會出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔收縮(Horner綜合征)現(xiàn)象且病人無不舒適感，有思睡感，休息20min即可離院。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)療程為14d，每天一次，兩側(cè)交替進行。

1.2.2 腰椎硬膜外神經(jīng)阻滯:患者取仰臥位，建立靜脈輸液通路，行多功能監(jiān)護，對精神緊張者應(yīng)采用心理安慰，此操作必須在無菌的環(huán)境下進行，囑患者側(cè)臥位，選擇L3～4間隙，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾，行硬膜外穿刺，確定穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，置入導(dǎo)管深度3～5cm，留置導(dǎo)管，退出硬膜外穿刺針，沿穿刺點皮膚斜向外上方打一約10cm左右的皮下隧道，用帶針的4號縫合絲線充分固定硬膜外導(dǎo)管，以防其脫出。術(shù)畢囑患者平臥位。沿硬膜外導(dǎo)管試驗性的注射1%利多卡因3mL，5min后確認(rèn)無全脊麻征象，將硬膜外導(dǎo)管與一次性使用輸注泵(2mL/h)相連接，向輸注泵內(nèi)注入生理鹽水120mL，羅哌卡因238.4mg(2支)，如果患者在月經(jīng)經(jīng)期出現(xiàn)明顯疼痛，可沿硬膜外導(dǎo)管注入0.5%的羅哌卡因5～7mL，疼痛癥狀會明顯緩解，平臥30min，無其他不適后，即可起身站立，待泵內(nèi)無液后，按原藥液配比重新注入，在行硬膜外阻滯后，可預(yù)防性服口服抗生素3d，以防感染，穿刺部位隔日消毒一次。

1.3 療效判定

1.3.1 根據(jù)痛經(jīng)程度分為三度:①輕度:月經(jīng)前期或行經(jīng)期無全身不適癥狀，雖有下腹疼痛，但基本不妨礙日常的工作生活，在一般情況下，無需服用止痛藥。②中度:月經(jīng)前期或行經(jīng)期，下腹部疼痛劇烈，同時伴隨腰骶部酸疼，惡心、嘔吐，口服如氨酚待因等藥物多數(shù)可緩解。③重度:月經(jīng)前期或行經(jīng)期下腹部疼痛劇烈，不能忍受并伴有腰、骶部劇烈疼痛，惡心嘔吐，出冷汗，日常工作和生活根本無法進行，必須臥床休息，甚至肌注如杜冷丁、嗎啡等藥物仍不能達到滿意療效。

1.3.2 療效分級:參照國內(nèi)外的普遍做法，將療效分為治愈、有效、無效［3］:①治愈:臨床癥狀完全消失，經(jīng)隨訪6個月以上未見復(fù)發(fā)者。②有效:臨床癥狀明顯改善，但偶爾有腹痛癥狀，6個月內(nèi)有復(fù)發(fā)者。③無效:治療前后無任何變化，甚至加重者。

2 結(jié) 果

60例患者中，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)一次性成功者54例占90%，二次阻滯者6例，占10%。腰椎硬膜外一次性成功者57例，成功率95.0%，二次阻滯3例，占5.0%。臨床治愈者51例，占85.0%;有效者7例，占11.7%，無效者2例，占3.3%，總有效率96.7%，未出現(xiàn)感染及神經(jīng)并發(fā)癥。

3 討 論

原發(fā)性重度痛經(jīng)在臨床上較為常見，對于多數(shù)中重度痛經(jīng)患者而言，疼痛劇烈難忍，被迫注射嗎啡、杜冷丁等針劑，不但效果不明顯反而出現(xiàn)阿片類藥物的副作用，甚至成癮，嚴(yán)重危害其身心健康及生活質(zhì)量。多數(shù)患者在經(jīng)期前數(shù)日即焦慮、失眠、精神極其緊張。原發(fā)性痛經(jīng)的確切病因不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)［4］。①全身因素:包括神經(jīng)因素，如精神緊張、抑郁、恐懼及情緒不定等及精神因素，如對疼痛的過度敏感或痛域較低，與遺傳因素也有一定關(guān)系。②內(nèi)分泌因素:近年研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜和經(jīng)血中前列腺素(PG)含量增高，可能是引起痛經(jīng)的主要原因。由于孕激素的作用，使分泌期子宮內(nèi)膜合成并釋放PGF2a比增生期多，以證實痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜和經(jīng)血中PGF2a和PGE2較正常女性明顯增高，且內(nèi)膜中PG濃度越高，痛經(jīng)癥狀越嚴(yán)重。前列腺素誘發(fā)子宮平滑肌收縮，產(chǎn)生分娩樣下腹痙攣性絞痛，導(dǎo)致子宮腔壓力增高及子宮缺血，代謝產(chǎn)物積蓄，刺激疼痛神經(jīng)元而產(chǎn)生疼痛。另一方面，PGF2a進入血液循環(huán)，可引起胃腸道、泌尿道和血管等處的平滑肌收縮，而出現(xiàn)惡心、嘔吐、潮紅及昏厥等癥狀。

3.1 星狀神經(jīng)節(jié)是C6、C7和T1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)，是支配頭、頸、肩和上肢的交感神經(jīng)節(jié)，星狀神經(jīng)節(jié)位于第七頸椎與第一胸椎間的前外側(cè)，約相當(dāng)與環(huán)狀軟骨水平。一般認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是具有中樞于外周兩方面的作用，其中樞作用是通過調(diào)節(jié)下丘腦使機體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常;其外周作用是阻滯部位的節(jié)前和節(jié)后纖維功能受到抑制，交感神經(jīng)支配的血管運動、肌肉緊張、痛覺傳導(dǎo)也受抑制。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)的中樞效應(yīng)在于調(diào)節(jié)下丘腦－垂體功能，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而正常的月經(jīng)周期主要依靠大腦皮層－下丘腦－垂體－卵巢－子宮之間的功能協(xié)調(diào)來實現(xiàn)［5］。因此神經(jīng)阻滯通過阻斷疼痛傳導(dǎo)路徑和疼痛的惡性循環(huán)，抑制交感神經(jīng)緊張，抑制諸如前列腺素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，改善血液循環(huán)，增加下丘腦的血流，從而維持垂體激素平衡的作用，實現(xiàn)對痛經(jīng)的較好治療。

3.2 硬膜外腔是硬脊膜與椎管內(nèi)膜間的潛在腔隙，內(nèi)含疏松組織、脂肪組織、淋巴管、椎管內(nèi)靜脈叢，有脊神經(jīng)根通過。硬膜外作用機制:①通過椎間孔，作用于椎旁脊神經(jīng);②通過根蛛網(wǎng)膜絨毛，進入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)。③直接透過硬膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)脊髓表面，阻滯交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)。腰部硬膜外阻滯平面在T9～10至S5區(qū)域，可有效阻斷疼痛傳入神經(jīng)纖維，阻斷疼痛反射弧，改善子宮血液供應(yīng)，松弛過強收縮的平滑肌，松弛宮頸口，有利于經(jīng)血排出，因而減少細(xì)胞溶解釋放PG后，緩解疼痛，交感神經(jīng)的阻滯有利于調(diào)整內(nèi)分泌系統(tǒng)。羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，由于低濃度的羅哌卡因?qū)Ω杏X和運動的阻滯有較大差異，為臨床鎮(zhèn)痛能減少對運動神經(jīng)的阻滯提供了方便，將羅哌卡因稀釋成0.2%濃度注入一次性輸入泵內(nèi)，與硬膜外導(dǎo)管相接，用于治療痛經(jīng)患者，既能鎮(zhèn)痛又不妨礙患者的運動，取得較好效果。一次性輸入泵持續(xù)給藥，具有安全性高、攜帶方便、持久給藥的特點。本研究表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)阻滯治療重度原發(fā)性痛經(jīng)效果良好、治愈率高的特點，未見月經(jīng)量增多及不良反應(yīng)，值得在臨床推廣，但應(yīng)注意無菌操作，以免造成感染。

［1］華永慶，洪敏.原發(fā)性痛經(jīng)研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2003，19(1):62～64.

［2］張麗紅，張秉鈞.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯機制［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊，2003，24(2):79～81.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.347～348.

［4］伯樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第6版.北京人民衛(wèi)生出版社，2004.448.

［5］韓蓁，張明慧.原發(fā)性痛經(jīng)病因研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊，1997，8(1):1～2.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.037

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