孫松濤

(河北省承德市承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院神經(jīng)外科， 河北 承德雙灤區(qū) 067102)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中及術(shù)后相關(guān)處理

孫松濤

(河北省承德市承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院神經(jīng)外科， 河北 承德雙灤區(qū) 067102)

目的:探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中及術(shù)后相關(guān)處理。方法:對80例顱內(nèi)血腫患者，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)清除顱內(nèi)血腫。結(jié)果:本治療組患者恢復(fù)較理想。結(jié)論:微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療顱內(nèi)血腫安全、簡便、有效的方法。

顱內(nèi)血腫; 微 創(chuàng); 穿刺引流

我院自2005年6月至2014年4月選擇性的應(yīng)用硬通道顱內(nèi)血腫穿刺引流技術(shù)，治療高血壓性及外傷性顱內(nèi)血腫80例，效果良好.

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病人為高血壓腦出血及顱腦損傷性出血，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。其中，男性50例，女性30例，年齡25～89(平均57)歲，病程最短1h，最長達(dá)2個(gè)月;其中49例為高血壓腦出血，31例為顱腦損傷性腦出血;全部經(jīng)CT檢查確診，出血部位:額葉4例，基底節(jié)區(qū)38例，顳葉11例，頂枕葉5例，丘腦6例，硬膜下血腫7例，硬膜下積液4例，硬膜外血腫5例。血腫量20～180mL。

1.2 手術(shù)方法:手術(shù)使用北京萬特福科技有限公司生產(chǎn)的YZB/國《一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝》，通過自制的簡易定位器在CT上定位，選擇距血腫中心最近的最大層面做為穿刺點(diǎn)，但是，要避開主要功能區(qū)及外側(cè)裂等重要血管;本手術(shù)可在病房處置室進(jìn)行，處置室事先消毒，推入病人，擺體位，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾，在預(yù)定穿刺點(diǎn)應(yīng)用2%利多卡因局部浸潤麻醉，取出一體化鉆頭，與手鉆(轉(zhuǎn)速≤700轉(zhuǎn)/分)直接連接固定，檢查鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)平穩(wěn)不搖擺且固定牢靠，將鉆頭在所選穿刺點(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺，要求順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，鉆透硬膜，分離鉆頭與電鉆，三通針體側(cè)引流管口接引流管，取出鈍頭針芯，插入三通針體內(nèi)，平緩地推入血腫中心后，拔出針芯，即有暗紅色血液及小的碎血塊流出，可試用20mL注射器緩慢抽吸，初始抽吸引流量為血腫量的20%～50%為宜，可用生理鹽水等容量置換沖洗，根據(jù)情況也可不做抽吸或沖洗，血流出過快時(shí)要控制速度;慢性硬膜下血腫需要沖洗，而硬膜下積液可不沖洗。如果引流欠佳，于次日可用5mL生理鹽水稀釋尿激酶1～4萬u注入血腫腔，閉管2～4h后開放，每天溶解血塊1～3次不等。對于慢性硬膜下血腫如血液粘稠也可用尿激酶沖洗，硬膜下積液不用尿激酶。根據(jù)復(fù)查頭顱CT情況于3～7d后拔管，如病情惡化、血腫增多，可局部應(yīng)用止血藥，如果無效改開顱清除血腫，本組改開顱6例。

1.3 相關(guān)處理:小劑量應(yīng)用甘露醇脫水劑，應(yīng)用降壓藥物控制血壓，鎮(zhèn)靜劑控制躁動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)液。

2 結(jié)果

2.1 療效:本治療組的痊愈率、顯效率、神經(jīng)功能缺損評分均較理想。其中術(shù)后存活71例，死亡9例，死亡率8.9%，存活者根據(jù)日常生活能力ADL評分(Ⅴ級)如下:ADLⅠ級19例，占26.76%;ADLⅡ級21例，占29.57%;ADLⅢ級18例，占25.35%;ADLⅣ級7例，占9.85%;ADLⅤ級6例，占8.45%;死亡9例，占11.25%。

2.2 血腫清除率:血腫清除約60%～95%，平均85%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證:為高血壓性腦出血及顱腦損傷出血引起的顱內(nèi)血腫。對于顱內(nèi)血腫適用于如下情況:①幕上腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下或基底節(jié)區(qū)域出血≥30mL;②腦室內(nèi)出血;③功能區(qū)出血及丘腦部位出血≥20mL;④小腦出血≥10mL;⑤顱內(nèi)出血血腫量雖小，但神經(jīng)功能缺損癥狀明顯者也可考慮為適應(yīng)證。⑥亞急性或慢性硬膜下血腫。⑦考慮為骨折線板障出血導(dǎo)致的硬膜外血腫。以下情況為本手術(shù)禁忌癥:①凝血機(jī)制障礙性出血;②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形引起的血腫。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:有學(xué)者選擇早期或超早期手術(shù)［1］，筆者認(rèn)為，患者入院后經(jīng)過詳細(xì)檢查及評估，進(jìn)行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備即可實(shí)施手術(shù)。而對于硬膜外及硬膜下血腫可根據(jù)手術(shù)指征隨時(shí)或擇期手術(shù)［2.3］。本組發(fā)現(xiàn)病后超早期手術(shù)再出血率要略高于間隔時(shí)間長者。

3.3 脫水藥的應(yīng)用:常用的脫水藥有甘露醇、山梨醇、甘油果糖和七葉皂甙鈉，但臨床上甘露醇最為常用，其注射液作為滲透性組織脫水劑，不通過血腦屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高，使組織細(xì)胞內(nèi)的水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液，降低顱內(nèi)壓，作用效果明顯。應(yīng)用甘露醇具體劑量應(yīng)根據(jù)出血量、抽吸量及復(fù)查CT所見來綜合判斷，較常規(guī)用量要小，約為常用量的1/2～2/3，血腫量小者甚至不用，使顱內(nèi)壓略高于正常顱壓狀態(tài)，即維持在200mmH2O～400mmH2O范圍，以利于血腫排出并可減慢血腫固化進(jìn)程，為血腫清除創(chuàng)造條件。

3.4 保持穩(wěn)定的血壓:血壓波動(dòng)是腦出血及再出血的危險(xiǎn)因素，因此，保持血壓穩(wěn)定并控制在140～160/90～100mmHg是穿刺成功及防止再出血的關(guān)鍵所在，可靜脈應(yīng)用快速降壓藥來控制血壓，如硝普鈉、尼卡地平等。

3.5 控制躁動(dòng):顱腦損傷及腦出血的病人中，很多都存在著躁動(dòng)，也是導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定的重要因素，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少躁動(dòng)，如魯米鈉等，也可視情況選用亞冬眠或冬眠藥物，保證病人安靜狀態(tài)下的最小鎮(zhèn)靜量，以減輕其呼吸抑制的副作用。

3.6 保持呼吸道通暢:在全身需氧量中約20%為大腦耗用，因此腦需氧量最多，呼吸道通暢是腦供氧的重要保證，要把頸部墊高，頭部略后仰，減輕舌后墜，如果病人有假牙則及時(shí)取下，及時(shí)吸痰。對于不能自主呼吸，或者自主呼吸弱的病人行氣管插管或盡早氣管切開。3.7 靜脈補(bǔ)液:原則上要求出入量平衡，根據(jù)病情一般成人每日1800～3000mL，注意水電解質(zhì)平衡。如果是慢性硬膜下血腫，可增加補(bǔ)液量，但以患者的心功能能夠承受為主。

3.8 其它:如醒腦、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸、保護(hù)胃黏膜預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇。

3.9 再出血的處理:抽吸力量不要過大，速度不要過快，以免損傷血管;第一次清除血腫量應(yīng)控制在30%～50%左右，用0.9%氯化鈉等容量置換沖洗，不但可以稀釋血腫液，有利于血腫的引出，又可防止減壓太快引發(fā)再出血;如有新鮮出血，可用腎上腺素生理鹽水沖洗，或注入立止血1kU，一般能夠止血。術(shù)后開放引流，及時(shí)復(fù)查CT，如出血量較大清除困難時(shí)，可開顱清除血腫。

3.10 拔針時(shí)機(jī):拔針前要復(fù)查頭部CT，如果在血腫量較前減少60%～90%時(shí)，閉管24h無異常情況即可拔針，不必過分要求抽吸完全。對于慢性硬膜下出血最終以排除越多越好。

3.11 手術(shù)方式比較:高血壓性或顱腦損傷性腦出血起病急，并發(fā)癥多，后遺癥嚴(yán)重，病死率高，開顱血腫清除損傷大，需在全麻下進(jìn)行，技術(shù)要求高，且手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量多，易造成腦組織二次損傷［4］，老年體弱和危重患者不能耐受手術(shù)，另外，對深部腦組織特別是丘腦及主要功能區(qū)的血腫清除比較困難，在清除血腫的過程中應(yīng)以腦組織造成創(chuàng)傷最小為前提［5］。目前治療腦出血有兩種手術(shù)方式，一種為軟通道或硬通道的微創(chuàng)血中抽吸引流技術(shù)，另一種是開顱清除血腫術(shù)，其中開顱清血腫包括小骨窗清除血腫和血腫清除去骨瓣減壓，無論如何，盡早清除血腫是治療的關(guān)鍵，不但有效地預(yù)防血腫壓迫造成不可逆的腦損害，還可盡早盡快恢復(fù)神經(jīng)功能，對提高治愈率，降低致殘率及死亡率，提高生存質(zhì)量有積極的意義，因此，采用本手術(shù)可彌補(bǔ)開顱之不足［6］。

3.12 本手術(shù)有如下特點(diǎn):①術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，采用自制定位器定位準(zhǔn)確［7］，在處置室施術(shù)，可免去出入手術(shù)室的繁雜準(zhǔn)備;局部浸潤麻醉即可，不用全麻，對機(jī)體打擊小，操作簡單，不受條件限制［8］。②針、鉆一體化，可直接用于穿刺，3mm直徑針道損傷小，而且靠自鎖技術(shù)固定牢靠，組織損傷小。③利用生化酶血腫液化技術(shù)，根據(jù)顱內(nèi)血腫三種狀態(tài)并存的理論，將固態(tài)降解，液化成流體排出。④緩解顱內(nèi)壓快，最大限度地保留殘存的腦神經(jīng)功能，為降低致殘率、死亡率、提高生存質(zhì)量打下了基礎(chǔ)。⑤適用于年老體弱、心肺功能差或合并糖尿病等危重患者的救治。⑥并發(fā)癥少，感染率低，不但可以改善患者的預(yù)后情況，還可減少患者的住院費(fèi)用，易被家屬接受，是一種理想的手術(shù)方法。

［1］余波，崔建忠，史楠，等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(16): 2754～2758.

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.043

1006－6233(2015)04－0644－03