從肺脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)探析※

魏萱王娟△梁貴廷段俊紅侯敏孫侃

(河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊050051)

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；從肺論治；從肺脾論治；中醫(yī)療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.039

【中圖分類號(hào)】R581.053.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)08-1226-03

通訊作者：△河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊050051

作者簡(jiǎn)介：魏萱(1980—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：內(nèi)分泌專業(yè)。

收稿日期：(2014-07-02)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理局2013年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2013105)

近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，有研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率可達(dá)50%，而用超聲檢查篩選，高達(dá)60%的健康人可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，其中女性更為常見(jiàn)[1-2]。大多數(shù)患者早期無(wú)明顯的臨床癥狀，只有當(dāng)結(jié)節(jié)進(jìn)一步生長(zhǎng)壓迫周圍組織時(shí)，方可出現(xiàn)如聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等氣管、食管壓迫癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖對(duì)此病進(jìn)行了深入研究，但目前仍缺乏有效且安全的治療方案，通過(guò)中醫(yī)辨證論治，盡早運(yùn)用中藥進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)，這對(duì)大多數(shù)患者而言，是有利而無(wú)害的[3]。

1病因病機(jī)

根據(jù)《丹溪心法》“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”、“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”，故我們認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)疾病演變過(guò)程為：氣滯—痰凝—血瘀，痰為致病因素?；捣ㄊ侵委熂谞钕偌膊〉幕痉椒╗5]。我們認(rèn)為肺脾功能失調(diào)是產(chǎn)生痰的病理基礎(chǔ)。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，“脾主運(yùn)化，肺主宣發(fā)肅降”。肺為嬌臟，主一身之氣，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，肺脾共同完成津液和水谷精微的布散，女性多憂思，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，津液失于布散，凝聚成痰，痰濁內(nèi)生，肺脾不調(diào)，宣降失司，氣機(jī)失調(diào)，痰凝與氣郁相互搏結(jié)，交阻于頸，遂成癭瘤；繼之氣郁而累及血循，血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，痰凝又更阻礙血運(yùn)，痰瘀交凝，癭腫更趨堅(jiān)硬。因此，以調(diào)理肺脾為大法是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)患者頸前腫大不顯，捫之可及，或僅彩色超聲可見(jiàn)，多伴乏力、失眠，干咳、咽痛，或渴不欲飲，腹脹便溏，水腫，納呆，舌紅或舌淡邊有齒痕、苔膩，脈滑或細(xì)數(shù)等肺脾虛弱的表現(xiàn)。故養(yǎng)肺陰、健脾氣、祛痰散結(jié)為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵。

2肺、脾與甲狀腺結(jié)節(jié)關(guān)系

2.1生理方面

2.1.1脾的特性脾為陰土，得陽(yáng)使運(yùn)，體陰而用陽(yáng)，喜暖而惡寒，喜燥而惡濕，喜升而惡降，喜動(dòng)而惡滯。

2.1.2肺的特性肺為五臟之華蓋，肺為嬌臟，喜清肅，有宣發(fā)肅降之能。肺主氣，肺為氣之主，肺有司呼吸貫心脈的作用。

2.2病理方面

2.2.1氣機(jī)調(diào)節(jié)人體之氣分為先天之氣和后天之氣，而后天之氣一部分來(lái)自于脾氣運(yùn)化的水谷之氣，另一部分就是通過(guò)肺呼吸而入于人體的自然界清氣?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“諸氣者皆屬于肺。”《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肺者，氣之本。”肺主氣、司呼吸，肺對(duì)于全身各處的氣的流行都具有統(tǒng)帥作用，是氣的匯集和發(fā)出樞紐。肺的呼吸調(diào)勻是氣的生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件。脾居中焦，為“水谷之?！保戎珰舛鵀闅庋?，肺賴其濡養(yǎng)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外。”說(shuō)明肺賴脾氣的不斷充養(yǎng)，才能發(fā)揮正常功能。肺脾功能失調(diào)則氣機(jī)條暢，氣機(jī)不暢則可見(jiàn)痰凝、氣郁、血瘀病理產(chǎn)物。

2.2.2血液運(yùn)行清·沈明宗《金匱要略編注》中說(shuō)：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！?脾有統(tǒng)攝、控制血液在脈中正常運(yùn)行而不逸出脈外的功能。脾氣健旺，運(yùn)化正常，生化有源，氣足而固攝作用健全，血液則循脈運(yùn)行而不逸出脈外。脾為氣血生化之源，源泉旺盛則血?dú)馔?。脾主運(yùn)化水谷精微，水谷精微化生為營(yíng)血，在脈道里流動(dòng)，上輸于肺，肺受百脈朝會(huì)聯(lián)系全身各個(gè)經(jīng)脈，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)在肺之作用下通過(guò)百脈到達(dá)于全身，使五臟六腑、皮毛骨骼、肌肉等皆得到濡養(yǎng)。如許繼宗等[6]認(rèn)為：肺主氣功能正常，氣血才能正常運(yùn)行，血脈才能通暢，肺的功能正常，才可以使百脈通利。脾能生血，另外肺主氣亦可助脾氣生血、攝血。肺脾功能失常，血脈虧虛，血液運(yùn)行異常，則可見(jiàn)氣滯、血瘀病理產(chǎn)物。

黑水角閥的閥桿比較長(zhǎng)，易受介質(zhì)側(cè)面沖擊引起振動(dòng)，因此在設(shè)計(jì)工況允許的條件下，適當(dāng)增加閥桿直徑和對(duì)中導(dǎo)向套數(shù)量，增強(qiáng)閥桿的穩(wěn)定性。黑水角閥應(yīng)適當(dāng)優(yōu)化選型，控制閥門(mén)正常工作開(kāi)度在30%～80%，避免小開(kāi)度工作，減少黑水中的介質(zhì)顆粒對(duì)閥芯與閥套的異常沖擊。

2.2.3津液輸布《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\(yùn)化，肺主宣發(fā)肅降。脾處中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，通過(guò)脾的運(yùn)化、輸布功能，將體內(nèi)津液上輸于肺。肺為華蓋，位于人體上焦，通過(guò)宣發(fā)肅降、通調(diào)水道作用對(duì)脾所輸津液散至周身上達(dá)腠理下輸膀胱。脾運(yùn)化水濕的功能需借助肺氣的宣肅，肺氣的宣肅也需脾之運(yùn)化以資助。脾肺兩臟緊密配合，共調(diào)津液輸布。肺脾功能失調(diào)則津液輸布失調(diào)，則可見(jiàn)水濕停滯，水聚成飲、飲蘊(yùn)成痰。

2.2.4病理產(chǎn)物“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，蓋因痰來(lái)自飲，飲又來(lái)自于水谷不化，若脾之運(yùn)化功能失常則肺氣無(wú)源資助，水液代謝發(fā)生障礙，則水聚成飲，飲蘊(yùn)成痰。痰是病理產(chǎn)物，亦是致病因素，一旦形成，易貯于肺，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，肺氣的宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)失調(diào)，從而影響氣機(jī)失常?！熬貌『臍鈧帯保胺螢閶膳K，喜潤(rùn)惡燥”，肺陰虛，宣降失職，肺乃脾之子，“子盜母氣”則脾之運(yùn)化功能受損，又脾易被濕困而水谷精微之運(yùn)化輸布失常，痰濁內(nèi)生，加劇痰阻肺脾。

2.3病因病機(jī)肺為嬌臟，主一身之氣，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，肺脾共同完成津液和水谷精微的布散，女性多憂思，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，津液失于布散，凝聚成痰，痰濁內(nèi)生，肺脾不調(diào)，宣降失司，氣機(jī)失調(diào)，痰凝與氣郁相互搏結(jié)，交阻于頸，遂成癭瘤；繼之氣郁而累及血循，血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，痰凝又更阻礙血運(yùn)，痰瘀交凝，癭腫更趨堅(jiān)硬。因此，以調(diào)理肺脾為大法是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵。

3治則方藥

我們臨床辨證抓住肺、脾的特性，以養(yǎng)肺陰、健脾氣、祛痰散結(jié)為治則，自擬中藥方。藥物組成：沙參、麥門(mén)冬、天花粉、百合、浙貝母、鱉甲、陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、夏枯草、芥子、三棱、莪術(shù)、牡蠣。

3.1引藥入肺引藥，俗稱藥引，指某些藥物能引導(dǎo)其它藥物的藥力到達(dá)病變部位或某一經(jīng)脈，起“向?qū)А钡淖饔肹7]。由于肺朝百脈，通過(guò)口鼻及皮毛參與體內(nèi)外氣的直接間接交換，同時(shí)借助肺氣的宣發(fā)肅降功能進(jìn)行體內(nèi)水液代謝，因此引藥入肺經(jīng)能夠使藥物最直接、最廣泛、最迅速到達(dá)病所，參與祛邪扶正。本方中我們予芥子引經(jīng)，同時(shí)能透皮里膜外之痰，有溫肺化痰、利氣散結(jié)之功效。

3.2養(yǎng)肺陰、健脾氣而祛痰方中沙參、麥門(mén)冬、天花粉組方為沙參麥門(mén)冬湯基礎(chǔ)方，養(yǎng)肺陰，潤(rùn)燥化痰，然單純治肺化痰雖能獲效于一時(shí)，但終不能絕痰源。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，治脾即治生痰之源。方中應(yīng)用白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏為二陳湯基礎(chǔ)方，健脾氣祛痰，全方共奏養(yǎng)肺陰使肺宣降出入得行、健脾氣祛痰使痰濁得化，佐以軟堅(jiān)散結(jié)使痰得消，三法同治則痰自滅，病自愈。與此同時(shí)，為防止氣行壅滯，以陳皮行氣，以浙貝母化痰，共奏化痰之功。

3.3祛痰散結(jié)消癭甲狀腺結(jié)節(jié)之病理基礎(chǔ)為痰瘀互結(jié)，痰瘀需用散法處理。散法是通過(guò)藥物的作用，使得機(jī)體內(nèi)部之痰瘀由大化小，由硬化軟，由聚化散，由里達(dá)表，最終祛除。我們以夏枯草清熱瀉火、平肝散結(jié)；浙貝母歸肺經(jīng)，清肺熱化痰散結(jié)；三棱、莪術(shù)配合鱉甲、牡蠣活血軟堅(jiān)散結(jié)，諸藥配伍，使氣順、血行、痰散，共同達(dá)到散結(jié)消癭作用。

4典型病例

王某，女，61歲。2013-03-20初診。主訴：甲狀腺結(jié)節(jié)1年。于河北省石家莊市中醫(yī)院檢查，甲狀腺彩超示：甲狀腺左葉5.0 cm×2.6 cm，內(nèi)可見(jiàn)一3.8 cm×2.0 cm結(jié)節(jié)；甲狀腺右葉5.7 cm×2.1 cm，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，最大者1.9 cm×1.2 cm；甲狀腺峽部厚0.4 cm，甲狀腺內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能未見(jiàn)異常。時(shí)證見(jiàn)：面白少華，乏力，頭暈，咳嗽、活動(dòng)后加重，腹脹便溏，納差，失眠，舌淡胖大，苔白膩，脈弱。血壓18.7/10.7 kPa(140/80 mmHg)，心率70次/min。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病，證屬肺脾虛弱，痰濁內(nèi)生。治則：養(yǎng)肺陰，健脾氣，祛痰散結(jié)。藥物組成：沙參12 g，麥門(mén)冬12 g，天花粉15 g，百合12 g，浙貝母30 g，鱉甲(先煎)30 g，陳皮15 g，半夏15 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，夏枯草15 g，芥子15 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，牡蠣(先煎)30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服。根據(jù)癥狀在自擬中藥方基礎(chǔ)上辨證加減，服藥1個(gè)月后，諸癥消失。服藥3個(gè)月后，復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺左葉4.6 cm×2.0 cm，其內(nèi)有1個(gè)2.1 cm×1.5 cm結(jié)節(jié)；右葉4.7 cm×2.0 cm，有多個(gè)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)0.4 cm×0.6 cm；峽部0.3 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能未見(jiàn)異常。

按：該患者女性，年老體弱、久病，脾氣虧虛，不能生化水谷精微，故見(jiàn)面色少華、頭暈、乏力；脾氣虧虛，運(yùn)化失職，可見(jiàn)食欲不振，腹脹便溏；脾不能生化水谷精微以養(yǎng)肺，所謂“土不生金”，肺氣不足，故見(jiàn)咳嗽；脾失健運(yùn)，津液失于布散，凝聚成痰，痰濁內(nèi)生，肺脾不調(diào)，宣降失司，氣機(jī)失調(diào)，痰凝與氣郁相互搏結(jié)，交阻于頸，故見(jiàn)癭瘤；其舌淡胖大，苔白膩，脈弱皆為肺脾兩虛證。方中白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏健脾氣祛痰；沙參、麥門(mén)冬、天花粉養(yǎng)肺陰，使肺宣降出入得行；佐以夏枯草平肝散結(jié)，浙貝母清肺熱化痰散結(jié)，三棱、莪術(shù)配合鱉甲、牡蠣活血軟堅(jiān)散結(jié)；同時(shí)給予芥子引痰邪外出。全方共奏健脾氣、養(yǎng)肺陰、祛痰使痰濁得化，軟堅(jiān)散結(jié)使痰得消，引藥使痰得以外出。諸藥配伍，使脾健、肺宣、痰散，共同達(dá)到消癭散結(jié)的作用。

小結(jié)我們從生理、病理方面探析肺脾失調(diào)導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，交阻于頸，遂成癭瘤的病因病機(jī)。并且根據(jù)肺脾理論，辨證給予養(yǎng)肺陰、健脾氣、祛痰散結(jié)消癭中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)取得滿意療效。肺脾理論治療甲狀腺結(jié)節(jié)有一定的理論支持，同時(shí)臨床效果顯著，故提出肺脾理論治療甲狀腺結(jié)節(jié)新的辨證理論，希望給臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供新的辨證思路。

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(本文編輯：李珊珊)