·名醫(yī)心鑒·

杜懷棠教授六和湯臨證經(jīng)驗分析

王雙李雁顧雯靚黃瑞音

【摘要】六和湯(《太平惠民和劑局方》)主治心脾不調(diào)、氣不升降之證，吳昆《醫(yī)方考》易香薷為白術(shù)，尤重補脾。在查閱古代典籍的基礎(chǔ)上，深入系統(tǒng)分析杜懷棠教授臨床驗案，總結(jié)杜老師對六和湯的認(rèn)識與臨床經(jīng)驗：六和湯作為和調(diào)脾胃、祛暑化濕之良劑，主要關(guān)注的臟腑為中焦脾胃，臨床運用上既能以和濕氣為重點和六氣，又能以和脾胃為重點和五臟六腑。六和湯的主治病證為脾虛濕盛證，病因以暑、氣、酒、食為主，其中“濕邪”更是致病關(guān)鍵。六和湯以補脾祛濕、攻補并重為治療大法，臨證時還應(yīng)注意與相關(guān)病證及方藥相鑒別。四君子湯證純虛必補；參苓白術(shù)散證虛多邪少，以補益為主；藿香正氣散證邪多虛少，以祛邪為主；六和湯證虛實相當(dāng)，攻補雙開。

【關(guān)鍵詞】六和湯；脾胃；濕邪；臨證經(jīng)驗

【中圖分類號】R249

作者簡介:王雙(1987- )，女，2012級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合急診。E-mail:wangshuang1010@126.com

通訊作者：李雁(1967- )，女，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治心肺系統(tǒng)及感染性疾病。E-mail: liyan9921_@126.com

收稿日期：(2014-06-05)

作者單位:100700北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院急診科[王雙(碩士研究生)、顧雯靚(碩士研究生)、黃瑞音(碩士研究生)、李雁]

杜懷棠教授師從秦伯未先生、董建華院士，精研二老溫病、脾胃病臨證經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想，加上自己從醫(yī)五十余年，積累了大量珍貴的經(jīng)驗方法。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院設(shè)有杜懷棠名醫(yī)傳承工作室，為研究、挖掘杜懷棠教授臨證經(jīng)驗及總結(jié)學(xué)術(shù)思想，傳承中醫(yī)學(xué)提供了契機(jī)。杜老師熟讀經(jīng)典，喜用經(jīng)方，現(xiàn)就杜老師臨床中常用的經(jīng)方“六和湯”的部分經(jīng)驗總結(jié)如下。

1六和湯析源

六和湯，較早的記載見于宋代《太平惠民和劑局方》，藥物組成主要為人參、茯苓、甘草、藿香、半夏、厚樸、扁豆、木瓜、杏仁、砂仁、香薷，重點治療心脾不調(diào)、氣不升降之證。其臨床常表現(xiàn)為“霍亂轉(zhuǎn)筋，嘔吐泄瀉，寒熱交作，痰喘咳嗽，胸膈痞滿，頭目昏痛，肢體浮腫，嗜臥倦怠，小便赤澀”，亦可用來治療傷暑、酒家病、傷食等[1]。宋本六和湯側(cè)重以人參、茯苓、甘草健脾益氣；藿香、扁豆、砂仁、香薷芳香化濕，辟穢和中，升清降濁；半夏、厚樸燥濕和胃；杏仁潤腸，通暢表里臟腑；木瓜止瀉止嘔，柔筋止痙。

對六和湯進(jìn)行系統(tǒng)闡述的另一出處為明代吳昆著的《醫(yī)方考》，吳氏六和湯將宋本六和湯易香薷為白術(shù)，加強(qiáng)補益之力，治療“夏月飲食不調(diào)，內(nèi)傷生冷，外傷暑氣”所致的胃脘痞塞，倦怠嗜臥，氣短乏力，不思飲食，惡寒發(fā)熱，口微渴，小便黃赤，或霍亂吐瀉等濕傷脾胃癥狀。吳氏認(rèn)為，六和湯“開胃降逆則嘔吐除，利濕調(diào)脾則二便治，補虛去弱則胃氣復(fù)而眾疾平”。

暑多夾濕，脾胃最惡。暑濕侵人，困阻中焦，導(dǎo)致中焦敷化無權(quán)，三焦之氣血津液通行受阻，其癥狀繁多而難愈。徐大椿稱六和湯為“調(diào)中卻暑之劑”，“為暑傷脾胃之耑方”。

2杜懷棠教授對“六和湯”的認(rèn)識

杜老師認(rèn)為，六和湯實為和調(diào)脾胃、祛暑化濕之良劑，在臨床治病過程中常喚作“六和定中湯”，杜老師對于六和湯，有自己的見解：

2.1六和湯，主要關(guān)注的臟腑在“中焦脾胃”

顧名思義，六和定中湯和中焦脾胃，諸如小建中湯、黃芪建中湯、理中丸等，都是以“中”概括指代中焦脾胃。六和湯證，以脾胃病癥為常見臨床表現(xiàn)，如胃脘部脹滿不舒，或胃脘的脹痛，惡心嘔吐，食少，納谷不馨，體重倦怠，腹瀉，口渴喜飲，但飲水不解。脾胃也是暑濕作為致病邪氣的主要侵損臟腑，臨證時可以通過調(diào)和脾胃功能來實現(xiàn)升清降濁，痞消痛減，胃開體健。

2.2六和湯，既為“和六氣”，又可“和五臟六腑”

杜老師強(qiáng)調(diào)，疾病的發(fā)生，不外乎內(nèi)因外因共同作用的結(jié)果，而通過仔細(xì)分析病因的類型，以此制定適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，常常可以少些摸索與試探性用藥。外感六淫作為重要的致病因素，在脾胃病方面起著不可忽視的作用。風(fēng)寒暑濕燥火均可以侵犯人體，攻伐脾胃，引起脾胃方面的疾患。因此可以通過祛邪救脾胃，調(diào)和六氣與機(jī)體的斗爭來達(dá)到治療目的。同時，作為六淫之一的濕邪與脾胃擁有更加密切的關(guān)系，臨證時更需重點調(diào)理。以和濕氣為重點和六氣，最終實現(xiàn)恢復(fù)脾胃受盛腐熟運化功能，是六和湯的立方動機(jī)之一[2]。

此外，杜老師還指出，通過六和湯的方義衍伸，尚可以起到“和五臟六腑”的功效。五臟六腑互為表里，又相互累及，常同枯同榮，同病相連?！叭梭w之臟腑，脾胃乃基石”，“生命之樹，脾胃為根”[3]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降出入的樞紐，是五臟六腑的厚土之主，通過重點調(diào)理脾胃的功能，和定中土，以實現(xiàn)五臟安靜、六腑平和。正如吳昆所言：“脾胃者，六腑之總司，六腑不和之病，先于脾胃而調(diào)之……脾胃治，則水精四布，五經(jīng)并行，百骸九竅，皆太和也?！?/p>

3杜懷棠教授對六和湯證的辨證分析

六和湯證的病因，以“暑”、“濕”、“酒”、“食”為主，其中尤以濕邪為重點。臨床上對于六和湯證的辨析，應(yīng)著重放在“脾胃”與“濕邪”兩個方面，而臨床需要運用六和湯時，應(yīng)該首先對四君子湯證、參苓白術(shù)散證、藿香正氣散證進(jìn)行詳細(xì)分析，鑒別，以便確定最佳方案。

3.1四君子湯證主癥為脾虛，治療大法為補脾益氣

四君子湯證臨床表現(xiàn)多為氣短乏力、面色萎白、舌淡苔白脈虛弱等脾胃氣虛證，以食少、乏力、脈虛弱為辨證要點。以四君子直補虧虛的脾胃，培養(yǎng)后天，充沛氣血化生之源。人參、白術(shù)、茯苓、甘草均為健脾益氣所設(shè)，專治但虛無邪之證。

3.2參苓白術(shù)散證主癥為脾虛濕盛，治療大法為補脾祛濕，以補益為主

參苓白術(shù)散證臨床表現(xiàn)多為脾胃氣虛證加上濕盛困脾證相兼見，以乏力、痞滿、便溏為辨證要點。人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮子健脾益氣，白扁豆、薏苡仁祛濕，桔梗載藥上行，培土生金。參苓白術(shù)散主要針對脾胃氣虛兼濕邪侵?jǐn)_之證，其中虛象證較濕象證明顯。治療上則以補益為主，少量配伍祛邪之劑。

3.3六和湯證主癥為脾虛濕盛，治療大法為補脾祛濕，攻補并重

六和湯證臨床表現(xiàn)多為參苓白術(shù)散證加上吐瀉轉(zhuǎn)筋、胃脘痞滿或痛、身重倦怠、寒熱并作、納谷不馨等，以胃脘痞滿、身重、吐瀉為辨證要點。方劑組成上以健脾益氣與祛濕柔筋為主，雙管齊下，并駕齊驅(qū)，攻補結(jié)合，效力相當(dāng)，主要針對虛實難分輕重之證，故采用攻邪與補益并舉之法。對于濕毒穢濁之邪所致的霍亂、吐瀉不止，六和湯中大隊的芳香清輕之品，辟穢和中，祛濕止吐，尤為合適。

3.4藿香正氣散證主癥為濕盛，治療大法為解表除濕，以祛邪為主

藿香正氣散證臨床表現(xiàn)多為惡寒發(fā)熱、頭痛等外感病癥加上胸膈滿悶、胃脘連腹疼痛，伴惡心吐瀉等脾胃病癥，以惡寒發(fā)熱、上吐下瀉為辨證要點。藿香正氣散以芳香之品化濁辟穢，以氣藥行氣通滯化濕，以補益之藥健脾運濕，以辛溫之品發(fā)散表寒。諸藥相濟(jì)，共同化解內(nèi)在濕濁，祛散外在表邪。藥理研究亦證明，該組方具有鎮(zhèn)痛、解痙、抗菌、止瀉作用[4]。藿香正氣散系芳香化濕之劑，臨證時不必拘泥于表證的有無。而健脾益氣藥物的配伍，主要的意義在于增強(qiáng)化濕和中的功效，實為祛邪的重要方劑。

因此，杜老師概括道：四君子湯證純虛必補；參苓白術(shù)散證虛多邪少，以補益為主；六和湯證虛實相當(dāng)，攻補雙開；藿香正氣散證邪多虛少，以祛邪為主。

4病案舉隅

案1患者，男，26歲，2014年3月12日就診?；颊?年前因公外調(diào)至南方某省，后漸現(xiàn)納少不馨，胃脹，口干飲水不解，伴體倦懶動，大便干。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)關(guān)滑。平素易感冒。辨證為脾虛濕盛證，治以健脾祛濕。處方：藿香10 g、厚樸10 g、杏仁12 g、砂仁打碎10 g、法半夏10 g、木瓜15 g、茯苓15 g、太子參15 g、枳殼12 g、瓜蔞30 g、神曲15 g、萊菔子15 g、生麥芽15 g、陳皮10 g、連翹10 g。7劑，每日1劑，水煎200 ml，早晚分服。

按患者體弱，偶遷南方，脾胃易受濕困，而見納少不馨、體重、乏力等。濕阻中焦，脾不能為胃行其津液，而見口干渴，飲水不解，大便干結(jié)。參以舌脈，以六和湯加減健脾祛濕雙調(diào)。另加枳殼、瓜蔞開潤腸腑，神曲、萊菔子、山楂健胃開欲，陳皮理氣化濕，連翹清透郁熱。全方從濕邪、脾胃入手，芳香開胃健脾化濕濁，效果明顯。

案2患者，女，66歲，2013年11月26日就診?；颊呖诟煽?月余，飲水難解，飲后即入廁，尿清長，伴體倦乏力，微惡風(fēng)寒，汗出多，舌體胖大邊齒痕，質(zhì)淡暗，苔灰黃，脈弦細(xì)。否認(rèn)糖尿病病史，尿常規(guī)示葡萄糖(-)，尿潛血(++)。辨證為脾虛失運，濕阻中焦之證。治以益氣健脾，清熱祛濕。處方：藿香10 g、厚樸10 g、杏仁10 g、砂仁打碎6 g、法半夏10 g、黃連6 g、木瓜15 g、茯苓15 g、太子參20 g、炒白術(shù)20 g、白扁豆15 g、炙甘草6 g、陳皮15 g、蘆根15 g、滑石15 g、旱蓮草15 g。7劑，每日1劑，水煎200 ml，早晚分服。

按口干飲水不解，脾病也?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，故不用焉?！憋嬋胗谖?，上輸于肺，脾氣不能散精至口舌，而干渴難解。汗多、小便多，飲后即入廁，為脾虛水液難用所致。故以六和湯健脾助其布散津液，化生水谷精微，充分利用飲食物，濡養(yǎng)機(jī)體，提供所需動力。同時，以芳香祛濕藥物解除濕性重濁困脾之象。另外加黃連清熱燥濕，滑石配甘草成六一散以祛暑濕，蘆根既能清熱化濕，又可以生津潤燥，旱蓮草滋肝腎之陰，且涼血止血。

5結(jié)語

杜老師善用經(jīng)方、古方，通過辨證加減化裁，效果顯著。杏林先賢們遺留給中醫(yī)后輩的經(jīng)典子集可謂浩如煙海，卷帙浩繁，通過不斷深入挖掘古籍、古方、古藥的更廣泛的臨床價值，總結(jié)在臨床應(yīng)用方面的經(jīng)驗，梳理完善基礎(chǔ)理論，發(fā)展現(xiàn)代化方劑的應(yīng)用領(lǐng)域，意義深遠(yuǎn)?！案麕?、讀經(jīng)典、做臨床”，當(dāng)如此踐行中醫(yī)復(fù)興之路。

參考文獻(xiàn)

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[3]毛果.蔡光先教授中醫(yī)脾胃學(xué)術(shù)理念與臨床經(jīng)驗淺析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(8):602-604.

[4]侯志強(qiáng).藿香正氣丸治療急性腸胃炎的療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,24:108-110.

(本文編輯：蒲曉田)