馬小芳，楊春霞，鄧春艷，汪 蓉，方志成

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000)

閉合性主支氣管斷裂傷患者應(yīng)用“穿針式”逆行氣管插管法后的護(hù)理體會

馬小芳，楊春霞，鄧春艷，汪 蓉，方志成

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000)

閉合性主支氣管斷裂傷；“穿針式”逆行氣管插管法；護(hù)理

主支氣管斷裂多是由外傷造成，常發(fā)生在近氣管隆突處，而主支氣管裂傷大多在主支氣管距隆突1～2 cm處[1]。主支氣管斷裂傷多與復(fù)合性及多發(fā)性損傷并存，臨床比較少見。最常見的臨床表現(xiàn)為皮膚瘀血和廣泛的皮下氣腫，并迅速擴(kuò)展至頸、肩、胸等處；患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、紫紺、咳嗽、咯血等；很多患者還未到醫(yī)院就因呼吸困難導(dǎo)致的缺氧窒息而死亡[2]。因此，必須立即行氣管插管或氣管切開，保持患者的呼吸道通暢。但采用傳統(tǒng)方法插管的成功率不高，且操作不當(dāng)易加重氣管損傷。而應(yīng)用“穿針式”逆行氣管插管法可迅速、準(zhǔn)確、順利的進(jìn)入聲門，插管耗時(shí)短，成功率高，相關(guān)并發(fā)癥很少，提高了搶救的成功率，為后期手術(shù)治療贏得寶貴時(shí)間。2014年，我科收治1例閉合性主支氣管斷裂傷的患者，經(jīng)過及時(shí)的搶救與護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，男，47歲，2014年3月9日因“頸胸部雙上肢機(jī)器牽拉擠壓傷2 h”緊急送我院搶救。急診行頸胸部CT示：環(huán)狀軟骨折并氣管損傷、頸部軟組織及上膈積氣；右側(cè)肩胛骨及右側(cè)肋骨多發(fā)骨折并雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。入院查體：體溫(T)36.5℃，脈搏(P)66次/min，呼吸(R)20次/min，血氧飽和度(SpO2)91%，(血壓)BP 95/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志模糊，吐詞不清，查體不合作，急性痛苦貌，頭面部、頸部、胸部及雙上肢均見大面積皮膚擦傷，青紫腫脹明顯。應(yīng)用“穿針式”逆行氣管插管法插管成功后行纖支鏡檢發(fā)現(xiàn)氣管碎裂、塌陷，部分軟組織突入氣管導(dǎo)管口，左右完全破壞，氣管碎裂范圍達(dá)到氣管隆突，氣管切開無法達(dá)到暢通氣道的目的。后于3月9日晚入手術(shù)室行主支氣管斷裂吻合重建術(shù)，及時(shí)行氣管修補(bǔ)，重建咽、喉、氣管的呼吸通道，盡可能保全患者的氣道功能[3-4]。術(shù)后持續(xù)經(jīng)氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸，取平臥位，頭下墊一軟枕，保持頭頸部前屈位，鼻飼流質(zhì)，加強(qiáng)抗感染和肺部護(hù)理。呼吸機(jī)支持5 d，第20天順利出院。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理

2.1.1 保持氣道通暢 此類患者的主要死因是血液阻塞氣道引起的窒息[5]，因此保持氣道通暢是搶救成功的關(guān)鍵[6]。患者入院時(shí)有呼吸困難的表現(xiàn)，立即給予高流量氧氣吸入8 L/min，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，吸盡呼吸道的分泌物。吸痰時(shí)動作輕柔、準(zhǔn)確、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，吸引的負(fù)壓不易過大，以免損傷患者的氣道黏膜和吻合口。患者不能耐受疼痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜止疼后再行纖支鏡吸痰，防止氣道堵塞，減少并預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 加強(qiáng)氣道濕化 患者在行主支氣管斷裂吻合重建術(shù)后不能有效咳嗽、咳痰，容易發(fā)生氣道分泌物積聚而形成痰痂，故應(yīng)做好患者的氣道濕化工作，防止痰痂形成。術(shù)后增加霧化吸入的次數(shù)，每日6～8次，每次20 min。在行霧化吸入時(shí)指導(dǎo)患者深吸氣后做1～2 s的屏息，以使更多的藥液能夠到達(dá)呼吸道遠(yuǎn)端，達(dá)到稀釋痰液、減少痰痂形成的效果。用振動排痰機(jī)協(xié)助患者排痰，每日4～6次，即可減少患者的疼痛，又有利于痰液排出，效果很好。

2.1.3 監(jiān)測氣囊壓力，防止出現(xiàn)氣道黏膜壞死和吻合口瘺 發(fā)生氣道黏膜壞死和吻合口瘺的其中一個重要原因是氣管導(dǎo)管的氣囊壓力。氣囊充氣過少、漏氣都不能達(dá)到有效通氣的目的；而充氣過多則會使氣囊壓力增大引起氣管壁的潰瘍出血，嚴(yán)重時(shí)會引起局部壞死，形成氣管食道瘺。一般將氣囊壓力維持在1.961～2.492 kPa(20～30 cmH2O)較好，能有效的避免誤吸、氣管黏膜損傷的發(fā)生。為了防止氣囊的壓力不足或過大，我們使用氣囊壓力監(jiān)測儀每4 h監(jiān)測氣囊壓力一次，將氣囊壓維持在正常范圍內(nèi)。同時(shí)每4～6 h放氣1次，每次5～10 min，在氣囊放氣時(shí)及時(shí)清除患者的口鼻腔分泌物。

2.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理 患者術(shù)后放置有胸腔閉式引流管，它是觀察患者術(shù)后胸腔內(nèi)情況最直接的窗口[7]，主要用以引流出胸腔內(nèi)的積血、積液，達(dá)到重建胸腔負(fù)壓、改善肺功能、促進(jìn)患者愈合的目的。在護(hù)理時(shí)要將管道妥善固定，防止受壓、扭曲、牽拉脫出等。要保持引流管通暢，每30 min擠壓引流管一次。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量、水封瓶內(nèi)水柱的波動情況及有無氣體逸出。對出血量多，連續(xù)3 h引流超過200 ml者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)再次開胸手術(shù)，尋找出血點(diǎn)。引流瓶每日更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。當(dāng)引流量少于50 ml時(shí)可拔出引流管。

2.3 保持合適的體位 術(shù)后為減輕患者的吻合口張力，協(xié)助患者取平臥位，頭下墊一個軟枕，保持頭頸部前屈位，促進(jìn)吻合口愈合。在病情允許后，床頭抬高30°，將呼吸機(jī)的冷凝水杯置于呼吸機(jī)管路最低位，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。同時(shí)協(xié)助患者取1/4術(shù)側(cè)臥位，避免因過度術(shù)側(cè)臥位而引起縱膈移位、大血管扭曲、呼吸不暢。指導(dǎo)患者背部、臀部和腿部墊軟枕，不要做頭向后仰的動作，轉(zhuǎn)頭頸部時(shí)要動作輕柔、緩慢。

2.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理 患者長期臥床，抵抗力下降，口腔容易滋生細(xì)菌，因此保持口腔的清潔、預(yù)防感染很重要。我們根據(jù)pH監(jiān)測結(jié)果和口腔分泌物培養(yǎng)的結(jié)果使用相應(yīng)的口腔護(hù)理液，洗凈口腔分泌物。在行口腔護(hù)理時(shí)觀察口腔內(nèi)有無潰瘍及感染的跡象，必要時(shí)增加口腔護(hù)理的次數(shù)。

2.5 飲食與皮膚護(hù)理 由于患者是急性損傷，傷勢較重，加之長期臥床、抵抗力差，要鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。在不能進(jìn)食期間，應(yīng)盡早通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增加抵抗力。同時(shí)要定期為患者翻身，經(jīng)常按摩受壓部位，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

2.6 給予心理支持 患者由于氣管插管的原因，無法與家人溝通交流，加之是突發(fā)意外，沒有心理準(zhǔn)備，難以接受及配合治療，同時(shí)住院時(shí)間長，也需要家人和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與鼓勵。我們可以利用語言、手勢、寫字板、床旁呼叫器、信息交流卡等方式同患者進(jìn)行溝通，耐心細(xì)致地講解該病的治療過程和預(yù)后，強(qiáng)調(diào)積極配合的重要性，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。與家屬保持良好的溝通，讓家屬給予心理上的支持與關(guān)懷，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

3 小結(jié)

主支氣管斷裂傷多見于交通肇事、打架斗毆及機(jī)器損傷，氣管損傷需要達(dá)到一定程度才顯現(xiàn)出癥狀與體征，早期誤診、漏診率達(dá)35%～68%[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，主支氣管斷裂傷的發(fā)生率占胸部外傷的1.9%～2.7%，死亡率高達(dá)30%[9]。因此，早期密切觀察病情變化、保持呼吸道通暢；術(shù)后加強(qiáng)氣道濕化、嚴(yán)密監(jiān)測氣囊壓力，做好氣道管理和胸腔閉式引流管的護(hù)理，給予合適的體位、合理的營養(yǎng)支持和心理支持，可以促進(jìn)吻合口的愈合，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對主支氣管斷裂傷的成功救治起決定性的作用。

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R473.6

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1003—6350（2015）19—2957—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1076

2015-03-11)

湖北省人文社會科學(xué)研究（編號：14G271）

方志成。E-mail：13593751009@163.com