商涯鈞，畢純龍，孫淑霞

(1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院放射科，四川 重慶 400080；2.大慶市油田總醫(yī)院CT室，黑龍江 大慶 163001)

胃腸道間質(zhì)瘤MSCT雙期增強(qiáng)征象與病理危險(xiǎn)度的相關(guān)性研究

商涯鈞1，畢純龍2，孫淑霞1

(1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院放射科，四川 重慶 400080；2.大慶市油田總醫(yī)院CT室，黑龍江 大慶 163001)

目的 探討胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)MSCT雙期增強(qiáng)征象與病理危險(xiǎn)度的相關(guān)性。方法回顧性分析73例經(jīng)病理和免疫組化證實(shí)的GISTs的MSCT雙期增強(qiáng)征象與病理危險(xiǎn)程度分級(jí)的關(guān)系。結(jié)果不同病理危險(xiǎn)度GISTs的位置、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、有無(wú)鈣化與潰瘍、強(qiáng)化程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而腫瘤大小、強(qiáng)化方式、瘤周脂肪間隙、瘤周及瘤內(nèi)有無(wú)血管比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MSCT雙期增強(qiáng)預(yù)評(píng)估GISTs良惡性傾向與病理危險(xiǎn)度分級(jí)呈高度相關(guān)性(r=0.7682)。結(jié)論MSCT雙期增強(qiáng)像征能反映GISTs的病理危險(xiǎn)度，有助于術(shù)前預(yù)評(píng)估GISTs的生物學(xué)行為和制定合理的治療方案。

胃腸道間質(zhì)瘤；危險(xiǎn)度分級(jí)；體層攝影術(shù)；多層螺旋CT

胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是獨(dú)立起源于消化道壁Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)的、具有多分化惡性潛能的間葉性腫瘤，其多樣的生物學(xué)行為使腫瘤危險(xiǎn)度成為臨床最關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題[1-2]。術(shù)后病理學(xué)分級(jí)可準(zhǔn)確評(píng)估GISTs的危險(xiǎn)度，但無(wú)法指導(dǎo)臨床術(shù)前選擇合理治療手段。目前關(guān)于GISTs多層螺旋CT(Multi-slice CT，MSCT)征像的報(bào)道較多，但關(guān)于MSCT征像與病理危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)程度的報(bào)道較少。本文回顧性分析73例GISTs的MSCT雙期增強(qiáng)征像，評(píng)估各征像與和病理危險(xiǎn)度的相關(guān)性，旨在探討術(shù)前MSCT雙期增強(qiáng)正確預(yù)評(píng)估GISTs危險(xiǎn)度的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2004年2月至2015年3月重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院和黑龍江省大慶市油田總醫(yī)院經(jīng)病理和免疫組化證實(shí)的GISTs患者73例，術(shù)前均行MSCT雙期增強(qiáng)掃描。男性42例，女性31例；年齡36～71歲，平均(45.82±9.36)歲；主要臨床表現(xiàn)包括：腹部不適、腹痛41例、腹部觸及包塊12例(其中9例伴壓痛)、反復(fù)黑便13例(其中4例有輕度貧血)、偶然發(fā)現(xiàn)者7例。

1.2 方法 所有患者應(yīng)用Siemens emotion 16、GE Lightseed 16、Phlips Brilliance 64及 Phlips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)等行平掃+雙期增強(qiáng)掃描；(1)檢查前準(zhǔn)備：空腹6～8 h，檢查前60 min分次口服清水800～1 000 ml充盈腸道，上檢查床后口服清水300～500 ml，充盈胃、十二指腸；(2)掃描參數(shù)：管電壓120～130 kV，管電流 200～300 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.50～1.0 s/圈，掃描層厚為5 mm，重建層厚1 mm，F(xiàn)OV 30 cm，矩陣512×512；(3)掃描方法：先行平掃后確定增強(qiáng)掃描范圍，然后行雙期增強(qiáng)掃描，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘海醇350(350 mgI/ml，上海通用電氣藥業(yè)有限公司生產(chǎn))80～100 ml，流速為3.0 ml/s，應(yīng)用Bolus tracking技術(shù)，感興趣區(qū)(ROI)設(shè)置于腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為100 Hu，觸發(fā)后延遲6 s開始掃描動(dòng)脈期，延遲40 s后掃描門靜脈期。

1.3 圖像分析 由兩位工作10年以上的CT診斷醫(yī)生采用雙盲法閱片，觀察和記錄腫瘤的位置、大小(最大徑)、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、有無(wú)潰瘍與鈣化、平掃密度、強(qiáng)化程度(較平掃CT值增加＜20 Hu為輕度強(qiáng)化、增加20～40 Hu為中度強(qiáng)化、增加＞40 Hu為明顯強(qiáng)化)、強(qiáng)化方式、瘤周脂肪間隙、瘤周及瘤內(nèi)有無(wú)血管、有無(wú)腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

1.4 GISTs病理危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)Fletcher等[3]制定的方法將GISTs病理危險(xiǎn)度分為：極低危險(xiǎn)性、低度危險(xiǎn)性、中度危險(xiǎn)性和高度危險(xiǎn)性，標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩位醫(yī)師的一致性，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，∣r∣＜0.4為低度相關(guān)；0.4＜∣r∣＜0.7為顯著性相關(guān)；0.7＜∣r∣＜1為高度相關(guān)。

表1 GISTs危險(xiǎn)度Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 GISTs的MSCT征象與病理危險(xiǎn)程度的關(guān)系 73例GISTs均為單發(fā)病灶，其中胃49例(67.12%)、十二指腸7例(9.59%)、小腸11例(15.07%)、直結(jié)腸6例(8.22%)；GISTs病理危險(xiǎn)度分級(jí)：極低危險(xiǎn)性16例(21.92%)(圖1)、低度危險(xiǎn)性22例(30.14%)(圖2)、中度危險(xiǎn)性18例(24.66%)(圖3)、高度危險(xiǎn)性17例(23.29%) (圖4)。不同病理危險(xiǎn)度GISTs的位置、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、有無(wú)鈣化及潰瘍等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。而不同病理危險(xiǎn)度GISTs的大小、強(qiáng)化方式、瘤周脂肪間隙、瘤周及瘤內(nèi)有無(wú)血管等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

圖1 胃間質(zhì)瘤(極低危險(xiǎn))，MSCT平掃圖像，腫塊跨壁生長(zhǎng)，類圓形，密度均勻，病變內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化

圖2 小腸間質(zhì)瘤(低度危險(xiǎn))，MSCT動(dòng)脈期圖像，腫塊不規(guī)則，呈不均勻中度強(qiáng)化，腫塊內(nèi)見潰瘍形成并與腸腔溝通

圖3 十二指腸間質(zhì)瘤(中度度危險(xiǎn))，MSCT動(dòng)脈期圖像，腫塊呈不均勻中度強(qiáng)化，瘤內(nèi)見細(xì)小血管和壞死灶

圖4 小腸間質(zhì)瘤(高度度危)，MSCT動(dòng)脈期圖像，腫塊巨大，形態(tài)欠規(guī)則，腫塊壞死成分較多，邊緣中度強(qiáng)化，瘤周和瘤內(nèi)見強(qiáng)化的血管

表2 GISTs的位置、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、有無(wú)鈣化及潰瘍與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系(例)

表3 腫瘤大小、強(qiáng)化方式、瘤周脂肪間隙、瘤周及瘤內(nèi)有無(wú)血管與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系(例)

2.2 GISTs的各期CT值及強(qiáng)化程度與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系 病理危險(xiǎn)度分級(jí)中各級(jí)GISTs的平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期CT值及ΔCT動(dòng)脈期-平掃和ΔCT靜脈期-平掃比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.3 MSCT雙期增強(qiáng)預(yù)評(píng)估GISTs良惡性傾向與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性分析 兩位CT醫(yī)師診斷GISTs的一致性較高(Kappa值為0.83～1.00，P＞0.05)。MSCT雙期增強(qiáng)預(yù)評(píng)估GISTs良惡性傾向與病理危險(xiǎn)度分級(jí)呈高度相關(guān)(r=0.7682)，見表5。

表4 GISTs的各期CT值及強(qiáng)化程度與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系(±s，Hu)

表4 GISTs的各期CT值及強(qiáng)化程度與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系(±s，Hu)

危險(xiǎn)度分級(jí)極低危險(xiǎn)性低度危險(xiǎn)性中度危險(xiǎn)性高度危險(xiǎn)性F值P值平掃33.16±5.82 32.73±5.69 33.41±6.14 33.28±5.73 6.3281 0.4285動(dòng)脈期65.52±21.36 68.36±24.14 67.27±22.42 66.71±25.47 8.5746 0.1834門靜脈期78.14±23.18 79.65±22.62 78.57±24.37 76.24±21.75 7.3219 0.2192 ΔCT動(dòng)脈期-平掃32.36±19.48 35.63±21.27 33.86±23.34 33.43±22.81 8.0274 0.3812 ΔCT靜脈期-平掃44.96±21.62 46.92±22.74 45.16±23.58 42.96±24.35 7.3547 0.1259

表5 MSCT雙期增強(qiáng)預(yù)評(píng)估GISTs良惡性傾向與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性(例)

3 討論

以往認(rèn)為GISTs的生物學(xué)行為具有良惡性的結(jié)論已被推翻，目前公認(rèn)GISTs是一類呈多分化性的潛在惡性病腫瘤，NIH將其生物學(xué)行為分為極低危險(xiǎn)性、低度危險(xiǎn)性、中度危險(xiǎn)性和高度危險(xiǎn)性四類，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估GISTs的危險(xiǎn)度，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理選擇治療手段及評(píng)估預(yù)后均具有十分重要的臨床價(jià)值。

CT的空間分辨率和密度分辨率較高，是目前診斷GISTs的重要影像學(xué)方法，尤其是MSCT雙期增強(qiáng)掃描能準(zhǔn)確顯示腫塊的大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、有無(wú)鈣化及潰瘍、強(qiáng)化方式與強(qiáng)化程度、與周圍組織關(guān)系及有無(wú)腫瘤供血血管等，更有助于GISTs診斷和鑒別診斷，而且可以通過(guò)工作站的多平面重組(MPR)等后處理技術(shù)觀察病變有無(wú)瘤周侵犯等，為臨床術(shù)前評(píng)估、選擇手術(shù)方案及預(yù)后評(píng)價(jià)等提供參考。

GISTs的生長(zhǎng)方式分為腔內(nèi)、腔外和跨壁生長(zhǎng)，以向腔外生長(zhǎng)者較多，但本研究結(jié)果顯示不同病理危險(xiǎn)度分級(jí)的腫瘤位置、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、有無(wú)鈣化與潰瘍、各期CT值(平掃、動(dòng)脈期和門靜脈期)、強(qiáng)化程度(ΔCT動(dòng)脈期-平掃和ΔCT靜脈期-平掃)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與國(guó)內(nèi)任阿紅等[4]的研究結(jié)果相符。但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于腫瘤位置、生長(zhǎng)方式及形態(tài)與危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)性的認(rèn)識(shí)尚不一致，國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為腫瘤向腔外生長(zhǎng)是GISTs的惡性征像之一[5]，但國(guó)內(nèi)眾多研究結(jié)果認(rèn)為生長(zhǎng)方式與GISTs的危險(xiǎn)度無(wú)關(guān)[4，6-7]。國(guó)內(nèi)孫燁等[6]認(rèn)為腫瘤位于小腸且形態(tài)不規(guī)則者的危險(xiǎn)度較高，而蘇海霞等[7]研究結(jié)果顯示腫瘤生長(zhǎng)位置及形態(tài)與其危險(xiǎn)度無(wú)關(guān)。宋曉麗等[8]研究結(jié)果提示不同危險(xiǎn)度GISTs的強(qiáng)化程度有顯著差異，而蘇海霞等[7]對(duì)病灶強(qiáng)化程度與危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示二者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.205)，對(duì)判斷GISTs生物學(xué)行為無(wú)意義。此外也有文獻(xiàn)報(bào)道不同危險(xiǎn)度GISTs強(qiáng)化程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，與本研究結(jié)果一致。因此，目前關(guān)于GISTs位置、生長(zhǎng)方式及形態(tài)與危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)性的結(jié)果尚不一致，可能與病例選擇有關(guān)，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示腫瘤最大徑＞5 cm、雙期增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化、瘤周脂肪間隙模糊、瘤周及瘤內(nèi)有腫瘤血管存在等均是GISTs危險(xiǎn)度較高的CT征象，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4，6-9]，通過(guò)分析上述MSCT征象，將術(shù)前預(yù)評(píng)估GISTs良惡性的結(jié)果與病理危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示二者呈高度相關(guān)(r= 0.7682)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]，說(shuō)明MSCT雙期增強(qiáng)掃描征象與GISTs病理危險(xiǎn)度分期間存在相互關(guān)聯(lián)，能反映GISTs的病理危險(xiǎn)度，在術(shù)前腫瘤良惡性程度的初步評(píng)估、制定手術(shù)方案及評(píng)估預(yù)后等方面具有較高的臨床價(jià)值和指導(dǎo)意義。

本研究中腫瘤均位于胃、小腸和直結(jié)腸，其中以胃間質(zhì)瘤居多，未納入腸系膜及腹膜后等胃腸道外病變，而且病例數(shù)量較少，僅有73例，另外僅對(duì)病例行MSCT雙期增強(qiáng)掃描，未行延遲掃描，無(wú)法分析延遲掃描征像與危險(xiǎn)度的關(guān)系，因此本研究還存在一定的局限性，在今后工作中還有待于不斷收集病例，進(jìn)行更加深入的研究。盡管如此，術(shù)前仔細(xì)分析MSCT雙期增強(qiáng)掃描征像，可以對(duì)GISTs危險(xiǎn)度和預(yù)后做出初步評(píng)估，指導(dǎo)臨床合理選擇治療方案。

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Correlative study of dual-phase contrast enhanced MSCT imaging features and clinicopathological risk grades of gastrointestinal stromal tumors.

SHANG Ya-jun1,BI Chun-long2,SUN Shu-xia1.1.Department of Radiology, Chongqing Jiulongpo District Hospital of Tranditional Chinese Medicine,Chongqing 400080,CHINA;2.CT Room, Daqing Oil Field General Hospital,Daqing 163001,Heilongjiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation of dual-phase contrast enhanced MSCT imaging features and clinicopathological risk grades of gastrointestinal stromal tumors(GISTs).MethodsA retrospective analysis was performed to analyze the dual-phase contrast enhanced MSCT imaging features and clinicopathological risk grades of 73 patients with pathologically and immunohistochemically confirmed GISTs.ResultsGISTs showed no statistically significant difference in location,growth pattern,shape,calcification and ulcer,enhanced degree between different clinicopathological risk grade groups(P＞0.05),but exhibited significant difference in size,enhanced pattern, surrounding fat interspace and appearance vessel-like artery shadow(P＜0.05).Benign and malignancy tendency assessed by dual-phase contrast enhanced MSCT features of GISTs had high correlation with clinicopathological risk grades(r=0.7682).ConclusionDual-phase contrast enhanced MSCT imaging characteristics can be used to predict GISTs clinicopathological risk,and can help evaluate biological behavior of GISTs on pre-surgery and institute rational treatments.

Gastrointestinal stromal tumors;Risk grades;Tomography;Multi-slice CT

R735

A

1003—6350（2015）19—2865—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1042

2015-04-14)

商涯鈞。E-mail：490926070@qq.com