楊玉軍， 何劍成， 鄭 濤， 何 興

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院ICU， 四川 廣元 628017)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于一種呼吸道慢性炎癥性疾病，疾病終末期常由于繼發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭而導(dǎo)致患者死亡。氧化/抗氧化的失衡是導(dǎo)致COPD病情不穩(wěn)定的關(guān)鍵，抗氧化劑的減少甚至缺失增強機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基隨之增多，導(dǎo)致支氣管上皮細胞一系列病理變化，細胞通透性增強，病情加重［1］。膽紅素是體內(nèi)有效的抗氧化劑，能夠調(diào)節(jié)機體氧化/抗氧化過程，對諸多臟器的平滑肌有保護作用。梁世廉［2］對156例COPD穩(wěn)定期患者血清膽紅素檢測發(fā)現(xiàn)患者的間接膽紅素明顯低于健康人群，證實了間接膽紅素與COPD的發(fā)生具有密切關(guān)系，但是文中僅針對穩(wěn)定期COPD患者進行觀察，而急性加重期是COPD病程中不可避免的過程，及時控制此階段病情對COPD的治療具有決定性意義。于是，如果我們能夠通過對不同疾病階段的COPD患者進行膽紅素的檢測及肺功能，那么很有可能提高臨床對疾病發(fā)展趨勢的預(yù)測能力。因此本文選擇COPD穩(wěn)定期、急性加重期(根據(jù)機械通氣標準分為ICU治療組及內(nèi)科治療組)三組受試人員進行觀察，為臨床預(yù)測COPD的發(fā)生發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇本院2009年3月至2013年12月呼吸科收治的60例COPD急性加重期患者設(shè)為觀察組，其中男性31例，女性29例，年齡60～71歲，平均(63.12±8.27)歲，病程 4～10 年，平均(7.13±1.24)年;將 PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30 在 ICU行有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣的28例患者設(shè)為ICU治療組，其余32例設(shè)為內(nèi)科治療組。60例COPD穩(wěn)定期患者設(shè)為對照組，其中男性30例，女性30例，年齡61～73歲，平均(63.39±9.19)歲，病程 4～11 年，平均(7.22±2.01)年。COPD患者診斷均符合華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2007年頒布的關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診治指南［3］，且均排除心、腦、腎等重大臟器的原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、精神異常等患者。三組入組人員的年齡、性別、病程等一般資料在比較后發(fā)現(xiàn)基線一致，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法:三組受試者均在清晨取空腹外周靜脈血3mL，隨后將血液置于超速低溫冷凍離心機(JWFU，美國)，在3000min/r下，冷凍離心15min分離血清，置于－20℃冰箱內(nèi)(Haier，中國)保存，用7170A全自動生化檢測儀(日立，日本)，檢測血清總膽紅素和直接膽紅素，根據(jù)得出數(shù)值計算出間接膽紅素水平，所有試劑盒均由廈門鷺隆生物技術(shù)有限公司提供，操作過程均嚴格按照說明書進行。使用日本捷斯特產(chǎn)Chestac－8800型肺功能儀檢測三組人員的肺功能，記錄:①FEV1.0，即最大吸氣到TLC位后開始呼氣第1秒內(nèi)呼出氣體量。②FEV1.0/FVC%:1s用力呼氣容積占用力肺活量的比值。③PFEV1/pred:FEV1.0占預(yù)計值的百分比。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)形式表示。符合正太分布的計量資料采用t測驗完成統(tǒng)計，非正態(tài)分布的計量資料使用秩和檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗完成。P＜0.05 時為顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 膽紅素的水平測定:對照組及內(nèi)科治療組TBIL及IBIL水平均較ICU治療組升高(P均＜0.05)，其中對照組TBIL及IBIL水平均高于內(nèi)科治療組(P均＜0.05)，見表1。

表1 三組患者血清膽紅素的水平比較(±s)

表1 三組患者血清膽紅素的水平比較(±s)

注:a表示與對照組比較P＜0.01，b表示與對內(nèi)科治療組比較P＜0.05

組別 例數(shù) TBIL DBIL IBIL ICU 治療組 28 9.21±2.03ab 1.94±1.82ab 4.48±1.18ab內(nèi)科治療組 32 10.50±2.12ab 2.76±1.16ab 6.88±1.24ab對照組 60 13.01±1.98 3.02±1.22 8.26±3.47 t 8.96 7.55 7.27

2.2 肺功能指標測定:觀察組的肺功能 FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC明顯弱于對照組(P均＜0.01)，其中ICU治療組降低的趨勢較內(nèi)科治療組明顯(P＜0.05)。

表2 三組患者肺功能指標比較(±s)

表2 三組患者肺功能指標比較(±s)

注:a與對照組比較 P＜0.01，b 與對內(nèi)科治療組比較 P＜0.05

組別 例數(shù) FEV1.0(L) FEV1.0/FVC%(%) PFEV1/pred(%)ICU 治療組 28 0.89±0.11ab 44.26±4.14ab 34.11±3.27ab內(nèi)科治療組 32 1.01±0.16a 49.41±5.85a 38.68±6.62a對照組 60 1.17±0.28 55.12±9.03 45.23±4.93 F 9.42 3.67 5.19

2.3 相關(guān)性分析:經(jīng)過直線相關(guān)分析后可知:COPD患者血清膽紅素水平與 FEV1.0，F(xiàn)EV1/FVC，F(xiàn)EV1%均呈正相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 相關(guān)性分析

3 討 論

COPD是屬于一種慢性炎癥性疾病，肺部在長期的炎性反應(yīng)作用下組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異常最終導(dǎo)致氣流受限。在COPD疾病過程中急性加重期是不可避免的過程，每次AECOPD發(fā)生后患者的氣道阻塞進一步加重，病程進一步延長，患者肺組織的損傷進一步惡化，故逆轉(zhuǎn)AECOPD對臨床疾病控制有重要意義［4～6］。

正常生理機能下，機體的氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，氧化物的生成與清除的比例維持在對機體無害的范疇波動。一旦機體氧化物生成增多或者抗氧化減少甚至缺失都可能導(dǎo)致上述動態(tài)平衡的破壞，增強了機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基增多，作用于支氣管上皮細胞后導(dǎo)致細胞過度氧化，細胞膜、線粒體膜等膜狀結(jié)構(gòu)通透性改變，上皮通透性增加［7］。同時在過氧化過程中DNA鏈斷裂，細胞死亡。肺部疾病發(fā)生時可知機體抗氧化能力存在逐漸減弱的趨勢，直至COPD發(fā)生后患者機體抗氧化能力處于失代償階段，氧化應(yīng)激反應(yīng)更為凸顯，氣道和肺組織的破壞加劇，預(yù)后不良。

膽紅素是一種已被證實具有較強抗氧化效能的內(nèi)源性抗氧化物，但是目前低濃度的膽紅素并未引起大多數(shù)臨床工作者的重視，多數(shù)臨床工作者認為只有高于正常生理范圍的膽紅素才具有臨床診斷價值，據(jù)報道在機體抗氧物質(zhì)種類中正常濃度的膽紅素發(fā)揮無法替代的作用，每1mmoL/L膽紅素可抑制2倍濃度的過氧基團，膽紅素通過與含金屬的蛋白質(zhì)結(jié)合后，抑制蛋白激酶、白細胞的活性，降低了肺組織高反應(yīng)性，清除機體自由基，達到恢復(fù)細胞內(nèi)氧化/抗氧化的動態(tài)平衡。HORSFALLLJ［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，正常范圍水平高限的膽紅素與COPD、肺癌發(fā)生的風險具有負相關(guān)關(guān)系，在正常水平范圍內(nèi)，膽紅素的逐漸升高，COPD、肺癌的發(fā)生率逐漸下降。近幾年的動物實驗亦證實了膽紅素調(diào)節(jié)細胞內(nèi)氧化/抗氧化的動態(tài)平衡的作用:李勝文等將吸煙所致肺氣腫大鼠做為觀察對象，對大鼠的支氣管上皮粘膜細胞進行免疫組化處理后顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)大鼠的上皮細胞排列紊亂，線粒體腫脹，嵴斷裂甚至缺失，而膽紅素干預(yù)組大鼠肺組織損傷程度明顯降低，線粒體與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的病理改變輕微，部分大鼠甚至無異常發(fā)生;這一結(jié)果證實了膽紅素具有明顯的抗氧化生理保護作用。

本研究選取三組受試人員作為觀察對象，三組的膽紅素水平亦均處于正常范圍內(nèi)，但是結(jié)果可知COPD急性加重期TBIL、DBIL及IBIL均比COPD穩(wěn)定期者濃度降低，且隨著加重程度的增加上述指標降低的趨勢越明顯，結(jié)果提示血清膽紅素的濃度變化與病情階段相關(guān)，本研究對三組患者肺功能做了檢測發(fā)現(xiàn)肺功能指標的數(shù)值變化與膽紅素具有一致性，COPD急性加重期組 FEV1.0，F(xiàn)EV1/FVC，F(xiàn)EV1%均較 COPD穩(wěn)定期降低，經(jīng)過相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)血清膽紅素與肺功能指標變化具有正相關(guān)性，因此隨著機體氧化/抗氧化動態(tài)平衡破壞程度的加重，肺功能隨之降低，患者氧化應(yīng)激反應(yīng)逐漸增強，機體為了應(yīng)激性的糾正上述細胞內(nèi)平衡破壞，消耗了大量的膽紅素，使得COPD患者膽紅素水平下調(diào)，其中急性加重期患者變化更甚。

［1］ Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease.A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Society［J］.Am Respir Crit Care Med，1999，159(4 Pt 2):S1～S40.

［2］ 梁世廉.膽紅素在COPD患者中的變化及意義［J］.臨床肺科雜志，200，13(7):859～860

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8～17.

［4］ 楊文杰，陶家駒，衛(wèi)京平，等.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作病原學(xué)及臨床特點分析［J］.中華臨床醫(yī)藥雜志，2003，2003(16):49～51.

［5］ 邱川，李明才，武燕.慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥的研究進展［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10(2):196～199.

［6］ Malerba M，Ragnoli B.Ambroxol in the 21St century:pharmacological and clinical update［J］.Expert Opin Drug Metab Toxicol，2011，4(8):1119～1129

［7］ Corsonello A，Pedone C，Battaglia S，et al.C－reactive protein(CRP)and erythrocyte sedimentation rate(ESR)as inflammation markers in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease(COPD) ［J］.Arch Gerontol Geriatr，2010，53(7):190～195.

［8］ Horsfall LJ，Rait G，Waltersk，et al.Serum bilirubin and risk of respiratory disease and death［J］.JAMA，2011，16(305):691～697.