高 宇， 張軍建， 鄒世斌

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院ICU， 四川 自貢 643000)

有機(jī)磷農(nóng)藥品種多、藥性強(qiáng)，是我國使用最廣泛的殺蟲劑［1］，諸如:敵敵畏、敵百蟲、樂果等。農(nóng)藥經(jīng)口、呼吸道、皮膚及黏膜進(jìn)入體內(nèi)，均會(huì)引起中毒，臨床表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)興奮及危象［2］、中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)病。阿托品是一種有毒的生物堿，它通常與氯解磷定合用救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。但是，由于阿托品用量大、毒副作用較多［3］。本院通過對(duì)比研究長(zhǎng)托寧和阿托品的藥物療效及副作用，旨在探討長(zhǎng)托寧搶救中毒的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2013年3月至2014年5月本院救治的 AOPP患者 120例，年齡16～72歲，均符合AOPP診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將120例AOPP患者分成兩組:觀察組60例，男28例、女32例，年齡 16～71(35.2±18.6)歲，經(jīng)口中毒 45 例，中毒至就診時(shí)間15～60min，經(jīng)呼吸道及皮膚中毒15例，中毒至就診時(shí)間2～25h，重度、中度、輕度分別為11例、35例、14例。對(duì)照組60例，男25例、女35例，年齡18～72(35.3±18.4)歲，經(jīng)口中毒 43 例，中毒至就診時(shí)間18～60min，經(jīng)呼吸道及皮膚中毒17例，中毒至就診時(shí)間3～25h，重度、中度、輕度分別為10例、37例、13例。兩組的一般資料無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:經(jīng)口中毒的AOPP患者給予洗胃導(dǎo)瀉，經(jīng)皮膚中毒的AOPP患者給予清洗皮膚，所有患者均給予吸氧、補(bǔ)液、利尿、肌注氯解磷定等綜合治療。此外，觀察組AOPP患者再肌肉注射長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚，規(guī)格:1mL:1mg)，重度、中度、輕度的首次用量為 4～6mg、2～4mg、1～2mg，分別伍用氯解磷定 1.5～2.5g、0.75～1.5g、0.5～0.75g，1h 后癥狀未消失者再給予半量治療，直至癥狀消失，重度中毒每次間隔6h肌注1～2mg維持，中輕度中毒每次間隔8～12h肌注1mg維持。對(duì)照組AOPP患者除了給予觀察組相同劑量的氯解磷定治療外，改用阿托品治療，重度、中度、輕度的首次用量為 10mg、4～6mg、2～4mg，每次間隔 5～10min、15～30min、30～60min 追加劑量，直至阿托品化再減量維持。

1.3 觀察指標(biāo):記錄比較兩組AOPP患者的中毒癥狀(M樣、N樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng))持續(xù)時(shí)間、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、膽堿酯酶(ChE)活性恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)分析各組的臨床療效以及毒副作用的發(fā)生情況。AOPP臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［5］:①顯效:肌肉震動(dòng)、抽搐和流涎等中毒癥狀完全消失，神志清醒，生命體征恢復(fù)正常。②有效:中毒癥狀基本消失，意識(shí)由遲緩變得清晰，生命體征呈好轉(zhuǎn)跡象。③無效:中毒癥狀無改善，甚至加重或死亡?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較:觀察組AOPP患者的總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.615，P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組AOPP患者的療效比較 n(%)

2.2 癥狀改善時(shí)間及住院天數(shù)比較:觀察組AOPP患者的中毒癥狀持續(xù)時(shí)間以及所需的意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、ChE活性恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組AOPP患者的癥狀改善時(shí)間及住院天數(shù)比較(n=60，±s)

表2 兩組AOPP患者的癥狀改善時(shí)間及住院天數(shù)比較(n=60，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 中毒癥狀持續(xù)時(shí)間(h)M樣癥狀 N樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間(h)ChE活性恢復(fù)時(shí)間(h)住院天數(shù)(d)觀察組 1.70±0.45* 6.38±2.09* 12.50±3.22* 23.46±11.30* 46.81±13.27* 7.03±2.85*對(duì)照組 2.31±0.52 10.25±4.88 18.37±3.16 40.58±12.35 63.50±18.94 11.52±3.06

2.3 不良反應(yīng)比較:觀察組的AOPP患者的主要不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組AOPP患者的主要不良反應(yīng)比較 n(%)

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是醫(yī)院最常見的中毒性急癥，居農(nóng)藥中毒首位［6］。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合，抑制膽堿酯酶的活性，未被水解的乙酰膽堿大量蓄積，繼而產(chǎn)生一系列毒蕈堿樣癥狀(例如:惡心嘔吐、多汗、流涎、心跳減慢等)、煙堿樣癥狀(例如:肌肉強(qiáng)制性痙攣、呼吸肌麻痹、心律失常等)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(例如:頭痛、煩躁、譫妄等)，個(gè)別患者后期還可能出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病，引起下肢癱瘓等癥狀。參考中毒機(jī)制，目前臨床上多采用膽堿酯酶復(fù)活劑與抗膽堿藥物救治有機(jī)磷農(nóng)藥。其中，氯解磷定為膽堿酯酶復(fù)活劑，它能作用于有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶的結(jié)合產(chǎn)物磷?；憠A酯酶，游離膽堿酯酶且恢復(fù)其生物活性，水解乙酰膽堿，減少蓄積，消除中毒癥狀。阿托品為抗膽堿藥，主要通過阻斷M膽堿受體，既可以解除平滑肌痙攣又能減輕迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用、興奮呼吸中樞，應(yīng)用于救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果肯定。但是，阿托品半衰期短，臨床實(shí)踐中需反復(fù)給藥，且用藥劑量不易掌握，用藥不足則達(dá)不到較好的解毒效果，用藥過量將出現(xiàn)阿托品依賴或?qū)е掳⑼衅分卸?，停藥或減量過快均易導(dǎo)致“反跳”現(xiàn)象。此外，阿托品還極易引起口干、心動(dòng)過速、躁動(dòng)、視力模糊等不良反應(yīng)。然而，長(zhǎng)托寧是一種新型的抗膽堿藥物［7］，具有高選擇性。長(zhǎng)托寧能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，拮抗中樞和外周M、N受體，對(duì)腦、平滑肌的亞型M1、M3受體有直接作用，對(duì)心臟、神經(jīng)元突觸前膜的亞型M2受體無明顯作用，故對(duì)心率的影響小，不易引起心動(dòng)過速等不良反應(yīng)。具體而言，長(zhǎng)托寧具有以下臨床優(yōu)勢(shì):長(zhǎng)托寧抗M樣癥狀的效應(yīng)比阿托品更強(qiáng);長(zhǎng)托寧能拮抗N受體，可有效解除肌肉強(qiáng)直性痙攣，但是阿托品對(duì)N受體無作用;長(zhǎng)托寧可同時(shí)發(fā)揮中樞及外周抗膽堿作用;長(zhǎng)托寧半衰期比阿托品較長(zhǎng)，無需頻繁給藥;長(zhǎng)托寧用藥劑量小，不良反應(yīng)少、中毒發(fā)生率低。本研究結(jié)果已證實(shí)，長(zhǎng)托寧的療效明顯優(yōu)于阿托品，長(zhǎng)托寧能縮短中毒癥狀的持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)患者意識(shí)障礙恢復(fù)，減少住院時(shí)間，臨床用于救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒安全有效，值得推廣。

［1］ 龔愛華.急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析探討［J］.中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，1(1):176～178.

［2］ 杜艷雪，朱保月，蘇曉陽，等.還原型谷胱甘肽對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒肝損害的保護(hù)作用［J］.臨床軍醫(yī)，2012，40(6):1441～1443.

［3］ 胥偉華，顧銘忠.機(jī)械通氣在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(12):1874～1875.

［4］ 王衛(wèi)民，何玉娟.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者心肌酶及心電圖檢測(cè)臨床分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(11):2158～2159.

［5］ 劉繼華，楊圣強(qiáng)，楊文寶，等.同步測(cè)定血清CK－MB/CK比值及肌鈣蛋白I對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒判斷評(píng)估的意義［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(5):641～644.

［6］ 延梅.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中阿托品用量增減的臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(9):1999～2000.

［7］ 曹振強(qiáng)，汪顯琪.鹽酸戊乙奎醚治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18(10):1408～1409.