覃穎鮮，杜姍菱，呂文萍

（海南省人民醫(yī)院秀英門(mén)診部，海南 ?？?570311）

門(mén)診發(fā)熱原因待查患者的臨床特征與護(hù)理管理

覃穎鮮，杜姍菱，呂文萍

（海南省人民醫(yī)院秀英門(mén)診部，海南 海口 570311）

目的 探討門(mén)診發(fā)熱原因待查(FUO)患者的臨床特征和護(hù)理對(duì)策。方法選取2013年3月至2014年3月于我院秀英門(mén)診收治且入院住院治療的FUO患者100例作為研究對(duì)象，分析患者的一般情況、發(fā)熱病因、臨床檢驗(yàn)結(jié)果和護(hù)理方法。結(jié)果100例患者均獲得確診，其中男性47例，平均年齡(40.93±18.38)歲；女性53例，平均年齡(41.05±18.46)歲；感染性疾病69例，占69%，其中膿毒癥34例；非感染性疾病31例，占31%，其中風(fēng)濕性疾病16例，包括成人斯蒂爾病12例，風(fēng)濕熱2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例；惡性腫瘤12例。藥物熱1例，亞急性甲狀腺炎1例，梗阻性黃疸1例。本組100例患者中無(wú)要求轉(zhuǎn)院患者，經(jīng)過(guò)積極護(hù)理對(duì)策，無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生。結(jié)論門(mén)診FUO患者中以中青年居多；發(fā)熱原因以感染性疾病居多，其中以膿毒癥最常見(jiàn)；在非感染性疾病中以成人斯蒂爾病最常見(jiàn)；應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

發(fā)熱待查；門(mén)診；病因；護(hù)理

發(fā)熱是人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)，當(dāng)腋下溫度高于37℃，口腔溫度高于37.2℃，或直腸溫度高于37.6℃，一晝夜間波動(dòng)在1℃以上時(shí)，可認(rèn)為發(fā)熱。發(fā)熱原因待查(Fever of unknown origin，F(xiàn)UO)是門(mén)診醫(yī)務(wù)工作者常常遇到的就診問(wèn)題，由于其病因較多，臨床確診往往較為困難，主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱[1]。既往對(duì)FUO的報(bào)道主要集中在普通門(mén)診及內(nèi)科住院患者的特征分析，而門(mén)診就診發(fā)熱患者的情況不同于其他科室，有其自身的特殊性，并且門(mén)診是處理急危重癥患者最多的科室，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛[2]，必須針對(duì)不同患者采取積極的護(hù)理對(duì)策。因此作者回顧性分析本院門(mén)診收治的100例FUO患者的一般情況、發(fā)熱病因和臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果，旨在為門(mén)診FUO患者的處理提供一定的參考，報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年3月于我院秀英門(mén)診就診且入院治療的FUO患者100例作為研究對(duì)象。100例患者體溫在38.6℃～40.4℃之間，年齡18～80歲。其中男性47例，平均年齡(40.93± 18.38)歲；女性53例，平均年齡(41.05±18.46)歲。本組100例患者最終均獲得確診，無(wú)要求轉(zhuǎn)院患者，經(jīng)過(guò)積極護(hù)理對(duì)策，未發(fā)生醫(yī)療糾紛。

1.2 發(fā)熱病因 100例確診患者中感染性疾病69例，占69%，其中膿毒癥34例，結(jié)核病例9例(包括4例肺結(jié)核，3例結(jié)核性腦膜炎，2例病灶不明患者)，病毒性感染9例(包括5例上呼吸道感染者，4例病毒性腦炎者)，其他細(xì)菌感染17例(包括泌尿系感染9例，化膿性腦膜炎5例，感染性心內(nèi)膜炎2例，甲型副傷寒1例)，無(wú)真菌感染患者。69例感染性患者中，血培養(yǎng)陽(yáng)性5例，占7.25%。非感染性疾病31例，占31%，其中風(fēng)濕性疾病16例[包括成人斯蒂爾病(成人still病)12例，風(fēng)濕熱2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例]，惡性腫瘤12例(包括血液淋巴系統(tǒng)腫瘤7例，其他實(shí)體瘤5例)，其他非感染性疾病3例(包括藥物熱1例，亞急性甲狀腺炎1例，梗阻性黃疸1例)。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 一般護(hù)理 對(duì)發(fā)熱患者應(yīng)注意熱型以及發(fā)熱前有無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)伴隨癥狀，有無(wú)持續(xù)高熱或高熱驟退現(xiàn)象。保持環(huán)境安靜，有寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖。按醫(yī)囑應(yīng)用藥物(如布洛芬、消炎痛、柴胡注射液、清開(kāi)靈)降溫，但年老體弱者不宜連續(xù)使用退熱劑。退熱時(shí)患者常大汗淋漓，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，并擦身?yè)Q衣，防止虛脫和受涼。臥床休息，補(bǔ)充能量，糾正水與電解質(zhì)平衡。在發(fā)熱的病因診斷過(guò)程中，若體溫低于39℃且診斷尚未明確，可暫不用退熱藥物，觀察體溫變化曲線，以明確病因。若體溫高于39℃，不管什么情況均需立即降溫治療(物理或藥物方法)至39℃以下(尤其是小兒)，以防高熱驚厥發(fā)生。必要時(shí)可考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

2.2 護(hù)理評(píng)估 詢問(wèn)發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間，有無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)力、食欲不振、口唇干裂、皮膚干燥、出汗增加、寒戰(zhàn)(皮膚起雞皮疙瘩)等征象。了解發(fā)熱癥狀持續(xù)的時(shí)間及熱退時(shí)的特點(diǎn)，發(fā)熱期間有無(wú)咳嗽、寒戰(zhàn)、昏迷等伴隨癥狀。了解有無(wú)引起發(fā)熱的疾病史，如各種病原微生物引起的感染性疾病、腦出血、急性心肌梗死、惡性腫瘤、中暑等。了解有無(wú)使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑、解熱藥等使體溫?zé)嵝妥兓囊蛩?。評(píng)估老年人發(fā)熱后的心理反應(yīng)和情緒變化，如有無(wú)煩躁、焦慮。評(píng)估老年人及家屬對(duì)發(fā)熱知識(shí)掌握的程度，評(píng)估老年人對(duì)冷熱天氣的反應(yīng)，同時(shí)考慮室內(nèi)溫度、居住環(huán)境、活動(dòng)程度等影響體溫調(diào)節(jié)的因素。護(hù)理體檢時(shí)觀察發(fā)熱的程度、熱期和熱型，定時(shí)測(cè)量體溫，繪制體溫曲線。動(dòng)態(tài)觀察記錄脈搏、呼吸、血壓和意識(shí)狀態(tài)。體溫下降期時(shí)要記錄24 h出、入液量，觀察有無(wú)口渴、尿量減少、皮膚黏膜干燥及彈性降低、眼眶凹陷、狂躁等脫水癥狀和體征，皮膚有無(wú)發(fā)紅、發(fā)青或蒼白。注意有無(wú)扁桃體腫大、肺部啰音、淋巴結(jié)腫大、心音改變、偏癱等原發(fā)病的體征。

2.3 護(hù)理措施 介紹有關(guān)發(fā)熱方面的基本知識(shí)，使患者及家屬了解發(fā)熱的原因、危險(xiǎn)性、發(fā)熱的癥狀、預(yù)防及處理方法等。每4 h監(jiān)測(cè)患者的生命體征一次，直至熱退后72 h。重癥患者隨時(shí)監(jiān)測(cè)。評(píng)估患者皮膚的顏色和溫度，每日出入量，觀察發(fā)熱的早期表現(xiàn)如皮膚發(fā)紅、頭痛、食欲不振、意識(shí)混亂等。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、心電圖等檢查指標(biāo)。發(fā)熱患者可有躁動(dòng)不安、虛弱或其他情緒方面的不舒適，應(yīng)安排安靜的、室溫在20℃～23℃、濕度在20%～70%的環(huán)境中休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)良好，指導(dǎo)使用冷氣或飛扇。給予高蛋白、高熱量、低脂、高維生素飲食。食欲不振者給予少量多餐流質(zhì)飲食。熱天時(shí)避免攝取含酒精或咖啡的食物，避免運(yùn)動(dòng)，穿淡色、質(zhì)料通風(fēng)的衣服以促進(jìn)排汗。指導(dǎo)老人增加液體的補(bǔ)充，不可等到口渴時(shí)才喝水，除非有心臟病、腎臟疾病的限制，否則每天至少攝取2 000 ml的液體以預(yù)防脫水。遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素，觀察藥物效果及副作用。給予老年患者物理降溫措施，如使用冰袋、冷濕毛巾敷于腋下和腹股溝處等。退熱時(shí)及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?，注意觀察虛脫反應(yīng)。積極治療原發(fā)病，預(yù)防發(fā)熱引起的并發(fā)癥，觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂、注意力不集中、譫妄甚至痙攣征象，及時(shí)告訴醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防發(fā)熱的方法，發(fā)熱時(shí)避免運(yùn)動(dòng)，減少衣物，穿寬松、棉質(zhì)的衣物。如發(fā)現(xiàn)有寒戰(zhàn)、頭痛、面色潮紅、呼吸急促、皮膚發(fā)燙，及時(shí)就診。

3 討論

發(fā)熱是由于各種原因引起的機(jī)體散熱減少或產(chǎn)熱增多或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致。發(fā)熱的原因可分為感染性和非感染性兩類，其中以感染性最為常見(jiàn)。感染性發(fā)熱是各種病原體，如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等所引起的感染[3]。由于病原體的代謝產(chǎn)物或毒素，作用于單核細(xì)胞——巨噬細(xì)胞系統(tǒng)而釋放出致熱源，從而導(dǎo)致發(fā)熱。非感染性發(fā)熱包括結(jié)締組織與變態(tài)反應(yīng)性疾病，如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、血清病、藥物熱等；組織壞死與細(xì)胞破壞，如白血病、各種惡性腫瘤、大手術(shù)后、大面積燒傷、重度外傷、急性溶血、急性心肌梗死、血管栓塞等；產(chǎn)熱過(guò)多或散熱減少，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(產(chǎn)熱過(guò)多)、重度脫水(散熱減少)等；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙失常，如中暑、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤等；自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂，如功能性低熱、感染后低熱等[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的FUO患者中以感染性疾病最常見(jiàn)，病種以上呼吸道感染、肺炎、胃腸炎和支氣管炎居多，其次為無(wú)菌性炎癥及惡性腫瘤[5]。本研究100例確診患者中感染性疾病69例，非感染性疾病31例。

本組69例感染性疾病患者中血培養(yǎng)陽(yáng)性者僅5例，占7.25%。分析原因可能與大部分的患者在本次就診前就已經(jīng)使用了廣譜抗生素有關(guān)，同時(shí)較低的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果也提示我們應(yīng)盡早的進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，最好在抗生素使用之前進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，為提高檢查的陽(yáng)性率，一定要做到多部位、足量采血[6]。傷寒和感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)引起重視，細(xì)致查體聯(lián)合特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查和心臟超聲有助于確診疾病[7]。文獻(xiàn)報(bào)道在內(nèi)科發(fā)熱待查中結(jié)核病占40%～50%[8]，而在本研究中結(jié)核病所占感染性疾病的比例較低，分析原因可能與結(jié)核病患者大多有呼吸道癥狀，因此就診?？贫归T(mén)診就診的比例下降有關(guān)。

本研究收治的結(jié)核患者以重型結(jié)核和病灶不明的結(jié)核患者為主。目前診斷性的抗結(jié)核治療仍然是診斷不典型結(jié)核的主要手段[9]，但診斷性抗結(jié)核治療的時(shí)間較長(zhǎng)，至少滿足4～6周的時(shí)間，因此應(yīng)在進(jìn)行診斷性治療前與患者或其家屬進(jìn)行充分的溝通[10]。因門(mén)診首先對(duì)艾滋病進(jìn)行篩查，而結(jié)果陽(yáng)性的患者均及時(shí)轉(zhuǎn)入?？浦委煟虼吮狙芯考{入的門(mén)診住院患者中無(wú)艾滋病患者。本研究納入樣本中無(wú)真菌感染患者，分析原因可能與真菌感染的患病率較低，或是由于在真菌感染在短時(shí)間內(nèi)確診后及時(shí)轉(zhuǎn)入感染科等?？浦委熡嘘P(guān)[11]。以上的病因結(jié)果分析提示：(1)門(mén)診FUO的病因以感染性疾病最多見(jiàn)，應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)檢查；不能忽視感染性心內(nèi)膜炎等特殊部位的感染和傷害等少見(jiàn)疾病造成的發(fā)熱；(2)重型結(jié)核和不典型結(jié)核是門(mén)診FUO患者的結(jié)核病特征，可適時(shí)進(jìn)行診斷性治療。

本組100例患者均無(wú)要求轉(zhuǎn)院者，沒(méi)有醫(yī)療糾紛的發(fā)生。報(bào)道稱大多FUO患者存在一定程度的心理障礙，表現(xiàn)為緊張、焦慮和恐懼，分析原因可能與檢查頻繁、癥狀無(wú)改善、住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)[12]。因此，在處理門(mén)診FUO患者時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上給予人文關(guān)懷。建議：(1)在收治門(mén)診FUO患者之前要向患者及其家屬入院告知入院后可能會(huì)面臨診治病程、預(yù)期結(jié)果和住院花費(fèi)等；(2)入院后定期告知診治進(jìn)展和患者病情，在進(jìn)行重要檢查之前均告知必要性、危險(xiǎn)性和花費(fèi)，以取得理解配合；(3)臨床診療路徑嚴(yán)格遵守臨床核心制度；(4)必要時(shí)可以給予心理干預(yù)治療。

綜上所述，門(mén)診FUO患者主要以中青年為主，其中以感染性疾病多見(jiàn)，非感染性疾病中以成人Still病多見(jiàn)。臨床檢查檢驗(yàn)應(yīng)盡早實(shí)施，血培養(yǎng)絕對(duì)不能姑息。同時(shí)應(yīng)從社會(huì)角度、心理角度進(jìn)行綜合診治，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，提高治療效果。

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R441.3

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1003—6350（2015）17—2644—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0963

2014-12-30)

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