王巧凡

(海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570203)

·經(jīng)驗交流·

張永杰教授論治甲減性心臟病的經(jīng)驗

王巧凡

(海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570203)

張永杰教授；甲減性心臟??；陽虛飲瘀型；加味真武湯

張永杰教授是海南省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，享受國務(wù)院特殊津貼的專家，海南醫(yī)學(xué)院和廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，是第四及第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥臨床與科研工作30余年，學(xué)驗俱豐，現(xiàn)將老師論治甲減性心臟病的經(jīng)驗介紹如下：

1 謹(jǐn)守病機 分期辨證

甲狀腺功能減退性心臟病(簡稱甲減性心臟病)[1]是在甲狀腺激素分泌、合成缺如或生物效能不足的基礎(chǔ)上，引起機體新陳代謝率低下并伴隨心臟受損為特點的疾病。甲減性心臟病在古代中醫(yī)學(xué)中無專屬對應(yīng)病名，因其多見浮腫、心悸等癥狀，故歸屬“水腫”、“心悸”等范疇。其發(fā)病原因有久病失治、稟賦不足、年老體弱、勞倦內(nèi)傷等。吾師張永杰教授通過多年的臨床觀察，認(rèn)為甲減性心臟病的基本病機是腎陽虧虛，心脾陽虛是其演變病機，飲瘀互結(jié)貫穿于甲減性心臟病發(fā)病始終。由于該病臨床癥狀復(fù)雜和多樣化，有較高的誤診、漏診率[2]，故此張教授提出甲減性心臟病要分期辨病。甲減性心臟病患者早期主要以畏寒、乏力、精神不振、性欲減退、腰膝冷痛等癥狀為主，符合腎陽虧虛的證候。若早期甲減性心臟病得不到及時有效的治療，患者會逐漸出現(xiàn)顏面、雙下肢甚至全身水腫等臨床表現(xiàn)，這與患者日久失治或用寒涼之品誤治[3]，使腎陽進(jìn)一步虧耗有關(guān)，而腎陽虛衰，蒸騰氣化津液的功能差，腎主水失職，水液代謝障礙，水飲由此內(nèi)生，導(dǎo)致水腫的出現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，晚期甲減性心臟病患者出現(xiàn)腹脹、貧血、高度浮腫、胸悶、心悸、呼吸困難、嗜睡等消化、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的病變。張教授認(rèn)為腎陽為人體諸陽之本，生命之根，此命門火衰，后天脾陽失于溫煦，同時君相不安[4]，心火漸弱，致心脾陽虛，另外陽虛寒從中生，寒凝血脈，血流緩慢，瘀血內(nèi)生，飲瘀互結(jié)阻遏陽氣，陽虛更甚，三臟陽均虛，從而可解釋此期病情危重，癥狀復(fù)雜多變。

2 分期論治 善用經(jīng)方

張教授從早、中、晚三期對甲減性心臟病進(jìn)行辨證，同時強調(diào)該病要分期論治，這恰恰體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色，而且張師在臨證時喜用和善用經(jīng)方，臨床療效顯著。甲減性心臟病早期以甲狀腺功能減退的癥狀為主要表現(xiàn)，以腎陽虧虛為主要病機，張師喜用金匱腎氣丸原方加減配成湯劑，若畏寒、乏力明顯，加入二仙湯即仙茅及仙靈脾。張師認(rèn)為金匱腎氣丸平補腎陽，陰中求陽，不溫不燥，最適合長期服用，且服用湯藥一療程后可改成中成藥金匱腎氣丸口服以鞏固療效，非常便捷且能增加患者的依從性。仙茅與仙靈脾補陽而不燥，伍入金匱腎氣丸中補腎陽更是相益得彰。甲減性心臟病中期病機以陽虛水飲內(nèi)停為主,治以溫陽利水，張師善用真武湯加減，標(biāo)本兼治，再適當(dāng)配伍逐飲滲濕之品，往往會取得立竿見影之效。待水飲祛除，再予金匱腎氣丸溫腎陽。甲減性心臟病晚期以心脾腎陽虛、飲瘀互結(jié)為主要病機，張教授提出“溫補腎陽，健脾利水，溫心通脈，活血化瘀”為基本治療大法，予真武湯溫先天之腎陽并能利水祛寒標(biāo)本兼治；苓桂術(shù)甘湯溫補后天之脾陽，同時運化水濕，該方中又蘊含著桂枝甘草辛甘化陽以溫心陽，通血脈；防己黃芪湯益氣健脾，有祛風(fēng)清解表水之功，此三方聯(lián)用藥專力強，共同溫陽利水。另外因飲瘀互結(jié)貫穿于甲減性心臟病病程始終，尤其是在甲減性心臟病中、晚期水飲與瘀血的致病因素更突出，張教授常常加用葶藶子以清瀉胸中之水飲，并選用不僅能活血又能利水的中藥如澤蘭和益母草等。

3 中西結(jié)合 病癥合參

張教授在長年的臨床實踐中觀察到僅單純辨證論治使用中藥治療甲減性心臟病，臨床療效不能獲得鞏固及持久，提出甲減性心臟病患者甲狀腺激素的替代治療是必需的，尤其是心血管癥狀突出的患者配合中醫(yī)治療是最佳的治療方案[5]。目前西醫(yī)治療上甲減性心臟病主要采用甲狀腺激素替代治療，但治療過程中起效慢，有誘發(fā)和加重心絞痛或心肌梗塞的缺陷，同時會增加心房纖顫和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。張教授認(rèn)為治療甲減性心臟病時通過辨證論治施予中醫(yī)療法再同時配合甲狀腺激素治療，可充分發(fā)揮中西醫(yī)各自特點與優(yōu)勢，中醫(yī)方藥治療在改善患者心悸、胸悶、氣促、浮腫等全身癥狀方面具有顯著的療效優(yōu)勢，從而體現(xiàn)了中醫(yī)治療可起到整體調(diào)節(jié)機體的作用，同時出現(xiàn)西藥副作用的機率減少。張教授在臨證治療處方用藥選擇時，還注重病癥合參，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果該方又選用了能改善垂體-甲狀腺系統(tǒng)及在調(diào)節(jié)人體免疫方面有獨特優(yōu)勢的中藥如附子、黃芪、肉蓯蓉、仙靈脾等；并佐用葶藶子除清瀉胸中水飲外，中藥理研究表明葶藶子含有少量的強心甙，具有加強心肌收縮力的功能[6]。

4 注重護(hù)理強調(diào)調(diào)養(yǎng)

張教授在論治甲減性心臟病過程中還特別注重患者護(hù)理，并強調(diào)身體調(diào)養(yǎng)。張教授認(rèn)為古人云治病“三分藥七分養(yǎng)”是非常有道理的，通過護(hù)理與調(diào)養(yǎng)患者的身體進(jìn)而改善患者的體質(zhì)，進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。臨床護(hù)理甲減性心臟病患者時要密切觀察精神意識與水腫情況，例如精神逐漸好轉(zhuǎn)，意識由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，水腫逐漸消褪提示病情好轉(zhuǎn)，為順證，反之則病情惡化。另外張教授還特別注意詢問患者的伴隨癥狀，如在甲狀腺激素調(diào)整劑量過程中要注意詢問患者有無胸悶痛，加大藥物用量時要避免誘發(fā)和加重心絞痛；在使用附子時注意詢問有無口麻、舌麻等不適，避免附子中毒。在體質(zhì)調(diào)養(yǎng)上張教授強調(diào)顧護(hù)陽氣，選用藥物及日常生活各方面都要注意。在用藥治療過程中盡量避免使用大寒、大涼的中藥，若無法避免寒涼之品時，配伍中也要護(hù)陽；西藥方面禁用安定劑、麻醉劑等抑制中樞神經(jīng)的藥物，以免誘發(fā)或加重昏迷。個人生活起居方面春夏陽氣旺可早睡早起，秋冬寒涼要早睡晚起，依據(jù)天氣變化添衣加被，順應(yīng)天時保存陽氣，不可熬夜耗損陽氣，情志勿過急過怒，保持平和的心態(tài)。飲食方面可晨起服用適量姜片或?qū)⒔尤胧澄镏型欣谘a充胃中陽氣；若患者伴有浮腫，可予鯉魚加黃芪煮湯食療，該法有補氣利水之效。甲減性心臟病患者多伴貧血及便秘，可多食蔬菜水果補充葉酸及維生素，但盡量避免食西瓜、梨、綠豆等性偏寒涼的食物，以免損陽氣。若血脂不高可適當(dāng)食動物肝臟或血，有助于補鐵以改善貧血。

5 驗案舉隅

患者陸某，女，59歲，2014年1月28日初診。主訴：浮腫間作半年，加重10 d。病史：患者10年前有甲亢病史，行131碘治療，自稱甲亢治愈，未復(fù)查甲狀腺功能。半年前患者開始出現(xiàn)浮腫，開始時以眼瞼浮腫為主，未予重視，逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴畏寒、乏力，毛發(fā)脫落，記憶力減退。就診時癥見：全身浮腫，神疲乏力，心悸，胸悶無胸痛，活動后氣促，小便短少，大便干硬，1次/2 d。查體：神清，精神疲倦，雙肺呼吸音減弱，心界叩診向左下擴(kuò)大，心音低鈍，心率59次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)無病理性雜音，雙下肢可凹陷性水腫(++)。舌暗苔白滑，脈沉澀。輔助檢查：甲狀腺功能示，TT3，0.46 pmol/L(1.15～2.79 pmol/L)；TT4，62.58 pmol/L(82.9～167.7 pmol/L)；FT3，2.79 pmol/L (3.8～6.0 pmol/L)；FT4，3.78 pmol/L(7.86～14.41 pmol/L)；TSH，31.47 uIU/ml(0.3～5.0 pmol/L)。心電圖示：(1)竇性心動過緩；(2)T波低平。超聲心動圖示：心包少量積液，雙側(cè)胸腔積液。西醫(yī)診斷：甲減性心臟病。中醫(yī)診斷：水腫-陰水(陽虛飲瘀)。治則：溫補腎陽，健脾利水，溫心通脈，活血化瘀。予加味真武湯：附子10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，生姜10 g，白芍10 g，桂枝10 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，澤蘭15 g，黃芪20 g，防己10 g，肉蓯蓉20 g，仙靈脾10 g，葶藶子10 g，益母草30 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑。同時每日晨起頓服左甲狀腺素片50 μg。囑患者每周用鯉魚加入黃芪20 g煮湯食療2～3次。兩周后患者浮腫、乏力、畏寒等癥狀減輕。繼續(xù)鞏固治療服藥1個月后浮腫消失，諸癥狀明顯改善，復(fù)查甲狀腺功能：TSH，10.10μIU/ml。停服中藥湯藥予金匱腎氣丸小劑量服用，晨起頓服左甲狀腺素片劑量不變，每日早上食服生姜片。2個月后復(fù)查甲狀腺功能未見異常。

6 結(jié)語

張教授基于甲減性心臟病以腎陽虧虛為基本病機，逐漸演變?yōu)樾钠㈥柼摚瑫r飲瘀互結(jié)貫穿發(fā)病始終，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，提出分期辨證論治，并善用經(jīng)方，中西結(jié)合，病癥合參，結(jié)合現(xiàn)代藥理，源于古而又不拘于古，治療療效顯著，同時注重患者護(hù)理，并強調(diào)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，非常值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。

[1]邁克爾·T·麥克德莫特.美國最新臨床醫(yī)學(xué)問答《內(nèi)分泌》[M].2版.北京:海洋出版社,1999:301.

[2]黃泰康.內(nèi)分泌與代謝疾病[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 1999:68-70.

[3]吳煥林,鄒 旭,劉澤銀,等.心脾相關(guān)論與心血管疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,91-115.

[4]印會河,張伯納.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1984: 29-130.

[5]沈自尹.中醫(yī)腎的古今論[J].中醫(yī)雜志,1997,38(1):48-50.

[6]王巧凡,邱曉堂,徐比萍,等.甲狀腺功能減退性心臟病病機初探[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(5):917-918.

R541

B

1003—6350（2015）17—2625—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0953

2015-01-20)

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