李斯銳，吳 寧，林?；停?峰，邢 麗，袁嬋娟

(海南省人民醫(yī)院放射介入科，海南 ?？?570311)

DSA三維定位經(jīng)皮穿刺腎盂行輸尿管支架置入在輸尿管狹窄患者中的應(yīng)用

李斯銳，吳 寧，林?；停?峰，邢 麗，袁嬋娟

(海南省人民醫(yī)院放射介入科，海南 ?？?570311)

目的 探討數(shù)字減影（DSA）定位下采用導(dǎo)絲導(dǎo)管介入方法置入輸尿管支架治療輸尿管狹窄患者的實用性與優(yōu)越性。方法對臨床常規(guī)或膀胱鏡引導(dǎo)置輸尿管支架失敗或困難的15例18條輸尿管狹窄患者，在DSA三維定位下經(jīng)皮穿刺腎盂，以超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)置入輸尿管支架。結(jié)果18條狹窄輸尿管中17條輸尿管均順利置入輸尿管支架；1條輸尿管重度狹窄或盲腔，經(jīng)反復(fù)試插導(dǎo)絲不能通過，置入支架失敗而改為置入腎盂外引流管。結(jié)論輸尿管狹窄患者經(jīng)臨床常規(guī)膀胱鏡置放輸尿管支架困難或失敗后，改用介入導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)置入可有效解除急性尿潴留，微創(chuàng)安全，為進一步治療爭取時間。

數(shù)字減影；介入；導(dǎo)絲；導(dǎo)管；輸尿管支架；輸尿管狹窄

輸尿管梗阻導(dǎo)致急性尿潴留不及時處理會致急性腎衰竭，臨床通常經(jīng)膀胱鏡置放輸尿管支架解除輸尿管梗阻，但常常因為膀胱輸尿管口封閉或輸尿管梗阻明顯導(dǎo)致經(jīng)膀胱鏡置入輸尿管支架失敗。2013年8月至2014年12月我們對此類患者15例進行了介入技術(shù)輸尿管支架置入獲得成功，現(xiàn)就其技術(shù)及應(yīng)用結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例輸尿管梗阻患者中男性7例，女性8例，年齡35～67歲，平均53.5歲，其中單側(cè)輸尿管梗阻12例，雙側(cè)3例。宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移6例，膀胱惡性腫瘤4例，腎盂輸尿管結(jié)石手術(shù)5例（其中超聲碎石腎鏡取石3例，腎盂輸尿管切開取石2例)；3例雙側(cè)輸尿管梗阻，1例為宮頸癌盆腔轉(zhuǎn)移，2例為膀胱惡性腫瘤；所有患者梗阻側(cè)腎盂輸尿管均有中到重度積水。

1.2 操作方法 所有患者均采用PHILIPS FD20 DSA影像系統(tǒng)，該系統(tǒng)可行容積CT掃描及三維成像；輸尿管支架采用德國產(chǎn)（規(guī)格型號為6CH/Fr 26 cm，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)YZB/GEM4036-2008)，輸尿管支架為一約26 cm長的塑料管，兩頭呈豬尾形并帶有單側(cè)孔，一端開口，一端封閉，可將封閉頭端剪掉，方便導(dǎo)絲通過。所有患者均俯臥檢查床行患側(cè)腎臟CT掃描，行三維定位并模擬腎盂穿刺路徑及預(yù)估進針深度后穿刺局部消毒鋪敷，2%利多卡因5 ml穿刺點局麻并破開皮膚3 mm小切口，采用18G穿刺針參照影像模擬定位下做經(jīng)皮患側(cè)腎盂穿刺，穿刺到位后拔出針芯觀察是否有尿液流出，如無尿液流出或有血液流出可稍回退穿刺針進行調(diào)整后穿刺。有尿液流出可推注對比劑透視觀察，進一步明確穿刺針位于腎盂內(nèi)，然后經(jīng)穿刺針針芯送入0.035 Inc超滑泥鰍導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入6F導(dǎo)管鞘組至腎盂內(nèi)，將導(dǎo)絲選擇性插入輸尿管，并可引入同軸5F單彎導(dǎo)管(Cook公司)與導(dǎo)絲配合探尋通過輸尿管狹窄或閉塞段，將導(dǎo)絲遠端送入膀胱。開啟輸尿管支架，將支架尾端側(cè)孔用逢合絲線穿過，絲線兩端打結(jié)，以方便當(dāng)輸尿管支架送入輸尿管后進行位置調(diào)整。之后將穿過絲線的輸尿管支架沿導(dǎo)絲送入腎盂及輸尿管內(nèi)，當(dāng)輸尿管支架尾端送入皮膚后可再送一擴張管或剪短的導(dǎo)管將支架向內(nèi)推送，直至輸尿管支架遠端進入膀胱，牽拉之前留置的絲線調(diào)整輸尿管支架近端位于腎盂或輸尿管上段內(nèi)，即可拔出導(dǎo)絲，剪斷牽在支架側(cè)孔的絲線并拉出，然后可經(jīng)推送擴張管或?qū)Ч芮首⑷雽Ρ葎┰煊坝^察對比劑順利經(jīng)輸尿管支架進入膀胱后拔除導(dǎo)管鞘，局部加壓包扎穿剌點。

2 結(jié)果

15例患者共18條輸尿管梗阻行腎盂輸尿管支架置入術(shù)，17條輸尿管支架置入獲得成功，1例膀胱癌右側(cè)輸尿管膀胱出口為腫瘤組織占據(jù)覆蓋，導(dǎo)絲經(jīng)腎盂輸尿管探入膀胱受阻，導(dǎo)絲未能進入膀胱，改為置入腎盂外引流管。17條輸尿管支架置入后即刻腎盂造影，對比劑均順利進入膀胱，術(shù)后0～3 h患者即有正常尿量，3～7 d后泌尿系彩超檢查對比，18側(cè)腎盂輸尿管積水?dāng)U張均有明顯改善。15例患者輸尿管支架術(shù)后均有輕度血尿，常規(guī)內(nèi)科藥物止血治療3 d，5例24 h內(nèi)尿液轉(zhuǎn)清，10例36～72 h轉(zhuǎn)清。15例術(shù)后12例有輕至中度腰疼不適，多在24 h內(nèi)減輕消失，未作特殊處理。

3 討 論

輸尿管梗阻導(dǎo)致的腎功能損害在一定時期內(nèi)是可以恢復(fù)的，研究表明急性梗阻導(dǎo)致腎衰竭患者，腎功能恢復(fù)正常概率約89%，36 h內(nèi)的梗阻解除后腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復(fù)正常。梗阻2周以上者45%～50%可恢復(fù)，3～4周者15%～30%可恢復(fù)，超過6周者則很難恢復(fù)[1]。目前尿道梗阻的治療方法有經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、經(jīng)皮腎順行輸尿管球囊擴張術(shù)、膀胱鏡下逆行雙J管置入術(shù)。前兩者因穿刺通道粗大[2]，極易導(dǎo)致腎出血、感染等并發(fā)癥。而應(yīng)用膀胱鏡經(jīng)尿道逆行植入輸尿管支架，與DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺植入輸尿管支架相比有其弊端，其主要原因有：①膀胱刺激征導(dǎo)致膀胱痙攣，輸尿管壁間段張力增加，導(dǎo)管或?qū)Ыz頭端無法進入輸尿管內(nèi)；②輸尿管開口內(nèi)翻或扭曲角度過大，不利于插管；③反復(fù)慢性膀胱炎癥及膀胱黏膜水腫、膀胱內(nèi)小梁增生、輸尿管間嵴辨認不清、尋找輸尿管開口困難；④原有輸尿管的狹窄、腫瘤侵犯或受壓處水腫、輸尿管痙攣、輸尿管扭曲等原因，導(dǎo)致再置入的輸尿管支架無法通過狹窄處進入腎盂而失敗[3]；⑤偶見患者因疼痛無法長時間忍受，配合不佳等因素，導(dǎo)致置放導(dǎo)管失敗。

為保證置輸尿管支架成功，有過不同的嘗試[4-5]。本組中采用方法為非血管介入治療方法，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢。一是本組病例皆在PHILIPS FD20 DSA三維定位下操作，利用數(shù)字減影重建后模擬穿刺，具有穿刺定位、方向、深度準(zhǔn)確，損傷小、安全等優(yōu)勢；二是沿上輸尿管順行置放輸尿管支架。各種因素造成尿路梗阻后，腎盂、輸尿管擴張，本組方法術(shù)中穿刺腎盂、置入導(dǎo)管鞘組于腎盂或輸尿管中均較為容易，并利用超滑泥鰍導(dǎo)絲親水、柔軟、細小等特性，術(shù)中操作對輸尿管粘膜損傷較小。同時因輸尿管管腔限制，操作中除去輸尿管腔完全梗阻或成盲端外，一般較易于能通過狹窄段，特別相對于輸尿管節(jié)段性狹窄及膀胱開口處的狹窄梗阻性病變，順行通過明顯較經(jīng)膀胱內(nèi)逆行探查輸尿管開口更為容易[6]。有些患者輸尿管生理狹窄段因病變或受壓水腫狹窄程度重，輸尿管內(nèi)腔狹小，利用親水導(dǎo)絲柔細的特性，順行通過狹窄段的可能性會大大增加。

總之，對不同類型的輸尿管狹窄患者采用個性化的介入治療方法，優(yōu)勢明顯，成功率高，并發(fā)癥少，提高生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推薦和應(yīng)用。

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R693+.2

B

1003—6350（2015）17—2600—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0942

2015-03-12）

李斯銳。E-mail：siruili@163.com