何 燕，郭潔清，古巧芳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510058）

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀在神經(jīng)外科術(shù)后患者中的應(yīng)用

何 燕，郭潔清，古巧芳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510058）

對(duì)50例顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者使用顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，采取相應(yīng)治療措施，抓住最佳搶救時(shí)機(jī)，取得較好療效。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)診斷和用藥，減輕藥物對(duì)患者腎臟的損傷、提高脫水劑療效。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè);神經(jīng)外科;護(hù)理

顱內(nèi)壓（ICP）增高是顱內(nèi)疾病或顱內(nèi)繼發(fā)性病變的一種反映，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。在臨床工作中，單純依靠觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或CT、MRI影像學(xué)資料判斷ICP是否增高，很難了解ICP的實(shí)際水平，故采用ICP監(jiān)測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理ICP增高，提高療效。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是利用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)測(cè)定顱內(nèi)壓的一種方法。自1951年Guillaume和1960年Lundberg先后將ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)用于神經(jīng)外科以來(lái)，已被廣大臨床工作者所接受、完善與發(fā)展。目前已被認(rèn)為是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法[1]，也是觀察顱腦疾病患者病情變化、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床用藥和評(píng)估預(yù)后的必備手段之一[2]。2011年10月至2012年10月我院神經(jīng)外科收治50例顱內(nèi)腫瘤患者，術(shù)后進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，取得良好效果，現(xiàn)將應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

50例顱內(nèi)腫瘤患者，術(shù)后進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，男30例，女20例，年齡最大70歲 ，最小3歲，平均45.5歲，其中聽神經(jīng)瘤12例，腦膜瘤20例，動(dòng)脈瘤8例，膠質(zhì)瘤8例，腦室腫瘤2例。

1.2 方法

（1）采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman ICPExpress顱內(nèi)監(jiān)護(hù)儀，該儀器由主機(jī)和光電感應(yīng)器組成，通過(guò)置入患者硬膜外、硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)的內(nèi)徑1mm的傳感器探頭，將顱內(nèi)壓顯示在監(jiān)護(hù)儀上，一般在開顱后直接將探頭置入。實(shí)施監(jiān)測(cè)前對(duì)儀器功能進(jìn)行檢測(cè)，保證儀器運(yùn)行良好。每次監(jiān)測(cè)前均預(yù)先調(diào)試，選擇適當(dāng)?shù)膱?bào)警值，連續(xù)觀察與記錄ICP指數(shù)。

（2）腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)。是目前臨床上最常用的方法，也是ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管一端放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器進(jìn)行測(cè)量。該方法簡(jiǎn)便、直接、客觀、準(zhǔn)確，便于檢測(cè)零點(diǎn)漂移。缺點(diǎn)是當(dāng)ICP增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，腦室穿刺及置管較困難，且置管超過(guò)5 d感染幾率大大增加。

（3）硬膜外或硬膜下監(jiān)測(cè)。硬膜下監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在開顱手術(shù)時(shí)置入，硬膜外監(jiān)測(cè)采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外，損傷小，用骨鉆鉆通顱骨內(nèi)外板即可。硬膜外監(jiān)測(cè)因探頭放置在硬膜外，保證了硬腦膜的完整性而降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果傳感器探頭與硬腦膜接觸不均勻則可能影響壓力測(cè)定的準(zhǔn)確性[4]。與腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測(cè)具有感染、癲癇和出血發(fā)生率低，放置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。

（4）蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè)。對(duì)顱骨鉆孔后透過(guò)硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過(guò)螺栓傳遞到壓力換能器。此方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無(wú)明顯影響。但是感染幾率較大，螺栓易因松動(dòng)或破碎屑堵塞而致讀數(shù)低[5]。

1.3 ICP監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

正 ?！?～15 mmHg； 輕 度 增 高∶16～20 mmHg； 中 度 增 高 ：21～40 mmHg；重度增高∶＞40 mmHg[6]。 一般將壓力＞20 mmHg并持續(xù)15min以上作為降顱壓的指標(biāo)[6]。

2 效果

50例患者術(shù)后均監(jiān)測(cè)ICP 3～7 d，平均4 d。2例聽神經(jīng)瘤、2例膠質(zhì)瘤、3例腦膜瘤、2例動(dòng)脈瘤患者 ICP波動(dòng)在 -3～7 mmHg，呈漸進(jìn)性升高，生命體征平穩(wěn)。2例腦膜瘤患者ICP持續(xù)波動(dòng)在20～35mmHg，查CT示腦水腫高峰期，給予脫水治療效果顯著。1例聽神經(jīng)瘤患者ICP持續(xù)波動(dòng)在20～35mmHg，1例膠質(zhì)瘤患者ICP從原來(lái)的5～17 mmHg，短時(shí)間內(nèi)迅速升高至20～35mmHg，CT檢查示繼發(fā)性顱內(nèi)出血，行二次手術(shù)清除血腫，預(yù)后良好。1例腦膜瘤切除術(shù)后患者ICP由-3～4mmHg突然升至12～14mmHg，CT檢查示顱內(nèi)繼發(fā)性出血，行血腫清除術(shù)，恢復(fù)良好。1例患者拔除硬膜下引流管后ICP突然從6～13 mmHg下降至1～2mmHg，給予腰大池引流后恢復(fù)良好。其余9例聽神經(jīng)瘤、14例腦膜瘤、6例動(dòng)脈瘤、5例膠質(zhì)瘤、2例腦室腫瘤患者ICP為5～18mmHg，生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

做好患者及其家屬的健康宣教工作，介紹ICP監(jiān)測(cè)的目的及重要性，并告知價(jià)格，使其配合治療。妥善固定ICP監(jiān)測(cè)管，躁動(dòng)患者適當(dāng)進(jìn)行四肢保護(hù)性約束，以防管道折曲、受壓或脫出。本組患者無(wú)一例ICP監(jiān)測(cè)探頭脫出。取舒適臥位，抬高床頭15°～30°，保持床單平整干燥。給予中、低流量吸氧，使血氧飽和度保持在96%～100%，持續(xù)24 h無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)。給予高蛋白、高維生素清淡飲食，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。昏迷或有吞咽困難者，術(shù)后2～3 d應(yīng)遵醫(yī)囑留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持大小便通暢。對(duì)術(shù)后清醒患者應(yīng)及時(shí)向其說(shuō)明使用ICP監(jiān)護(hù)儀的必要性和安全性，消除緊張情緒，取得患者的配合。保持病房安靜，避免噪音、強(qiáng)光等不良刺激。

3.2 確保監(jiān)護(hù)裝置正常運(yùn)行和ICP監(jiān)測(cè)值的準(zhǔn)確性

正確連接監(jiān)測(cè)裝置，監(jiān)測(cè)前對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行性能測(cè)試，保證各部件正常工作，無(wú)機(jī)械性誤差，減少故障報(bào)警。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀應(yīng)置于平整處，監(jiān)測(cè)前均要校正“0”點(diǎn)?；颊咭话闳∑脚P位或床頭抬高15°～30°。監(jiān)測(cè)小兒顱內(nèi)壓時(shí)注意其正常值為3.5～7.5 mmHg，避免錯(cuò)用成人標(biāo)準(zhǔn)判斷。同時(shí)注意區(qū)別因躁動(dòng)哭鬧引起的ICP增高。ICP監(jiān)測(cè)過(guò)程中，為了獲得準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每1～2 h檢查一次監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，每次監(jiān)測(cè)前均要校準(zhǔn)“0”點(diǎn)；監(jiān)測(cè)“0”點(diǎn)參照點(diǎn)一般位于外耳道水平位置，如出現(xiàn)ICP持續(xù)負(fù)值或不穩(wěn)定，應(yīng)檢查監(jiān)護(hù)儀各接頭是否銜接牢固，有無(wú)漏氣、漏液等。

3.3 分析ICP負(fù)值原因以及數(shù)值波動(dòng)的意義

本組50例患者中，有10例ICP出現(xiàn)負(fù)值。原因有：術(shù)中放出腦脊液過(guò)多；醫(yī)療技術(shù)水平高、手術(shù)精細(xì)，術(shù)后腦水腫減輕；開顱術(shù)后，腦血液循環(huán)通路未完全重新建立。10例患者中有5例ICP探頭放置在硬膜外，同時(shí)術(shù)中放置一條硬膜外引流管，硬膜外引流管引流通暢時(shí)，因負(fù)壓作用ICP負(fù)值明顯，拔管后ICP會(huì)有不同程度的升高。占位性腫瘤切除術(shù)后，顱內(nèi)空腔形成，也是造成顱內(nèi)壓負(fù)值的另一原因。本組1例腦膜瘤切除術(shù)后患者ICP由-3～4 mmHg突然升至12～14mmHg，患者訴有輕微頭痛，給予脫水治療后頭痛緩解，顱內(nèi)壓有所下降，4 h后顱內(nèi)壓升至13mmHg并訴有頭痛，立即行頭顱CT檢查示顱內(nèi)繼發(fā)性出血，行血腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。本例患者雖生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清醒，但是ICP從負(fù)值及較低水平突然升高10～15 mmHg，瞬間波動(dòng)范圍較大，應(yīng)告知醫(yī)生并密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、肌力以及ICP值變化，重視患者主訴。

3.4 密切觀察患者的生命體征

ICP變化與生命體征具有聯(lián)動(dòng)作用[7]。當(dāng)ICP升高時(shí)，血壓隨之升高，脈搏慢而有力，呼吸頻率及節(jié)律改變[8];當(dāng)ICP下降時(shí)，血壓隨之下降，生命體征相對(duì)平穩(wěn)。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，便于及時(shí)、準(zhǔn)確判斷病情變化和發(fā)展，抓住搶救時(shí)機(jī)。

3.5 腦脊液漏引起ICP降低

引流管拔除后應(yīng)注意觀察傷口敷料情況，本組1例患者拔除硬膜下引流管后ICP突然從6～13mmHg下降至1～2mmHg，且頭部傷口滲出淡黃色腦脊液，遂立即給其頭下鋪無(wú)菌治療巾預(yù)防感染，傷口更換敷料加壓包扎，配合醫(yī)師放置腰大池引流管，之后癥狀緩解，ICP回升，腰大池引流管放置5 d后拔除。

3.6 密切觀察ICP的動(dòng)態(tài)變化

腦水腫高峰期通常為創(chuàng)傷后和術(shù)后1～4 d，患者出現(xiàn)不同程度的ICP升高[9]，術(shù)后ICP普遍呈漸進(jìn)式增高。本組2例腦膜瘤患者ICP持續(xù)波動(dòng)在20～35mmHg，意識(shí)清楚，瞳孔、肌力良好，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查CT示術(shù)后腦水腫高峰期，給予靜脈滴注20%甘露醇250m l，4次 /日，20%白蛋白 50 ml，Q12h后加用20 mg呋塞米靜脈推注，脫水效果明顯，取得良好治療效果。ICP持續(xù)增高不降時(shí)，常伴有意識(shí)、瞳孔、肌力、生命體征改變。本組1例聽神經(jīng)瘤患者ICP持續(xù)波動(dòng)在20～35mmHg，呈嗜睡狀態(tài)，血壓波動(dòng)在145～160/92～115 mmHg，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，肌力從原來(lái)的5級(jí)下降到3～4級(jí)并訴頭痛。給予脫水治療病情無(wú)改善，CT示顱內(nèi)繼發(fā)性出血，行血腫清除術(shù)，預(yù)后良好。除腦水腫外，術(shù)后出血也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)使ICP迅速增高，并且持續(xù)不減，伴有意識(shí)、瞳孔、生命體征改變，本組1例膠質(zhì)瘤患者ICP從 5～17 mmHg短時(shí)間內(nèi)增高至 20～35 mmHg，CT示顱內(nèi)繼發(fā)性出血。ICP短時(shí)間內(nèi)增高時(shí)顱內(nèi)出血常較兇猛，患者意識(shí)很快模糊，瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反射遲鈍，肌力變差，予以脫水治療后瞳孔可恢復(fù)對(duì)等，應(yīng)立即行急診手術(shù)清除血腫。在監(jiān)測(cè)ICP過(guò)程中尚需注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓以及與ICP相關(guān)的生理參數(shù)。

3.7 明確ICP增高的顱外因素

ICP升高時(shí)，護(hù)士必須明確區(qū)分是呼吸道阻塞、引流管阻塞，還是躁動(dòng)、吸痰、翻身、咳嗽、情緒激動(dòng)等外因所致，同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取積極有效的搶救措施。

在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，患者伴有呼吸困難或呼吸急促，血氧飽和度下降而意識(shí)、瞳孔無(wú)明顯變化時(shí)應(yīng)考慮呼吸道阻塞，需及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢。通過(guò)翻身叩擊、有效吸痰、提高氧流量均不能使SPO2和ICP恢復(fù)正常的，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

監(jiān)測(cè)期間避免患者躁動(dòng)，因?yàn)樵陝?dòng)會(huì)使ICP升高。首先明確導(dǎo)致患者躁動(dòng)的原因，如尿潴留或排便困難。尿潴留時(shí)應(yīng)留置尿管并使其保持通暢；對(duì)于排便困難患者，可使用緩瀉劑或開塞露通便，告知患者排便時(shí)勿用力。

嚴(yán)密觀察引流管通暢情況，準(zhǔn)確記錄引流液的量及顏色，防止引流管堵塞、扭曲、脫出。如患者ICP持續(xù)升高，引流量減少，檢查發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，應(yīng)通知醫(yī)生，在無(wú)菌操作下用生理鹽水沖洗。保證整個(gè)引流系統(tǒng)的無(wú)菌性，能夠預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。

顱腦損傷患者由于大量嘔吐、誤吸易造成呼吸道梗阻，使肺通氣、換氣功能障礙，加上早期限制水鈉攝入、脫水劑的應(yīng)用，使酸堿平衡紊亂，當(dāng)PaCO2＞6 kPa時(shí)血管擴(kuò)張，腦血流量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

嚴(yán)密觀察患者體溫變化，因?yàn)楦邿峥墒笽CP增高。術(shù)后3 d每4 h測(cè)體溫一次，并做好記錄，術(shù)后3 d體溫≤38.5℃，考慮為吸收熱，若＞38.5℃應(yīng)給予物理降溫或應(yīng)用抗生素。對(duì)因中樞性高熱導(dǎo)致ICP持續(xù)增高者，采用冬眠亞低溫治療，降溫期間應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免凍傷和褥瘡。

3.8 預(yù)防感染

根據(jù)ICP變化調(diào)整脫水劑應(yīng)用時(shí)間和劑量，患者ICP連續(xù)48～72 h處于正常范圍內(nèi)且病情穩(wěn)定應(yīng)盡早拔管，防止感染發(fā)生。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中將預(yù)防顱內(nèi)感染作為護(hù)理重點(diǎn)，保持監(jiān)護(hù)及引流裝置的全封閉狀態(tài)，避免漏液，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后及時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染。將引流袋放在低于引流口的位置，預(yù)防逆行感染。搬動(dòng)患者前先將引流管關(guān)閉以防逆行感染。本組患者最長(zhǎng)監(jiān)測(cè)7 d，無(wú)一例發(fā)生感染。

4 小結(jié)

ICP的變化與預(yù)后有密切關(guān)系，ICP越高，預(yù)后越差，ICP增高如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓降低、腦代謝障礙，甚至形成腦疝等，難以控制的高ICP病死率達(dá)92%～100%，是顱腦損傷死亡的主要原因[6]。神經(jīng)外科危重癥患者多，病情變化快，ICP監(jiān)測(cè)能及時(shí)準(zhǔn)確反映ICP變化，護(hù)理人員可根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)值結(jié)合患者神志、瞳孔及生命體征變化，準(zhǔn)確判斷和發(fā)現(xiàn)患者病情進(jìn)展，抓住搶救時(shí)機(jī)避免不良后果發(fā)生。

ICP監(jiān)測(cè)是應(yīng)用脫水利尿劑的良好指標(biāo)，便于靈活、機(jī)動(dòng)、合理使用甘露醇、呋塞米等脫水利尿藥，改變以往定時(shí)定量用藥習(xí)慣，避免治療的盲目性。 甘露醇是臨床常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，在沒(méi)有ICP監(jiān)測(cè)之前，神經(jīng)外科醫(yī)師一般按常規(guī)或憑經(jīng)驗(yàn)使用脫水劑，經(jīng)常出現(xiàn)因擔(dān)心ICP增高而過(guò)度使用脫水劑的現(xiàn)象，不僅造成脫水劑濫用，而且易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生（如急性腎功能衰竭等）。本組患者ICP波動(dòng)在負(fù)值至15 mmHg時(shí)應(yīng)用甘露醇125ml，Q12h，快速靜脈滴注；輕度增高（16～20 mmHg）時(shí)，給予甘露醇 125 m l，Q6h，快速靜脈滴注；ICP：20～40 mmHg或＞40 mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑給予甘露醇125 m l，Q4h、Q6h或250m l，Q4h靜脈滴注，必要時(shí)加用地塞米松10mg，Q8h靜脈推注或20%白蛋白50m l，Q12h/Q8h，靜脈滴注，20mg呋塞米靜脈推注。本組2例腦膜瘤患者ICP持續(xù)波動(dòng)在20～35mmHg，為腦水腫高峰期，給予20%甘露醇250 m l，4次/日，靜脈滴注20%白蛋白50m l，Q12h后加用20mg呋塞米靜脈推注，脫水效果明顯，取得良好治療效果。

ICP對(duì)臨床用藥有非常重要的指導(dǎo)意義，護(hù)理人員應(yīng)同時(shí)提高自身理論知識(shí)與技術(shù)水平，只有善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題才能收到令人滿意的護(hù)理成效。

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