游建平，宋彩萍，劉 蕾，張 怡，李 靜

2014年10月，我校受命組建赴西非利比里亞抗擊埃博拉出血熱醫(yī)療隊(duì)，此次抗擊埃博拉出血熱任務(wù)是習(xí)近平主席提出的第四輪援助西非國(guó)家抗擊埃博拉出血熱計(jì)劃內(nèi)容，其中包括為利比里亞援建一個(gè)治療中心ETC（Ebola Treatment Center，ETC）。首批醫(yī)療隊(duì)163人于10月下旬組建，完成集訓(xùn)后，于當(dāng)?shù)貢r(shí)間11月15日到達(dá)利比里亞蒙羅維亞，第一個(gè)成建制的中國(guó)ETC在SKD體育場(chǎng)附近展開(kāi)?，F(xiàn)將利比里亞ETC組織和建立的工作經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 護(hù)理人員編制組成及分工

1.1 人員編制組成及依據(jù) 根據(jù)此次任務(wù)內(nèi)容，ETC設(shè)置床位100張，先期開(kāi)放50張病床進(jìn)行救治。在護(hù)理人員比例方面，按照標(biāo)準(zhǔn)傳染病床護(hù)比配置不能完全到達(dá)此次疫情要求，參照世界衛(wèi)生組織以及利比里亞無(wú)國(guó)界醫(yī)生組織ETC的設(shè)置配備標(biāo)準(zhǔn)，每次進(jìn)出病房的人員至少為1名醫(yī)生、2名護(hù)士、3名護(hù)工。因此，醫(yī)療隊(duì)配備68名護(hù)士，在任務(wù)需求上還不能完全滿足，在具體的工作過(guò)程中，需招募當(dāng)?shù)仄赣萌藛T以保障護(hù)理工作無(wú)縫隙的開(kāi)展。

1.2 護(hù)理工作組織分工原則 ETC的護(hù)理管理模式實(shí)施護(hù)理部－總護(hù)士長(zhǎng)－科護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理，在護(hù)理部設(shè)置主任1人、副主任3人、總護(hù)士長(zhǎng)1人，分別分管人力資源、培訓(xùn)、防護(hù)督導(dǎo)等方面的工作。根據(jù)埃博拉出血熱ETC建設(shè)要求設(shè)立門(mén)診、留觀病房、治療病房、防疫洗消等部門(mén)。各部門(mén)均有護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士負(fù)責(zé)完成相應(yīng)的護(hù)理工作。護(hù)理部的機(jī)關(guān)職能在任務(wù)的執(zhí)行過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，對(duì)于護(hù)理工作有條不紊的開(kāi)展有著重要意義，能夠確保在短時(shí)間內(nèi)建立完整的護(hù)理管理體系。此次任務(wù)執(zhí)行中，護(hù)理部人員在培訓(xùn)、督導(dǎo)等方面發(fā)揮了重要作用，受到上級(jí)的一致好評(píng)。

2 出征前培訓(xùn)及物資準(zhǔn)備

2.1 課程培訓(xùn)及操作培訓(xùn) 出征前的培訓(xùn)是保證隊(duì)員在外完成任務(wù)的首要前提，由于抗擊埃博拉任務(wù)的特殊性，培訓(xùn)的要求和級(jí)別更高、更嚴(yán)格。加上大多人員不是傳染科的專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士，所以，在傳染病專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技能培訓(xùn)方面應(yīng)加強(qiáng)。培訓(xùn)內(nèi)容分為理論、操作和實(shí)踐。理論課程包含：傳染病基礎(chǔ)知識(shí)，埃博拉出血熱相關(guān)知識(shí)，疫源地相關(guān)地理、人文和疾病流行狀況介紹，語(yǔ)言交流和心理輔導(dǎo)等，課外給隊(duì)員們發(fā)放《傳染病學(xué)》等專(zhuān)科書(shū)籍供課后自學(xué)；操作課程主要是穿脫防護(hù)服的練習(xí)；實(shí)踐內(nèi)容包括在傳染病專(zhuān)科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流程實(shí)習(xí)，模擬實(shí)戰(zhàn)ETC環(huán)境搭建簡(jiǎn)易板房進(jìn)行穿脫防護(hù)服及工作流程的銜接演練。尤其是現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐對(duì)培訓(xùn)的效果有促進(jìn)和檢驗(yàn)作用，大大地提升了培訓(xùn)的有效性和實(shí)戰(zhàn)性。

2.2 防護(hù)物資及護(hù)理耗材的量化 物資準(zhǔn)備是此次醫(yī)療隊(duì)出發(fā)前的重要任務(wù)，物資準(zhǔn)備既要考慮到生活和工作的需要，又要保證合理的利用；既要對(duì)疫情的發(fā)展做出預(yù)判又要按照實(shí)際情況進(jìn)行預(yù)算。醫(yī)療隊(duì)成立了由醫(yī)教部、院務(wù)部、護(hù)理部、設(shè)備科及藥劑科牽頭的物資準(zhǔn)備小組，對(duì)任務(wù)開(kāi)展的時(shí)間、疫情發(fā)展、病人收治預(yù)評(píng)估情況綜合分析，按照每人的消耗量進(jìn)行科學(xué)的計(jì)算。護(hù)理部組織骨干護(hù)士長(zhǎng)對(duì)ETC病房建立所需的基本護(hù)理用具和護(hù)理耗材設(shè)備進(jìn)行預(yù)算，初步擬定任務(wù)計(jì)劃量供上級(jí)審核。防護(hù)用品量大、價(jià)格高，是消耗的主要物資，所以在其消耗量的計(jì)算上要盡量精準(zhǔn)。防護(hù)用品的計(jì)算包含按照標(biāo)準(zhǔn)PPE（Personal Protective Equipment，PPE）穿脫流程所涉及的所有裝備，對(duì)于手套的需求應(yīng)加大計(jì)算量。所有護(hù)理耗材的審定需要各學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合協(xié)作，同時(shí)考慮可實(shí)施性、可操作性和一次性。

3 護(hù)理相關(guān)制度及預(yù)案的制訂

3.1 護(hù)理人員職責(zé) 包括護(hù)理部主任職責(zé)、副主任職責(zé)、總護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)、護(hù)士職責(zé)（門(mén)診、防疫洗消）、護(hù)工職責(zé)等，要求職責(zé)明確，任務(wù)到人，這對(duì)于護(hù)理人員各司其職有著方向性的作用。

3.2 護(hù)理工作制度 包括病區(qū)管理制度、值班制度、護(hù)理人力資源緊急調(diào)配制度、個(gè)人防護(hù)制度、身份識(shí)別制度、交接班制度、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行制度、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病區(qū)保潔制度等。制度的完善有助于保證各項(xiàng)護(hù)理工作規(guī)范和安全。

3.3 護(hù)理工作流程和工作內(nèi)容 流程包括出入院流程、進(jìn)入隔離區(qū)流程、出隔離區(qū)流程、發(fā)放口服藥流程、靜脈采血流程、靜脈輸液流程、危重病人處理流程、病人痊愈出院消毒處理流程、病人出現(xiàn)精神癥狀處理流程、尸體消毒處理流程、終末消毒流程、護(hù)理不良事件上報(bào)流程等。工作流程的制訂是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，流程通暢和完善才能保證救護(hù)工作的順利開(kāi)展。護(hù)理工作內(nèi)容則是根據(jù)各個(gè)科室具體排班的情況制定不同的護(hù)理角色，不同的護(hù)理崗位具體開(kāi)展護(hù)理工作的時(shí)間和內(nèi)容不同。在抗擊埃博拉出血熱病房則推薦功能制護(hù)理與心理輔導(dǎo)、健康教育并存模式，可以有效地減少護(hù)理人員在病房逗留的時(shí)間，高效地完成護(hù)理任務(wù)。

3.4 護(hù)理工作預(yù)案 包括物資供給不足應(yīng)急處理預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員預(yù)防及遭遇暴力應(yīng)急處理預(yù)案、銳器損傷應(yīng)急處理預(yù)案、批量埃博拉病人涌入應(yīng)急處理預(yù)案等。預(yù)案的制定和學(xué)習(xí)可有效緩解遇到突發(fā)事件的緊張情緒，對(duì)于形勢(shì)的預(yù)判有助于護(hù)理人員在工作中更好地應(yīng)對(duì)及處置。

4 護(hù)理工作的開(kāi)展

4.1 衛(wèi)生整頓及物資清理 因到達(dá)的任務(wù)地是疫區(qū)，醫(yī)療隊(duì)員安頓后的主要任務(wù)是進(jìn)行衛(wèi)生整頓，包括外環(huán)境衛(wèi)生的消殺滅菌和個(gè)人房間衛(wèi)生打掃，消毒和打掃的過(guò)程中應(yīng)按照規(guī)范要求使用消毒劑，既要保證消毒劑的濃度，又要避免濃度過(guò)高對(duì)身體帶來(lái)的不利影響。作為首批援利醫(yī)療隊(duì)，ETC的籌建啟用是關(guān)鍵，在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行物資清理整頓補(bǔ)充是決定何時(shí)收治病人的必要前提，將隨行物資進(jìn)行入庫(kù)、分類(lèi)、建檔，按照各部門(mén)開(kāi)展工作的需求和庫(kù)存情況進(jìn)行合理發(fā)放，物資保管需專(zhuān)人負(fù)責(zé)。定期對(duì)各批次到達(dá)的物資進(jìn)行清點(diǎn)，做到賬物相符。護(hù)理單元在進(jìn)行物資申領(lǐng)前由護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)劃，提供初步方案，給予病房建設(shè)的基本物資清單，各護(hù)理單元根據(jù)收治的病人性質(zhì)和工作內(nèi)容的不同增加本單元物資。對(duì)未及時(shí)到達(dá)的所需物資應(yīng)進(jìn)行登記，緊急物資視情況在當(dāng)?shù)夭少?gòu)或向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部提出申領(lǐng)。

4.2 當(dāng)?shù)厝藛T招聘及培訓(xùn) 為方便與病人的交流和工作的開(kāi)展，人員招聘和培訓(xùn)是重頭戲，培訓(xùn)當(dāng)?shù)厝藛T任務(wù)重、時(shí)間短、要求高。醫(yī)療隊(duì)成立了專(zhuān)門(mén)的人力資源辦公室，由護(hù)理部副主任分管和負(fù)責(zé)，主要職責(zé)是面試、培訓(xùn)考核和合同簽訂。首先對(duì)應(yīng)聘人員進(jìn)行篩選和面試，已參加過(guò)世界衛(wèi)生組織先期培訓(xùn)并有在其他ETC工作經(jīng)驗(yàn)的人員優(yōu)先考慮，對(duì)護(hù)士和護(hù)工的選擇要求和標(biāo)準(zhǔn)不同，護(hù)士更注重技能，而護(hù)工更偏重于有無(wú)在其他ETC的工作經(jīng)驗(yàn)。值得注意的是招聘是在疫區(qū)進(jìn)行，所以在每次面試和篩選人員的過(guò)程中，應(yīng)聘人員的體溫監(jiān)測(cè)要按時(shí)進(jìn)行，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體不適人員，在保障自身安全的前提下進(jìn)行面試和錄用。要挑選語(yǔ)言能力好、表達(dá)清楚、教學(xué)能力強(qiáng)的中方醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員作為培訓(xùn)教員，全程參與教學(xué)過(guò)程，教學(xué)內(nèi)容主要為疾病相關(guān)知識(shí)、防護(hù)用品穿脫理論及實(shí)踐、工作流程及內(nèi)容，尤其是PPE的穿脫訓(xùn)練必須嚴(yán)格，細(xì)節(jié)要強(qiáng)調(diào)到每個(gè)人。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，完成質(zhì)量不達(dá)標(biāo)者重新進(jìn)行培訓(xùn)直到考核過(guò)關(guān)。

4.3 工作流程的細(xì)化及改進(jìn) 工作開(kāi)展初期，在工作流程上需要進(jìn)行磨合和改進(jìn)，對(duì)不適用的規(guī)范要求要通過(guò)改進(jìn)流程來(lái)優(yōu)化，對(duì)于以前沒(méi)考慮到的工作細(xì)節(jié)要進(jìn)行梳理和補(bǔ)充。如在排班模式上的探索和實(shí)施，要考慮到進(jìn)入埃博拉出血熱病房的特殊性，每班進(jìn)入人員的工作時(shí)間不能超過(guò)2h。排班的科學(xué)化是護(hù)士長(zhǎng)化解病人治療護(hù)理需求和工作人員進(jìn)入時(shí)間限制之間矛盾的有力武器，通過(guò)工作的流程磨合和實(shí)踐，我們總結(jié)出“按點(diǎn)進(jìn)入和按需進(jìn)入”的排班模式，即在正常的時(shí)間節(jié)點(diǎn)有人必須進(jìn)入病房完成相關(guān)工作，在其他時(shí)間點(diǎn)按照臨時(shí)需求集中進(jìn)入病房解決。結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部人力資源聘用要求和世界衛(wèi)生組織推薦工作方案建立外方聘用人員的工作內(nèi)容和管理規(guī)定，既要充分利用外方聘用人員的語(yǔ)言?xún)?yōu)勢(shì)和資源，又不能違反利比里亞勞動(dòng)法要求；既要充分發(fā)揮外方人員的工作主觀能動(dòng)性，又要對(duì)其工作過(guò)程和細(xì)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管。另外，護(hù)理人員的主要工作環(huán)境是在ETC，對(duì)ETC的布局結(jié)構(gòu)和功能必須熟悉和了解，在流程設(shè)計(jì)上要符合ETC的功能要求。

4.4 質(zhì)量控制與醫(yī)院感染監(jiān)控 由護(hù)理部牽頭成立了包含質(zhì)控和醫(yī)院感染管理專(zhuān)家為成員的感控督導(dǎo)組，每天輪流值班，對(duì)三班倒工作人員的進(jìn)出病房穿脫P(yáng)PE過(guò)程、消毒液配制過(guò)程、濃度監(jiān)測(cè)、工作流程和環(huán)節(jié)、病房?jī)?nèi)操作實(shí)施等內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。對(duì)監(jiān)控的內(nèi)容進(jìn)行記錄分析和整改。由于面對(duì)的是烈性傳染病，對(duì)各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格要求，在監(jiān)視器中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要當(dāng)場(chǎng)指出并糾正，如穿脫流程的不符、操作過(guò)程中忘記程序、工作人員在病房?jī)?nèi)出現(xiàn)不適等問(wèn)題需要督導(dǎo)專(zhuān)家及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通過(guò)呼叫對(duì)講系統(tǒng)與工作人員溝通和指導(dǎo)。醫(yī)院感染是醫(yī)療隊(duì)實(shí)現(xiàn)“零感染”目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)之一。

截止2015年1月12日，本次任務(wù)ETC累計(jì)接診病人106例，收治病人61例，其中收治疑似和可能病人56例，確診病人5例，出院確診病人3例，出院非埃博拉病人46例。此次醫(yī)療隊(duì)完成任務(wù)的總體目標(biāo)是在最大努力進(jìn)行救治的同時(shí)實(shí)現(xiàn)隊(duì)員的“零感染”。工作中的具體目標(biāo)是醫(yī)院感染“零疏漏”。醫(yī)院感染監(jiān)控小組每周總結(jié)在監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)，通過(guò)及時(shí)反饋和事后通報(bào)的方式讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員知曉。經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，我軍首批援利比里亞醫(yī)療隊(duì)在利比里亞抗擊埃博拉出血熱的任務(wù)中打贏了首場(chǎng)戰(zhàn)役，護(hù)理工作作為醫(yī)療隊(duì)的重要組成部分，在ETC的建設(shè)管理、病人的治療護(hù)理過(guò)程中起到了不可替代的作用。護(hù)理工作的組織及體系建立是保證任務(wù)完成的重要環(huán)節(jié)，只有建立完善的組織體系才能保障工作的順利開(kāi)展。