茍菊香，周 倩

淋巴漏是臨床上甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，尤其是左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的乳糜漏，一旦發(fā)生則處理較為困難［1］。傳統(tǒng)的治療淋巴漏的方法為當(dāng)淋巴漏24h引流量不超過500mL時(shí)采取保守治療，多數(shù)病人可以痊愈；當(dāng)24h引流量超過500mL時(shí)，則需要再次手術(shù)縫扎淋巴管［2，3］，這樣不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，更增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)和病人的痛苦。銅綠假單胞菌注射液可使局部產(chǎn)生無菌性炎癥，促使皮膚與創(chuàng)面粘連，并加快小淋巴管的閉合，從而達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的［1］。該藥物已廣泛應(yīng)用于惡性胸腔積液、心包積液、宮頸癌根治術(shù)后、乳腺癌術(shù)后頑固性積液等病人中［4－8］，而用于甲狀腺癌術(shù)后淋巴漏者較少。為減輕病人術(shù)后痛苦，提高其生活質(zhì)量，我院于2012年4月開始嘗試對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后頑固性淋巴漏病人局部應(yīng)用銅綠假單胞菌注射液治療，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料對(duì)象與方法

1.1 一般資料 自2012年4月我院收治的甲狀腺癌病人中有18例行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)了淋巴漏。18例病人均為甲狀腺乳頭狀癌，其中，男6例，女12例，年齡29歲～66歲，平均46歲。18例病人術(shù)后均出現(xiàn)淋巴漏，在低脂、低蛋白飲食控制情況下，術(shù)后7d～14d24h內(nèi)最高引流量在200mL～1 400 mL，且引流量均無減少趨勢(shì)，在取得病人的同意后，給予銅綠假單胞菌注射液治療。

1.2 治療方法 采用的銅綠假單胞菌注射液為北京萬特爾生物制藥有限公司生產(chǎn)（國(guó)藥準(zhǔn)字批號(hào)：S20043022），每毫升含菌1.6×109個(gè)～2.0×109個(gè)。1例病人予以銅綠假單胞菌注射液1mL局部注射，另17例予以2mL局部注射，每例病人均注射1次。注射方法為通過引流管逆行將銅綠假單胞菌注射液注射到創(chuàng)腔，再推入0.9%氯化鈉溶液約5mL，確保藥物能完全進(jìn)入人體內(nèi)，再在靠近引流管進(jìn)出皮膚處夾閉引流管，1h后開放引流管。

2 結(jié)果

經(jīng)銅綠假單胞菌注射液治療后，18例病人的引流量均明顯減少，3d～6d后均拔除了引流管，拔管后未見皮瓣下積液，切口愈合良好。

3 討論

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏是臨床上較為常見的并發(fā)癥之一，單純淋巴漏病人多數(shù)可以經(jīng)保守治療后痊愈，如禁食、胃腸道外營(yíng)養(yǎng)等［2，3，8，9］，但也有報(bào)道3個(gè)月后才愈合的病例［1］；若為乳糜漏，通常需要再次手術(shù)縫扎胸導(dǎo)管，但也有再次手術(shù)縫扎失敗的病例［3］。而銅綠假單胞菌注射液的使用可以很好地解決這個(gè)難題，減輕病人的痛苦和負(fù)擔(dān)。

銅綠假單胞菌注射液是通過基因重組技術(shù)，經(jīng)過減毒傳代、質(zhì)粒DNA的提取與傳遞，并經(jīng)過減毒、滅活、純化等生產(chǎn)工藝得到的一種周身布滿菌毛的生物制劑，其菌毛是一種糖蛋白類配體，黏附作用強(qiáng)［10］?；阢~綠假單胞菌注射液的這種生物學(xué)特性，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)皮下積液時(shí)，經(jīng)局部皮下、殘腔及殘腔周圍注射銅綠假單胞菌注射液，可使局部產(chǎn)生無菌性炎癥，促使皮膚與創(chuàng)面粘連，并加快小淋巴管的閉合，從而達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的［8］。其主要副反應(yīng)是局部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，通常不影響其他治療。可見銅綠假單胞菌注射液適用于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后頑固性淋巴漏的病人。在使用綠假單胞菌注射液時(shí)，需仔細(xì)閱讀藥品說明書，以保證療效。用藥前應(yīng)注意以下事項(xiàng)：須放在2℃～8℃暗處保存，避免高溫或冰凍；存放后有少量沉淀，使用時(shí)須將冷藏藥液恢復(fù)至室溫并充分搖勻，不應(yīng)有搖不散的凝塊或異物；不得與其他藥液混合注射；一次性預(yù)充注射器包裝，不得分次使用；使用前告知病人該藥可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。

4 護(hù)理

4.1 監(jiān)測(cè)生命體征 隨時(shí)觀察并詢問病人有無不適感，每天至少監(jiān)測(cè)生命體征4次。當(dāng)病人發(fā)熱時(shí)要每1h～2h監(jiān)測(cè)體溫1次，物理或藥物降溫后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫。同時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)分，結(jié)合疼痛評(píng)分及病人要求予以疼痛干預(yù)，如口服美洛昔康等。

4.2 體位護(hù)理 鼓勵(lì)病人床旁活動(dòng)，以減少深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；若病人床上休息時(shí)，可協(xié)助病人取半臥位，以利于引流。本組中18例病人均進(jìn)行了床旁活動(dòng)，未發(fā)生深靜脈血栓。

4.3 飲食護(hù)理 囑病人進(jìn)食低脂、低蛋白飲食，以減少淋巴液的生成。

4.4 引流管護(hù)理 使用銅綠假單胞菌注射液的病人引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，且經(jīng)引流管逆行注入藥物，存在潛在感染的危險(xiǎn)。因此，醫(yī)務(wù)人員在操作過程中應(yīng)注意無菌原則，操作后加強(qiáng)局部護(hù)理，特別是引流管護(hù)理，保持引流管清潔、通暢，低于傷口平面進(jìn)行妥善固定，密切觀察負(fù)壓引流器是否持續(xù)低負(fù)壓有效引流。準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生，協(xié)助查找原因。

4.5 使用銅綠假單胞菌注射液后的護(hù)理

4.5.1 心理護(hù)理 由于引流液沒有減少的趨勢(shì)，不能正常拔管，病人往往會(huì)產(chǎn)生焦躁情緒，進(jìn)而產(chǎn)生恐懼、悲觀和絕望的情緒，加之銅綠假單胞菌注射液為自費(fèi)藥，且其臨床應(yīng)用不廣泛，也會(huì)引起病人對(duì)該藥物療效的質(zhì)疑。因此，在用藥前應(yīng)耐心細(xì)致地做好解釋工作，詳細(xì)告訴病人關(guān)于該藥的藥理作用及不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀會(huì)很快緩解，讓病人做好心理準(zhǔn)備，以增強(qiáng)其耐受能力。

4.5.2 觀察引流量 護(hù)理人員每天記錄24h引流量，密切觀察引流液的顏色及性狀，當(dāng)24h引流量低于20mL且持續(xù)2d時(shí)，即可考慮拔除引流管。本組18例病人術(shù)后第1天引流量即大幅度下降，3d～4d后均拔除了引流管，且拔管后均未見皮瓣下積液，切口愈合良好。

4.5.3 發(fā)熱的護(hù)理 本組18例病人使用銅綠假單胞菌注射液后均有不同程度發(fā)熱，最高40.0℃，因此，應(yīng)密切觀察病人的體溫變化。18例病人均為注射3h～4h后體溫開始升高，6 h～7h達(dá)到最高。當(dāng)體溫高于38.5℃時(shí)，可酌情給予物理降溫或藥物降溫。本組3例病人經(jīng)物理降溫2h～3h后恢復(fù)正常，2例病人經(jīng)肌肉注射安痛定2h～3h后恢復(fù)正常。值得注意的是，當(dāng)體溫居高不下時(shí)，應(yīng)注意觀察有無并發(fā)局部感染或術(shù)后并發(fā)癥。

4.5.4 疼痛的護(hù)理 我院均對(duì)病人采取無痛原則，若疼痛影響病人正常休息，可酌情給予止痛劑。本組18例病人均出現(xiàn)不同程度的疼痛感，其中12例病人表示疼痛能忍受，未做特殊處理；6例病人感覺疼痛劇烈，予以美洛昔康口服后訴緩解。

4.5.5 并發(fā)癥的觀察 本組18例病人中2例出現(xiàn)了皮疹現(xiàn)象，未予以特殊處理，1d～2d后自行消退。目前尚未發(fā)現(xiàn)與大血管有關(guān)的不良反應(yīng)，且銅綠假單胞菌注射液運(yùn)用于乳腺癌、胃癌、宮頸癌根治術(shù)后病人也未見報(bào)道有其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［10］，但仍需加強(qiáng)觀察，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早處理。

［1］ 魏濤，朱信心，陳銳，等.銅綠假單胞菌注射液治療甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的臨床分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（3）：325－327.

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