田 華 張力文

1例合并不同階段皮損壞疽性膿皮病的護(hù)理

田 華 張力文

壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum，PG)是一種少見的破壞性壞死性、非感染性的皮膚潰瘍，屬于血管炎性疾病。壞疽性膿皮病的病因和發(fā)病機(jī)制不明，可能和患者免疫力低下或異常有關(guān)[1]。其典型皮損起初為無(wú)菌性丘疹、膿皰、水泡或結(jié)節(jié)，很快發(fā)展成癤腫樣損害，中心發(fā)生壞死，且壞死灶迅速增大，形成壞死性和黏液弄膿性潰瘍，并且皮損早期和進(jìn)展期疼痛和觸痛十分明顯，與皮損大小不成正比[2]。目前，該病的治療主要首選糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)聯(lián)合免疫抑制劑、抗微生物制劑等[3]。該病治療時(shí)間長(zhǎng)，皮膚愈合緩慢，其護(hù)理顯得極其重要。我科于2014年1月收治1名壞疽性膿皮病患者，經(jīng)治療和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，21歲，因全身出現(xiàn)不同程度的潰瘍于2014年1月16日入院?；颊?個(gè)月前，不明原因出現(xiàn)口腔潰瘍，繼而全身出現(xiàn)大小不等、程度不同的皮膚潰爛面，并伴有強(qiáng)烈的疼痛感，部分潰爛面有膿液。入院時(shí)患者皮損有3處，表現(xiàn)為：第1處，左小腿外側(cè)有2個(gè)直徑約0.5 cm大小的膿皰，基底周圍發(fā)紅，未破潰。第2處，右手第一掌骨處有3 cm×3 cm大小的膿皰，中心有一小破口，整個(gè)膿皰內(nèi)部發(fā)黑。第3處，田華：女，本科，主管護(hù)師左臀部有10 cm×10 cm大小的潰爛面，全層皮膚破損，深達(dá)肌肉層，表面凹凸不平，呈蜂窩狀，最深的地方距表皮約1 cm,表面有膿性和血性分泌物。血常規(guī)檢查：WBC 9.88×109/L，C反應(yīng)蛋白92.24 mg/L。T 38.3 ℃，P 131次/min,R 20次/min,BP 104/74 mmHg?；颊呷朐汉螅e極給予抗感染、糖皮質(zhì)激素等治療，根據(jù)不同皮損情況予以換藥處理，經(jīng)過21 d的治療和護(hù)理，患者皮損明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 方 法

2.1 皮損評(píng)估 評(píng)估患者皮損情況，根據(jù)皮損的不同部位、創(chuàng)面情況和恢復(fù)情況，分別采取不同的換藥方式和敷料類型。

2.2 皮損處理方法 (1)第1處皮損是全身皮損最輕的情況。該處皮損位于小腿外側(cè)弧形處，且未發(fā)生皮膚破損。對(duì)該處皮損使用磺胺嘧啶銀外擦，每日1次[4]。(2)第2處皮損位于右手第一掌骨處，創(chuàng)面基底成弧形，膿皰表面有破口。故每日用生理鹽水清創(chuàng)，然后使用磺胺嘧啶銀外擦。第3天，膿皰自行破裂，膿液流出，全層皮膚缺損，創(chuàng)面基底暴露，深達(dá)皮下組織，成褐色，有膿性分泌物，繼續(xù)給予生理鹽水清創(chuàng)，使用磺胺嘧啶銀外擦，表面使用創(chuàng)面大小的油紗覆蓋，再用無(wú)菌紗布包扎。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況1～2 d按以上方法換藥1次，每日換藥前用康復(fù)新液浸濕紗布。第7天，創(chuàng)面無(wú)滲液，基底成粉紅色。停止使用磺胺嘧啶銀外擦，改用浸透康復(fù)新液的紗布覆蓋創(chuàng)面[5]。康復(fù)新液敷料上面覆蓋一層油紗，外面再用無(wú)菌紗布包扎好。每日揭開油紗用康復(fù)新液將康復(fù)新液紗布浸透，每日3次，每日更換康復(fù)新液紗布1次。(3)第3處皮損是程度最重的情況，位于平整的左臀部。根據(jù)該處皮損的特點(diǎn)，每日用生理鹽水清創(chuàng)后，選用納米銀敷料覆蓋創(chuàng)面，表面使用創(chuàng)面大小的油紗覆蓋，再用無(wú)菌紗布包扎。每日換藥前仍用康復(fù)新液浸濕紗布。第3天，創(chuàng)面分泌物明顯減少，繼續(xù)每天按目前的方式換藥。第10天，創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物，有少許血性分泌物，創(chuàng)面呈粉紅色，凹凸不平的表面變淺。停止使用納米銀，改用浸透康復(fù)新液的2層紗布覆蓋創(chuàng)面?？祻?fù)新液敷料上面仍覆蓋一層油紗，外面再用無(wú)菌紗布包扎好。每日揭開油紗用康復(fù)新液將康復(fù)新液紗布浸透，每日3次。每日更換康復(fù)新液紗布1次。

3 護(hù) 理

3.1 皮損觀察 由于患者的3處皮損程度不一、位置不同，在治療過程中的恢復(fù)也不一樣，對(duì)不同的皮損處的治療和護(hù)理是有針對(duì)性地進(jìn)行的。因此對(duì)皮損的觀察很重要，每天需要觀察皮損的不同表現(xiàn)和恢復(fù)情況，來(lái)決定合適的換藥方式和頻率。定期測(cè)量皮損的大小并做好記錄。

3.2 敷料的選擇 患者的皮損換藥時(shí)選擇的敷料很關(guān)鍵，合適的敷料對(duì)患者皮損的恢復(fù)起著決定性的作用。壞疽性膿皮病的皮損在未能及時(shí)干預(yù)治療前都伴有感染，根據(jù)患者皮損情況，對(duì)于未發(fā)生皮膚破潰的第1，2處皮損選擇磺胺嘧啶銀膏藥，利于涂擦，而且磺胺嘧啶銀會(huì)在膿皰表面形成一層膜，保護(hù)該處皮損。因此，無(wú)需將形成的保護(hù)膜擦拭掉。對(duì)于皮膚發(fā)生大面積深度的第3處皮損，由于此處創(chuàng)面呈蜂窩狀，藥膏容易殘留，換藥時(shí)不利于清創(chuàng)及增加換藥時(shí)候的疼痛感，因此選擇銀離子敷料。而壞疽性膿皮病皮損恢復(fù)期，則必須選擇促進(jìn)組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面修復(fù)的材料，結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況，在恢復(fù)期選擇康復(fù)新液來(lái)促進(jìn)皮損修復(fù)。

3.3 疼痛護(hù)理 患者的疼痛感明顯，特別是在左臀處皮損的換藥時(shí)，患者疼痛劇烈。由于磺胺嘧啶銀及納米銀容易與皮膚發(fā)生粘連，換藥前先使用康復(fù)新液浸濕紗布，以免在揭開紗布時(shí)加重患者的疼痛感。另外，磺胺嘧啶銀及納米銀容易和外面覆蓋的紗布粘連，故在兩者間使用油紗隔離，換藥時(shí)紗布就很容易揭下來(lái)。每次換藥時(shí)動(dòng)作均要輕柔，不可硬行將敷料撕下來(lái)。

3.4 飲食護(hù)理 患者的皮損多，而且皮損面積大，易導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，且皮損的恢復(fù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求大，因此，在飲食方面，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，如蛋類、魚類、牛奶、蔬菜、水果等。同時(shí)，還根據(jù)患者的需求，制定營(yíng)養(yǎng)食譜，讓患者按食譜配餐，科學(xué)進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，為皮損恢復(fù)提供所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

3.5 心理護(hù)理 患者為女性，患病時(shí)間長(zhǎng)，整個(gè)皮損對(duì)患者的心理影響很大?；颊呷朐簳r(shí)情緒低落、易怒，不太配合治療，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)其心理特點(diǎn)，做好疏導(dǎo)工作，特別是其責(zé)任護(hù)士，每天和患者溝通，講解治療方案和取得的效果，使患者樹立治療信心，最終患者積極配合治療和護(hù)理。

4 結(jié) 果

第1處皮損在治療第3天，膿皰變小，基底周圍發(fā)紅的皮膚轉(zhuǎn)變成正常皮膚顏色；7 d后，膿皰結(jié)痂脫落；第2處皮損在治療第12天，創(chuàng)面變小，約2 cm×2 cm，有肉芽組織生長(zhǎng)，呈肉紅色；第20天，創(chuàng)面愈合，干燥結(jié)痂。第3處皮損第20天，創(chuàng)面變小，約6 cm×8 cm，表面呈肉紅色，表面平整，創(chuàng)面邊緣有皮膚組織向創(chuàng)面中心生長(zhǎng)。第40天患者臀部皮損愈合。

5 小 結(jié)

壞疽性膿皮病是一種相對(duì)少見的疾病，該病病程很長(zhǎng)，治療效果緩慢。對(duì)患者的身心影響很大，特別是皮損護(hù)理難度很大，我科收治的該患者的皮損處很多，而且程度不同。根據(jù)不同的部位的皮損程度，針對(duì)性地分別給予不同的護(hù)理措施后取得了很好的治療效果。發(fā)生皮膚破損后，多數(shù)會(huì)伴有感染，使用銀離子處理創(chuàng)面，對(duì)控制和治療創(chuàng)面的感染效果很好[6-7]。而銀離子類型很多，根據(jù)創(chuàng)面不同的部位和程度選擇合適的銀離子會(huì)有助于創(chuàng)面的護(hù)理。壞疽性膿皮病的創(chuàng)面修復(fù)緩慢，在創(chuàng)面修復(fù)期，促進(jìn)傷口組織生長(zhǎng)很重要。本病例中選用了康復(fù)新液，效果好，比起其他生長(zhǎng)因子價(jià)格便宜，適合患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。由于康復(fù)新液是液體，故將康復(fù)新液浸透在紗布上貼于患者創(chuàng)面，每天3次用康復(fù)新液浸透紗布可以起持續(xù)作用，外面覆蓋的油紗能夠延緩康復(fù)新液的揮發(fā)。為減輕患者的疼痛，使用油紗和換藥前浸濕紗布很關(guān)鍵，油紗可以保持創(chuàng)面的濕度，防止紗布和創(chuàng)面粘連，換藥前用康復(fù)新液浸濕紗布，可以讓紗布與創(chuàng)面自然分離，而減輕患者的疼痛。

[1] 王 晶，聶 燕.重度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎伴雙下肢壞疽性膿皮病1例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18(9)：92-93.

[2] 陳傳杰，陸 春.壞疽性膿皮病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2010,24(2)：175-177.

[3] 顧有守.壞疽性膿皮病[J].臨床皮膚科雜志，2010,34(10)：708-709.

[4] 蔣琪霞，胡素琴，彭 清，等.壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的整體干預(yù)[J].中華護(hù)理雜志，2009,44(9)：823-825.

[5] 胡 薇，趙國(guó)敏，程 立，等.壞疽性膿皮病的創(chuàng)面護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012,47(10)：946-947.

[6] 陶白江，曾 丁，孫 可，等.應(yīng)用系列療法治療難愈性創(chuàng)面的探討[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2012，7(4):393-395.

[7] 黃漫容，曾 訊，李敏宜，等.1例壞疽性膿皮病患者傷口床準(zhǔn)備理論指導(dǎo)下的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(8B):54-56.

(本文編輯 馮曉倩)

621000 綿陽(yáng)市 四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院內(nèi)三科

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.085

2014-04-19)