康 凱，鄭繼偉，楊興東,郭 明

(佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

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慢性淚囊炎治療進(jìn)展①

康 凱，鄭繼偉，楊興東,郭 明

(佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

慢性淚囊炎；治療；溢淚

慢性淚囊炎是由于鼻淚管的阻塞和鼻腔內(nèi)的慢性炎癥,使淚液不能導(dǎo)入鼻腔內(nèi)而積存于淚囊內(nèi),繼發(fā)的慢性阻塞性感染。被稱為眼球旁的定時(shí)炸彈，可見其危害性之嚴(yán)重，因其治療效果直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量而備受重視。治療慢性淚囊炎的關(guān)鍵在于擴(kuò)張疏通阻塞的淚道,經(jīng)保守療法及單純淚道沖洗加探通治療常常失敗,故目前多以手術(shù)治療為主[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，使眼科新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床,特別是激光技術(shù)的應(yīng)用,使治療慢性淚囊炎的方法在原有的基礎(chǔ)上不斷得到補(bǔ)充。各種治療方法的療效及適應(yīng)癥不同，本文對(duì)現(xiàn)階段慢性淚囊炎的治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及改良進(jìn)展作了詳盡的闡述，為慢性淚囊炎的臨床治療起到實(shí)際指導(dǎo)作用。

1 慢性淚囊炎臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為溢淚，迎風(fēng)加重，出現(xiàn)外表皮膚潮紅濕潤(rùn)、濕疹，瞼緣炎，嚴(yán)重者眼瞼外翻。另一臨床表現(xiàn)主要為溢膿，手指壓淚囊區(qū)皮膚時(shí)會(huì)有粘稠膿性物外溢，壓力高時(shí)可呈噴射樣。當(dāng)慢性淚囊炎積膿增多，膿黏稠并伴有淚囊壓力升高積膿不能排出時(shí)可形成急性淚囊炎[2]，可造成眼鼻面部皮膚紅腫及有眼部劇烈跳樣疼痛，發(fā)熱。當(dāng)患者淚囊張力進(jìn)一步升高積膿會(huì)穿破皮膚造成皮膚穿孔，因眼周面部沒有靜脈瓣，嚴(yán)重者可逆性感染形成海綿竇炎，繼發(fā)腦炎等。

2 慢性淚囊炎疾病機(jī)理和病原微生物檢查

目前認(rèn)為淚道阻塞造成淚液潴留是慢性淚囊炎發(fā)病的主要原因，人的淚液營(yíng)養(yǎng)成分豐富，眼淚為細(xì)菌繁殖提供了良好地培養(yǎng)基，當(dāng)致病菌進(jìn)入后大量繁殖形成淚囊炎。造成黏膜上皮繼發(fā)感染，繼而會(huì)產(chǎn)生黏液膿性分泌物，形成了我們現(xiàn)在臨床意義上的淚囊炎。慢性淚囊炎會(huì)造成淚囊逐漸擴(kuò)張?jiān)龃螅装Y隨之加重，淚囊成為失張狀態(tài)，淚囊失去主動(dòng)排淚和主動(dòng)吸淚的功能，慢性淚囊炎[3]會(huì)使鼻淚管阻塞加重，繼而加重慢性淚囊炎的病情進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。

病原微生物檢查是治療淚囊炎和術(shù)后沖洗液選擇抗生素藥物的主要依據(jù)。慢性淚囊炎的致病菌種類繁多，致病菌中除了需氧菌之外，還有厭氧菌和真菌等多種病原菌。淚囊中需氧及兼性需氧菌混合生長(zhǎng)消耗了含氧量的同時(shí)也為厭氧菌提供了生長(zhǎng)環(huán)境[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)淚囊炎的主要致病菌中細(xì)菌主要是葡萄球菌，其次是白喉?xiàng)U菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和大腸桿菌[5]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)慢性淚囊炎致病菌中常見的真菌主要有鐮刀菌屬和白色念球菌[6]。

3 慢性淚囊炎的治療進(jìn)展研究

3.1 中醫(yī)對(duì)慢性淚囊炎的治療。慢性淚囊炎在中醫(yī)學(xué)上被稱為漏睛。臨床表現(xiàn)為目膿漏疾，患者發(fā)病原因?yàn)轱L(fēng)熱客于瞼眥之間，熱搏于血液，令毗內(nèi)結(jié)聚，津液乘之不止，故成膿汁不盡。在中醫(yī)學(xué)上我們一直沿用竹葉瀉經(jīng)湯為主要治療。慢性淚囊炎患者可用中藥眼藥水點(diǎn)眼如魚腥草眼藥水等，也可以用中藥進(jìn)行淚道沖洗都會(huì)取得不錯(cuò)臨床效果。據(jù)報(bào)道用利濕排膿之中藥，水煎熬制后過(guò)濾澄清液，密閉后高壓消毒，用之進(jìn)行淚道沖洗，每周行淚道沖洗2次。無(wú)膿性物時(shí)行淚道探通，探通后中藥液沖洗，患者治愈率高于其他抗生素藥物沖洗治療。

3.2 慢性淚囊炎的傳統(tǒng)治療為淚道探通和常規(guī)抗生素定期沖洗。地塞米松、美寶濕潤(rùn)燒傷膏、透明質(zhì)酸鈉、絲裂霉素等有防止淚道黏膜黏連的作用。指壓淚囊區(qū)皮膚，排除膿性分泌物時(shí)進(jìn)行淚道沖洗，淚道沖洗前先進(jìn)行眼部表面麻醉及淚小點(diǎn)麻醉，常規(guī)選取地塞米松注射液和妥布霉素注射液進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)注射器適當(dāng)加壓，多數(shù)患者可達(dá)到治愈目的。淚道探通治療淚囊炎復(fù)發(fā)率較高，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，此方法已經(jīng)逐步被其他治療方式替代。

3.3 鼻腔淚囊吻合術(shù)(DCR)治療慢性淚囊炎： 鼻腔淚囊吻合術(shù)是通過(guò)手術(shù)在鼻腔和淚囊之間建立引流通路，重新建造淚液流出通道，符合人體生理結(jié)構(gòu)需求，鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，最有效的方法，不易堵塞。術(shù)前淚囊造影[7]是手術(shù)成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)采用碘油淚囊造影法，術(shù)前做此項(xiàng)檢查，為手術(shù)選擇術(shù)式提供依據(jù)及準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，可明顯提高手術(shù)成功率。根據(jù)淚囊的不同類型選擇手術(shù)創(chuàng)口位置、淚骨骨孔位置及手術(shù)中吻合瓣的制作方法。但DCR存在很多弊端[8]。此方法手術(shù)費(fèi)用較高，且術(shù)后面部會(huì)留有瘢痕，影響面部美觀，女性患者多難以接受。局麻手術(shù)過(guò)程中疼痛度較高，咬切淚骨時(shí)明顯增加患者心理負(fù)擔(dān)，DCR手術(shù)要求技術(shù)含量高，需要操作者經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院很難推廣。此吻合術(shù)對(duì)淚囊較小者，由于黏膜吻合及血凝塊等原因術(shù)后發(fā)生梗阻,失敗率較高。有報(bào)道，用硅膠管經(jīng)淚小點(diǎn)穿入由骨窗入鼻腔行成橋，黏膜不吻合，皮下組織，皮膚縫合，取得滿意療效[9]?，F(xiàn)階段只對(duì)其他手術(shù)患者病情反復(fù)不能治愈時(shí)才選用此類方法。

3.4 淚囊摘除，此方法可造成患者永久性溢淚，失去其他治療機(jī)會(huì)，面部瘢痕較大，操作復(fù)雜，現(xiàn)階段很少應(yīng)用。除對(duì)于慢性淚囊炎急性發(fā)作導(dǎo)致淚囊穿孔，老年患者身體虛弱不能耐受其他治療手段或者患者病情反復(fù)厭煩其它治療的才選用這種治療手段。患者如為急性淚囊炎穿孔患者，需轉(zhuǎn)變成慢性時(shí)再手術(shù)治療，治療前因淚囊壁已經(jīng)潰爛，術(shù)中很難完整切除淚囊，所以術(shù)前應(yīng)給淚囊染色，將淚囊完整切除以防淚囊炎復(fù)發(fā)。

3.5 經(jīng)鼻腔內(nèi)窺鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)，因?yàn)榛颊邷I囊壁與中鼻道之間骨壁較薄更容易鑿孔，手術(shù)不需要面部切孔，無(wú)瘢痕形成，不會(huì)影響顏面美觀，女性患者更易接受[10]。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，創(chuàng)傷小，手術(shù)不需要切斷內(nèi)眥韌帶，對(duì)患者淚囊損傷也較鼻腔淚囊吻合術(shù)損傷小得多，對(duì)淚囊的功能影響小，患者術(shù)后淚囊彈性好，淚囊主動(dòng)吸淚及排淚功能較鼻腔淚囊吻合術(shù)強(qiáng)[11]。術(shù)中可同時(shí)解決因鼻部病變?cè)斐傻谋菧I管狹窄，更易提高手術(shù)成功率[12]。內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)具有可重復(fù)性，而且其他手術(shù)術(shù)后失敗者均可采用本手術(shù)方法治療?；颊咝g(shù)前應(yīng)進(jìn)行淚囊造影確定淚囊位置，術(shù)中還應(yīng)了解鼻部情況，以提高手術(shù)成功率?；颊咝g(shù)中注意止血保證清晰的術(shù)野，保證手術(shù)操作順利。但此方法費(fèi)用大，對(duì)操作者技術(shù)水平要求較高，多需耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)合操作完成，而且需使用大型手術(shù)設(shè)備，手術(shù)技術(shù)含量高，下級(jí)醫(yī)院很難開展此項(xiàng)技術(shù)。對(duì)有鼻息肉，鼻竇炎及鼻中隔偏曲患者應(yīng)在其上疾病治愈后方能手術(shù)，患萎縮性鼻炎，鼻腔粘膜者不能行此手術(shù)[13]。

3.6YAG激光和KTP激光治療淚道阻塞現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，由于機(jī)器設(shè)備成本較低，耗材少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單，激光氣化組織能力強(qiáng)，手術(shù)時(shí)激光熱擴(kuò)散少，對(duì)其他組織損傷小，患者術(shù)中痛苦小、出血少(激光具有燒灼止血作用)，手術(shù)不改變?cè)型ǖ?，具有良好的反?fù)操作性，手術(shù)失敗后仍可選擇其他手術(shù)方式，顏面部不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)影響患者美觀，在門診治療隨治隨走，無(wú)需住院治療，更容易被患者所接受。KTP:YAG治療淚囊炎患者術(shù)后需要抗生素類藥物反復(fù)沖洗，由于激光手術(shù)造口小，術(shù)中容易形成假道，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此對(duì)于淚囊炎患者術(shù)后膿性分泌物易發(fā)生造口黏連、阻塞，臨床醫(yī)生較少采用[14]。

3.7 淚道激光聯(lián)合置管：此手術(shù)采用醫(yī)用硅膠管用于支撐淚道，硅膠管材質(zhì)對(duì)人體組織黏膜刺激小，不易于黏連，硅膠管管口粗大，更利于膿性分泌物排出，不易于形成阻塞，硅膠管的球部彈性好更易于擴(kuò)張淚囊彈性恢復(fù)，恢復(fù)其泵的作用。此種置管術(shù)后外觀無(wú)痕跡，更容易被女性患者所接受。頭部呈球形硅膠管具有壁薄、導(dǎo)管短、細(xì)的特點(diǎn)；T型硅膠導(dǎo)管具有壁厚、頭部為三角形、管粗長(zhǎng)的特性[15]。對(duì)于下淚小管阻塞患者可選用帶淚小管支撐管的硅膠管。淚道激光聯(lián)合置管治療慢性淚囊炎具有耗材少、設(shè)備費(fèi)用低、對(duì)于操作醫(yī)生要求技術(shù)含量低，患者無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn)。硅膠管的植入很好的解決了單純淚道激光引流通道小的特點(diǎn)，極大提高了單純淚道激光治療淚囊炎的手術(shù)成功率，減少其復(fù)發(fā)率。更容易被患者所接受，也是現(xiàn)階段臨床眼科醫(yī)生最主要采取治療慢性淚囊炎方法。但此技術(shù)對(duì)于鼻淚管骨性狹窄，鼻部占位性病變，極嚴(yán)重鼻中隔偏曲，鼻外傷骨折等造成的淚囊炎患者治療效果差，失敗率高。

3.8 淚道掛線：是傳統(tǒng)而有效一直延續(xù)的治療手段，是基層醫(yī)院較為常見治療淚道阻塞及淚囊炎的方法。淚道掛線在淚道探通及淚道激光術(shù)后均可進(jìn)行，淚道掛線具有操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后通過(guò)引線上涂典必殊眼藥膏，并且通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)引線可以較少淚道黏膜壁瘢痕形成和充分?jǐn)U張淚道，撤線后患者淚道有不易增生阻塞等優(yōu)點(diǎn)。但患者開始活動(dòng)引線時(shí)會(huì)有輕度疼痛感，女性患者因面部引線影響美觀不能接受，少數(shù)患者因活動(dòng)不當(dāng)造成淚小點(diǎn)撕裂術(shù)后吸附作用減弱，個(gè)別術(shù)后因引線阻塞積膿不能更好引流影響療效。

3.9 淚道硬膜外管插入術(shù)：常規(guī)選用成人硬膜外腰麻管，淚道硬膜外管插入術(shù)操作簡(jiǎn)單，硬膜外管直徑符合淚道生理構(gòu)造，表面光滑，前頭部鈍圓容易插入，硬膜外管頭部側(cè)壁有大量側(cè)孔便于術(shù)后沖洗，可以無(wú)需介入其他手段，其內(nèi)插入鋼絲或者球后針頭在淚道激光或者探通后直接插入。硬膜外管外端需要固定在顏面，縫合造成的瘢痕影響患者美觀，又因其柔韌性差易造成淚小點(diǎn)及淚小管撕裂?，F(xiàn)階段已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床治療。

3.10 雙淚小點(diǎn)淚小管硅膠管植入術(shù)：多采用透明實(shí)心醫(yī)用硅膠管經(jīng)上下淚小點(diǎn)引入，在鼻腔內(nèi)接扎成環(huán)剪去多余部分。因其彈性好，柔軟，手術(shù)痛苦小，隱匿不易被發(fā)現(xiàn)，硅膠管無(wú)副作用對(duì)淚道黏膜刺激少等優(yōu)點(diǎn)更易被患者所接受。在國(guó)外特別是韓國(guó)開展較多。但其造口小，淚囊炎患者撤管后易再次阻塞。

4 術(shù)后沖洗目的方法及淺談?dòng)材ね夤苣嫘袥_洗療效觀察

沖洗目的是為了解決淚囊內(nèi)細(xì)菌反復(fù)滋生感染，減少膿液殘留及潴留，硅膠管表面引流孔易被術(shù)中、術(shù)后出血或者滲血形成的血塊和鼻腔內(nèi)產(chǎn)生的鼻涕所阻塞，只有定期沖洗才能解決其硅膠管阻塞問題，讓膿液更好地引流出。沖洗液中加入抗生素可抑制淚囊內(nèi)殘留致病菌生長(zhǎng)，加入激素類藥物或絲裂霉素有助于減少硅膠管與鼻淚管黏膜產(chǎn)生的黏連，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治愈率。

選用常規(guī)沖洗方法經(jīng)淚小管沖洗，長(zhǎng)期的沖洗易造成淚小管壁的損傷及沖洗不到位細(xì)菌殘留，人為性淚道假道形成，沖洗前常規(guī)表麻藥物點(diǎn)眼易造成眼部刺激等。擴(kuò)淚小點(diǎn)接觸骨壁時(shí)引發(fā)的銳痛及所形成的心理陰影使患者不能堅(jiān)持治療。而淚道沖洗已經(jīng)成為慢性淚囊炎淚道激光加置管治療手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們一直致力研究新的沖洗方法的，能夠減少上述因沖洗造成的不良反應(yīng)。經(jīng)我科室人員反復(fù)試驗(yàn)，多人協(xié)作，我們采用硬膜外管逆行沖洗來(lái)替代原始沖洗方法。選擇型號(hào)與置管管壁直徑相吻合的硬膜外管，從置管鼻孔開口處插入硬膜外管，邊插入邊進(jìn)行負(fù)壓吸引，將硬膜外管插入淚囊時(shí)，用事先選擇的抗生素進(jìn)行緩慢沖洗。邊撤硬膜外管邊進(jìn)行沖洗，撤硬膜外管時(shí)一定要緩慢，最好需兩人協(xié)作?；颊邲_洗次數(shù)及時(shí)間與正常沖洗相同。經(jīng)我們長(zhǎng)期觀察，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，我們得出結(jié)論，慢性淚囊炎淚道激光聯(lián)合置管術(shù)后沖洗硬膜外管逆行沖洗可取代原始經(jīng)淚小點(diǎn)沖洗，治療效果與原有沖洗方法對(duì)于愈后無(wú)差異。

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康凱(1979～)男，黑龍江湯原人，碩士，主治醫(yī)師。

鄭繼偉(1956～)男，黑龍江佳木斯人，本科，主任醫(yī)師。E-mail:A1074521@163.com。

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