作者單位：529030江門市廣東省江門市中心醫(yī)院

梁月圓：女，本科，主管護(hù)師

ICU中心靜脈導(dǎo)管感染患者的護(hù)理

梁月圓

摘要目的：探討ICU中心靜脈導(dǎo)管感染患者的的護(hù)理措施。方法：選取2012年12月~2013年12月我院收治的40例中心靜脈置管感染患者作為研究對象，根據(jù)中心靜脈置管技術(shù)的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素實(shí)施護(hù)理。結(jié)果：40例患者感染均得到有效控制。結(jié)論：縮短置管時(shí)間，嚴(yán)格中心靜脈置管的護(hù)理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念，避免醫(yī)患、醫(yī)護(hù)之間的再感染，提高醫(yī)院的護(hù)理水平等是有效降低中心靜脈置管感染的重要措施。

關(guān)鍵詞中心靜脈置管；感染率；相關(guān)性感染；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.016

收稿日期：(2014-07-16)

Nursing of infections in patients with central venous catheter in ICU

LIANG Yue-yuan(Jiangmen Central Hospital,Jiangmen529030)

AbstractObjective:To explore the central venous catheter related infections nursing in ICU.Methods:40 infection patients with central renous catheter from December 2012-December 2013 as the research object,according to the central venous catheter patients,clinical characteristics r related infection factors to explore the nursing care.Results:All of 40 patients with infection were control effectively.Conclusion:Shortening the time of catheter,center care,strict aseptic concept,strengthen the medical staff to avoid reinfection between doctor-patient and doctor-nurse,improve the level of hospital care is effectively reduce the central venous catheter related infections such as one of the important measures.

Key wordsCentral venous catheter;Infection rate;Related infections;Nursing

伴隨我國醫(yī)療技術(shù)的提高，中心靜脈置管作為ICU急危重癥患者的治療技術(shù)得到充分的應(yīng)用，中心靜脈置管技術(shù)是監(jiān)測血流動力學(xué)，給患者進(jìn)行靜脈輸液予以營養(yǎng)支持和建立靜脈通道等的主要途徑[1]。中心靜脈置管技術(shù)的日趨成熟，給危重癥患者提供有力治療方案的同時(shí)，也同樣給醫(yī)務(wù)人員帶來了難題即中心靜脈置管出現(xiàn)感染。對ICU內(nèi)的危重患者治療時(shí)，使用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)后常會伴隨導(dǎo)管的相關(guān)性感染(CRI)。CRI的原因，通常與導(dǎo)管自身的類型、置管時(shí)間、插管部位以及醫(yī)院內(nèi)護(hù)理人員的護(hù)理水平等有關(guān)。ICU內(nèi)病菌多為難治性的耐藥菌，這樣就使得對危重患者的醫(yī)療更加不利，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也增加了病患的死亡率，給患者的家庭帶來更加沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，我院對住院患者對相關(guān)感染因素實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年12月~2013年12月的導(dǎo)管感染患者40例作為研究對象，男24例，女16例。年齡12~81歲，平均年齡(57.31±8.20)歲。靜脈插管感染率最高，頸靜脈插管次之，鎖骨下靜脈插管感染最低，其感染率依次為33.33%，21.18%和18.6%。單腔、雙腔導(dǎo)管留置率分別為15.87%，41.67%。其中革蘭陽性菌感染率為61.18%，革蘭陰性菌為27.06%，真菌的感染率為11.76%。

1.2方法所有患者實(shí)施中心靜脈置管，根據(jù)患者的病情在患者不同部位的插管，如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，并進(jìn)行縫合固定。根據(jù)切口情況選用無菌紗布嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)則并固定無菌紗布，并記錄。

2護(hù)理措施

2.1規(guī)范置管操作降低CRI的發(fā)生率，切斷感染菌的來源應(yīng)明確致病菌的來源[3-4]，包括皮膚插管、導(dǎo)管接頭、靜脈輸液的污染及感染灶的血源性傳染。皮膚插管和導(dǎo)管接頭是常見且重要的感染來源[5]。實(shí)施中心靜脈置管插管，首先要嚴(yán)格依照無菌原則的規(guī)范操作、插管前準(zhǔn)備，進(jìn)行嚴(yán)格消毒洗手等措施，預(yù)防病菌經(jīng)切口沿導(dǎo)管患者體內(nèi)侵襲。操作前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評估操作環(huán)境，盡可能去除感染誘因，在每次更換敷料紗布等應(yīng)做充分的準(zhǔn)備，預(yù)防交互感染，盡可能的降低感染的發(fā)生。

2.2置管后護(hù)理首次置管后24 h，應(yīng)進(jìn)行局部換藥，并選擇高透氣的貼膜，且每1~2周進(jìn)行常規(guī)性換藥或敷料。定期檢查導(dǎo)管流通情況，尤其保持導(dǎo)管接口的清潔，適當(dāng)采用醫(yī)用酒精或安爾碘棉簽消毒，叮囑患者保持導(dǎo)管的清潔。常規(guī)性更換肝素帽，及時(shí)更換需要更換的導(dǎo)管接頭，如輸過血制品或脂肪乳的。更換的過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，使用無菌手套更換導(dǎo)管或敷料。

2.3選擇適宜的置管部位實(shí)施中心靜脈置管插管，應(yīng)根據(jù)

患者的病情，選擇適宜的插管部位，如氣管切開的患者為避免被痰液污染而不宜采用頸內(nèi)靜脈置管，盡量不對老年患者選用鎖骨下靜脈置管，以免氣胸的發(fā)生。同時(shí)注意插管部位的限制，熟悉置管的優(yōu)缺點(diǎn)，如股靜脈觀察不便和易污染的特點(diǎn)，鎖骨靜脈有刺破胸膜的危險(xiǎn)。進(jìn)行靜脈插管是首選鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈，最后選股靜脈。對于進(jìn)行放療手段或其他特殊性治療的患者，如頭頸部腫瘤或伴上腔靜脈壓迫綜合征患者，首選股靜脈置管，下肢或腹部腫瘤選取頸內(nèi)靜脈穿刺。

2.4輸液管路護(hù)理配置輸液液體時(shí)，評估配置環(huán)境，嚴(yán)格遵循無菌原則，并遵循現(xiàn)用現(xiàn)配的原則。輸液過程中密切注意輸液管路是否通暢，輸入如脂肪乳等營養(yǎng)液時(shí)或其他濃度較大的液體時(shí)應(yīng)盡可能的安排在輸入其他液體之間完成，防止輸液管路堵塞或者留置而發(fā)生感染，定期更換輸液管路，并充分消毒肝素帽。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可有效減少發(fā)生感染的機(jī)會。

2.5早期發(fā)現(xiàn)感染征象及拔管嚴(yán)密觀察插管部位的情況，并對傷口進(jìn)行評估。根據(jù)插管處的情況及時(shí)判斷是否存在感染，以及是否存在易引起感染的因素存在。保持管道清潔干燥，觀察身體癥狀，按需要給患者合理的飲食護(hù)理。若插管處有紅腫硬結(jié)、流膿且面積不足2 cm2,依照美國疾控中心(CDC)的標(biāo)準(zhǔn)可判斷為局部感染，若有局部感染發(fā)生或不明原因的血象升高和發(fā)熱等癥狀，應(yīng)立即做局部或?qū)Ч軆?nèi)液體的細(xì)菌培養(yǎng)，以判斷是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染。及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，檢測白細(xì)胞數(shù)量，如果判斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管并遵醫(yī)囑給予有效的治療。對細(xì)菌進(jìn)行耐藥性檢驗(yàn)以選取合適的藥物治療。

3結(jié)果

40例ICU中靜脈導(dǎo)管感染患者感染程度均得到有效控制，縮短住院時(shí)間，有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

4討論

在我國，伴隨著治療ICU內(nèi)危重患者醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)隨之得到廣泛應(yīng)用。在我國，CRI發(fā)生率逐年攀升，為治療ICU危重患者帶來了極大的困難。在以上研究中表明，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素與插管類型、插管部位、及導(dǎo)管留置時(shí)間等密切相關(guān)。研究表明：讓患者做適當(dāng)?shù)腻憻挘岣咂錂C(jī)體免疫力；縮短置管時(shí)間，嚴(yán)格中心靜脈置管的護(hù)理；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念，避免醫(yī)患、醫(yī)護(hù)之間的再感染，提高醫(yī)院的護(hù)理水平等是有效降低CRI發(fā)生率的措施。

對于無菌紗布的使用應(yīng)更加嚴(yán)格，無菌紗布的選用應(yīng)基于以下特點(diǎn)：透光透明度好，透氣性高，出汗高熱，有穿刺點(diǎn)出血的患者需嚴(yán)格使用無菌紗布。使用無菌紗布應(yīng)定期更換輔料，如無菌紗布應(yīng)每2天更換1次，1~2周內(nèi)更換1次無菌透明輔料。更換敷料的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格記錄更換時(shí)間，同時(shí)做定期檢查。若敷料出現(xiàn)松動、污染時(shí)應(yīng)立即予以更換。護(hù)理人員更換敷料應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，采用七步洗手法進(jìn)行手部消毒。對于導(dǎo)管連接端口的護(hù)理，注射前或應(yīng)用后應(yīng)使用含碘消毒劑或醫(yī)用75%酒精進(jìn)行消毒。叮囑患者及家屬，沐浴擦身或飲食時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，盡量避免導(dǎo)管沾有污物或淋濕。停止輸液或者輸血、脂肪乳等漿液后24 h內(nèi)及時(shí)更換輸液管路。輸血或輸液過程中應(yīng)保證導(dǎo)管通暢，外周及中心靜脈置管后應(yīng)用生理鹽水或者肝素肝素鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，疏通輸液管路。嚴(yán)格遵循無菌原則，置管前、置管中、置管后、緊急狀態(tài)下中心靜脈置管，若無法滿足無菌要求，應(yīng)在48 h內(nèi)盡快拔管或更換無菌置管，降低感染發(fā)生率。置管的患者中若發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管不通，應(yīng)及時(shí)找到原因并解決或者及時(shí)更換置管或者置管部位。留置導(dǎo)管不宜頻繁常規(guī)性更換，不應(yīng)為避免感染而進(jìn)行常規(guī)更換，這樣不僅給患者帶來疼痛感受而且對患者的靜脈血管造成再次傷害?；颊吡糁脤?dǎo)管期間，醫(yī)護(hù)人員每日應(yīng)對留置管進(jìn)行評估，不需要繼續(xù)留置時(shí)，盡快拔除導(dǎo)管。

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(本文編輯馮曉倩)