王 婕，符桂林，黎東生

（廣州中醫(yī)藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006）

· 衛(wèi)生管理 ·

藥品采購中"二價議價“現象分析

王 婕，符桂林，黎東生

（廣州中醫(yī)藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006）

藥品招標采購制度實施過程中二次議價現象普遍存在。筆者從二次議價對藥品價格與社會的影響角度，分析招標采購制度中二次議價產生的原因，提出政府應加快公立醫(yī)院改革，采用量價掛鉤或者單一貨源承諾制的招標形式，加快建立各方面的監(jiān)管機制，實行醫(yī)藥信息公開等措施來規(guī)范招標采購制度。

二次議價；影響；政策建議

從1999年開始試點實施藥品集中招標采購政策以來，取得了許多成績，如：藥品價格得到有效控制，總體有所下降；藥品行業(yè)進行了產業(yè)內調整；藥品流通渠道更加規(guī)范和清晰，臨床用藥安全得到了保障等。但也必須看到藥品集中招標采購在實施過程中存在被“異化”的現象——“二次議價”。本文通過分析“二次議價”存在的原因以及“二次議價”對藥品價格與醫(yī)藥企業(yè)經營的社會層面影響，探討規(guī)范藥品集中招標采購制度的相關對策。

1 二次議價的定義及其存在形式

“二次議價”是指醫(yī)療機構在實際的藥品采購中并未按照省級招標采購確定的中標價，而是私下與藥品供應商進行再次議價，最終商議的價格比省級招標確定的價格要低，并按此價格進行采購[1-2]。許多省政府招標的運轉模式大概可以歸納為：招標—確標—勾標。招標是企業(yè)在省級藥品集中招標中中標；確標是市級衛(wèi)生行政部門在省級中標品種中再次進行遴選，確定本市公立醫(yī)院可以采購的品種和價格；勾標就是通常所說的二次議價，醫(yī)院的管理層再在市級衛(wèi)生局選定的品種中與企業(yè)進行隱性的再次議價。

藥品集中招標采購成為了只是讓企業(yè)能夠獲得藥品銷往醫(yī)療機構的門票，其確定的價格只是一個最高限價。中標藥品能否在醫(yī)療機構銷售使用以及銷量的大小完全取決于中標企業(yè)在各個醫(yī)療機構的公關活動，各品種銷量競爭重心由產品質量競爭和市場策略競爭轉變?yōu)獒t(yī)院公關能力的競爭。衛(wèi)生部等七部委聯合制定的《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)﹝2010﹞64號）對二次議價進行了明文規(guī)定：“醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行二次議價。嚴格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品”。

高州市人民醫(yī)院曾因無財政補貼、收費低、醫(yī)生收入遠高于當地平均水平，在當時實現了消費者滿意、醫(yī)生受益、政府得益的“三贏”目標。但在2013年1月，中央電視臺披露了廣東省茂名高州市人民醫(yī)院醫(yī)生收20%的藥品回扣的內幕后，頗受贊譽的“高州模式”一夜之間倒塌。實際上，高州市人民醫(yī)院就是采取“跟標不跟價”做法，采購中標藥品，但不執(zhí)行中標價，而是通過二次議價壓低采購價，從藥品中獲利。這種做法雖然降低患者負擔，解決了高州市人民醫(yī)院的收入問題，卻違背發(fā)改委價格管理政策，也敗壞了行風[3]。

2 二次議價產生的原因

2.1 政府監(jiān)管機制及采購體制的不合理

現階段，藥品集中招標采購政策的相關法律都未明確對違規(guī)行為如何懲處，導致藥品流通各環(huán)節(jié)都有漏洞可鉆。政府嚴禁藥品生產廠家虛報生產成本，杜絕醫(yī)療機構和藥品銷售公司之間的二次議價，但對這些違規(guī)行為的具體處罰措施卻沒明確規(guī)定，導致很多單位和個人以身犯險，屢禁不止。而藥品集中采購中心事實上也能瓜分藥品流通領域中的利益，并不能很好地擔起監(jiān)管者的責任，制度中缺乏了一個有效的第三方監(jiān)管，醫(yī)院與企業(yè)才是藥品的購銷環(huán)節(jié)中的主體。藥品集中采購政策采取政府將醫(yī)療機構的藥品需求打包銷售的方式來壓低藥價，實際上是剝奪了醫(yī)療機構的藥品議價權。如果由政府代為醫(yī)療機構開展藥品招標采購，則增加了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，與醫(yī)改要求減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)的原則相違背。

2.2 醫(yī)療服務在藥品銷售環(huán)節(jié)中具有壟斷地位

醫(yī)療機構在醫(yī)療服務市場上的壟斷地位及其在藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位是二次議價能夠產生的前提。我國約有80% 的藥品是通過醫(yī)院流通的，無論是在購買藥品的買方市場還是在消費者的賣方市場都處于壟斷地位[4]。醫(yī)院壟斷著處方權，這是醫(yī)生這個職業(yè)的天賦權利，他們的處方決定了藥品的銷量，任何人剝奪不了，政府可以用強制性的行政權力剝奪醫(yī)院的藥品采購權，但是不可能剝奪醫(yī)生的處方權[5]。這決定了在藥品銷售的過程中，醫(yī)療機構處于天然的強者地位，企業(yè)處于弱勢，談判能力低。處于弱勢的企業(yè)為了保證藥品的銷量，只有通過“二次議價”或者折扣、購買固定資產等種種方式給予醫(yī)生和醫(yī)院回扣和利益。

2.3 醫(yī)藥企業(yè)為了保障藥品的市場銷量

對于醫(yī)藥企業(yè)，盡管藥品中標，但若要確定藥品能被醫(yī)生臨床使用，必須給予醫(yī)療機構和醫(yī)生足夠的補償，因此企業(yè)不得不派出眾多醫(yī)藥代表進行違法的臨床促銷，才能使中標藥品被順利使用。企業(yè)的目標是追逐利益，為了藥品的銷量，在法律制度不健全的環(huán)境下，他們會為了利潤鋌而走險，二次議價也是在醫(yī)療機構和企業(yè)的“一個愿打一個愿挨”的情況下誕生的。

3 二次議價的影響分析

3.1 二次議價對藥品價格的影響

3.1.1 導致藥品價格虛高

招標采購實際操作中，采購數量、供應服務的及時性、回款時間等要素都會影響藥品的實際采購價格[6]。二次議價后藥品的實際價格大大低于藥品招標的中標價格。既然藥品還能夠進行第二次的議價，并且價格大大低于省級招標的中標價格，足以顯現省級藥品集中招標采購價格的水份。二次議價的現象相當于否定了招標工作，還影響了招標機構和招標制度的公信力[7]。二次議價中藥價虛高的那部分利益大部分通過企業(yè)對醫(yī)療機構的公關行為而被醫(yī)療機構獲得。在醫(yī)療機構的二次議價環(huán)節(jié)中，由于市場較大，中標的企業(yè)有限，各企業(yè)可由此擁有各自的市場，通過企業(yè)間藥品價格維持能力，藥價虛高剩下的那部分利益落到了企業(yè)手中。二次議價實質上就在醫(yī)療機構和企業(yè)的逐利行為中逐漸地抬高了原本合理的藥品價格。

3.1.2 導致部分藥品價格進一步虛低

我國藥品已先后30次降價[8]，除了藥品招標時的主導降價外，隱形的二次議價的環(huán)節(jié)中，藥價繼續(xù)下降，暴露出我國部分低價、廉價藥的價格虛低問題，該問題在基藥上體現得更為明顯。如某制藥企業(yè)在各省基藥招標的中標價幾乎都是其最高零售價的1/4～1/3，再經過二次議價的環(huán)節(jié)，藥品價格明顯低于成本價，甚至低于原料采購價的“低價藥”，這不僅引發(fā)了醫(yī)藥市場的惡性競爭，擾亂了市場秩序，更為嚴重的是可能帶來極大的藥品質量安全問題[9]。

3.2 二次議價的社會影響

3.2.1 商業(yè)賄賂

二次議價本質上就是商業(yè)賄賂行為，是一種暗箱操作，敗壞了藥品流通的行風。企業(yè)通過中標獲得藥品的供給權和確定了藥品價格，然后再與醫(yī)院進行第二次議價，最終商定的價格與省招標確定的價格之間的差價便成為了醫(yī)院的收益，等于變相給醫(yī)療機構和醫(yī)生回扣。雖然沒有以返利和回扣的形式返給公立醫(yī)院及醫(yī)生，卻通過二次議價的形式達到了目的，只是由過去的直接明折明扣返現金改為隱性返利。從某種程度上講，中標藥品在醫(yī)療機構銷售的好壞，取決于中標企業(yè)進行二次議價的好壞，這也為醫(yī)藥商業(yè)賄賂創(chuàng)造了“違法通道”[10]。3.2.2 醫(yī)藥企業(yè)的投標成本巨大，發(fā)展舉步維艱

在二次議價環(huán)節(jié)，企業(yè)需要公關的不僅是30個省的藥品招標機構，還有全國的醫(yī)療機構。這龐大的公關費便給醫(yī)藥企業(yè)帶來巨大壓力，無形中也抬高了藥品的出廠價。企業(yè)投放在公關事務上的費用巨大，在藥品研發(fā)上的投入自然就少了，企業(yè)的發(fā)展和壯大受到條件的限制。中國的藥品產業(yè)要進一步整合和升級發(fā)展，在二次議價的環(huán)境下，不可能有所成果。除此之外，企業(yè)還要做假賬、搜羅假票、編造假成本，洗錢、套錢、送錢搞賄賂，舉步維艱還承擔法律風險。

4 相關思考

4.1 加快公立醫(yī)院改革的步伐，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題

從體制上、機制上進行綜合治理，完善醫(yī)院的補償機制，健全醫(yī)療保障制度，推行“收支兩條線”管理機制，建立適應醫(yī)藥分開的體制機制，實行醫(yī)藥分家，醫(yī)療機構和藥價的分開管理，杜絕企業(yè)給醫(yī)院留回扣的空間，避免藥品流轉中的利潤疊加過大、成本不斷提高現象的發(fā)生。

4.2 采用量價掛鉤或者單一貨源承諾制的招標形式

量價掛鉤或者單一貨源承諾制是一家醫(yī)療機構對應一個藥品銷售企業(yè)，通過編制采購計劃，明確采購的具體劑型、規(guī)格和質量要求，明確采購數量。暫無法確定采購數量的省（區(qū)、市）可以通過單一貨源承諾方式采購，即對每種藥物（具體到劑型和規(guī)格）只選擇一家企業(yè)采購，使該企業(yè)獲得供貨區(qū)域內該藥品的全部市場份額，該供貨區(qū)域內的所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的藥物（具體到劑型和規(guī)格）只由這一家企業(yè)供應[11]。這實現了在藥品銷售環(huán)節(jié)中醫(yī)療機構與企業(yè)的地位平等。醫(yī)療機構和藥品銷售企業(yè)雙方地位平等，企業(yè)不再處于弱勢地位，不用再想方設法“求”醫(yī)院或者醫(yī)生購買藥品。只要打破醫(yī)療機構和企業(yè)買賣雙方的不平等性，二次議價便不會發(fā)生。

4.3 加快建立各方面的監(jiān)管機制

積極完善藥品招標采購的權力制約和約束的法律。對藥品特別是基本藥物的招標、投標、中標等程序作出明確、具體、規(guī)范性強的規(guī)定，依法保障以省為單位集中招標采購實現量價掛鉤、質價均優(yōu)、統一配送、直接簽訂購銷合同，確保充分競爭和公開公平公正競爭，堅決遏制地方保護主義，杜絕二次招標或“二次議價”，最終實現藥品招標價、采購價、銷售價三價合一[12]。在藥品的流通、銷售和使用環(huán)節(jié)，建立、健全信用體系是整頓和治理藥品生產流通市場秩序的治本之策[13]。加強政府監(jiān)督，還要加強以社會公眾為主的第三方監(jiān)管。在集中招投標環(huán)節(jié)，組織消費者代表參與價格聽證，形成相互制衡的約束機制和信息溝通機制。鼓勵群眾積極舉報醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥品銷售公司的違規(guī)行為。

4.4 實行醫(yī)藥信息公開

醫(yī)藥信息的公開化以及藥品交易的信息化，對促進醫(yī)藥行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義[14-15]。我國可以嘗試全面推行醫(yī)藥信息和醫(yī)院信息公開制度，建立包括藥廠、藥商、醫(yī)院、醫(yī)生的征信系統。通過平臺公開的信息化交易，監(jiān)管藥品交易價格和票據流向，可以達到規(guī)范藥品流通秩序，凈化醫(yī)藥流通環(huán)境，遏制藥品購銷的不正之風，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

[1] 黎東生,黃舒婷.藥品集中采購制度下“二次議價”現象的探討[J].保健醫(yī)學研究與實踐,2013,10(4):68-70.

[2] 張 瑩,陳玉文.藥品集中招標采購中“二次議價”的弊端及解決對策[J].中國藥事,2013,27(3):255-257.

[3] 滕朝陽.高州模式“非正常倒下”的典型意義[N].羊城晚報,2013-01-14.

[4] 樊玉錄,劉天峰.藥品招標采購中的“二次議價”問題及解決對策[J].藥物評價,2011,(5):18-21.

[5] 朱恒鵬.管制的內生性及其后果:以醫(yī)藥價格管制為例[J].世界經濟,2011,(7):64-90.

[6] 李夢藥,周 丹.藥品集中招標采購中“二次議價”現象的經濟學分析[J].商業(yè)文化,2007,12(7):207.

[7] 耿鴻武.誰在反對二次議價[J].中國醫(yī)院院長,2012,(12):93.

[8] 黎東生,符桂林.藥品降價政策的效果與原因分析[J].衛(wèi)生經濟研究,2014,(1):38-40.

[9] 沈松泉,李 軍.藥品招標和醫(yī)藥分開改革的實踐與思考[J].中國醫(yī)療保險,2012,(3):68-70.

[10] 王振平,方 銳.藥品采購“二次議價”的社會效用損失研究[J].價格理論與實踐,2014,(3):54.

[11] 貢 森.醫(yī)院藥品集中采購政策的評價與分析[J].上海食品藥品監(jiān)管情報研究,2010,(102):41-46.

[12] 袁曙宏.當前醫(yī)改工作中更加重視”建機制”的幾點建議[J].行政管理改革,2010,(9):19-24.

[13] 郭麗巖.我國藥品價格管理存在的問題及解決對策[J].當代經濟管理,2013,35(4):21-25.

[14] 劉溫文,郭 蕊.北京市“藥品零差率政策”對社區(qū)居民用藥行為的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2010,(22):2433-2437.

[15] 夏忠翰.藥品集中招標采購中存在的問題與對策[J].重慶醫(yī)學,2010,39(3):373.

（本文編輯：鄒 鈺）

Analysis on phenomenon of secondary bargaining in the process of purchasing practice for pharmaceuticals

WANG Jie, FU Gui-lin, LI Dong-sheng
(Economic and Management School of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University, Guangzhou Guangdong 510006, China)

The phenomenon of secondary bargaining is prevailing in the process of tender purchasing practice for pharmaceuticals in China. In the paper, from the perspective of secondary bargaining affecting the pharmaceutical price and the society, we analyzes the causes of secondary bargaining in the process of tender purchasing practice for pharmaceuticals. It puts forward that government should speed up the reform of state-run hospitals, implement tender regime of amount-price association or single goods source commitment, accelerate establishment of multiple supervision mechanisms and publicize medical information.

secondary bargaining, effects, policy suggestions

R95

A

1003-2800（2015）08-0476-03

2015-04-14

中國衛(wèi)生經濟學會第十三批招標課題研究成果之一《藥品集中采購制度的創(chuàng)新研究—基于廣東省的實踐》（CHEA1213040201）

王 婕（1990-），女，廣東廣州人，在讀研究生，主要從事中醫(yī)藥產業(yè)經濟與貿易方面的研究。

符桂林（1990-），女，廣東湛江人，在讀研究生，主要從事衛(wèi)生經濟、衛(wèi)生法律方面的研究。