駱 丹

軍訓勞力性熱射病六例的臨床分析

駱 丹

軍訓；中暑；勞力性熱射病

熱射病是一種重癥中暑，是因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，造成體內(nèi)熱蓄積，出現(xiàn)高熱、意識障礙、多功能損傷等臨床癥狀，危重時會引起患者死亡。近年來，隨著部隊軍事訓練強度加大，中暑成為軍事訓練傷中器官損傷的主要病種[1]，并且呈逐年增多趨勢，需引起承擔體系部隊衛(wèi)勤保障任務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的高度重視。2014年我院急診收治了6例軍訓勞力性熱射病，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2014年8月，我院急診收治6例軍訓勞力性熱射病。6名患者均為男性，年齡18～31歲，平均21.5歲。平素身體健康，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，近無感冒、腹瀉、發(fā)熱等不適。

1.2 診斷標準 符合職業(yè)性中暑診斷標準[2]。包括：(1)在高溫高濕環(huán)境下勞累(發(fā)病時環(huán)境溫度>32 ℃和/或濕度>65%)；(2)參加5 km武裝越野訓練或考核時發(fā)生；(3)均有昏迷、大汗淋漓、體溫升高、血壓下降、血尿、蛋白尿等多器官功能熱損傷臨床表現(xiàn)；(4)可以排除其他疾病。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組患者均有程度不一昏迷,其中深昏迷1例,淺昏迷5例,伴譫妄1例,伴抽搐1例；血壓下降5例；體溫升高6例，>39 ℃ 2例，均出現(xiàn)經(jīng)過降溫處理體溫下降后再高熱現(xiàn)象，<38 ℃ 4例，都伴有大汗淋漓，皮溫升高；竇性心動過速6例，心率110～120次/min；收治后30 min內(nèi)均留置導(dǎo)尿，無尿4例，尿量<50 ml 2例。

1.4 輔助檢查 收治后即刻急查結(jié)果：血白細胞(WBC)>10.0×109/L 4例，最高達16.4×109/L；尿蛋白陽性6例，尿潛血陽性5例，其中1例尿蛋白(+++)、尿潛血(+++)；輕度低鉀血癥1例、低鈉血癥2例；心電圖示竇性心動過速6例，ST-T改變4例；心肌酶譜4項均正常(次日復(fù)查6例均有明顯升高)；血糖均正常；肝腎功基本正常。

1.5 搶救過程 診斷明確后，立即給予吸氧，建立心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。盡快降低體溫，釋放體內(nèi)熱蓄積；盡快恢復(fù)意識障礙；盡快糾正水、電介質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡，保護心腦腎等臟器功能。體溫>39 ℃ 2例，積極采取冰塊、酒精擦浴，消炎痛栓納肛等物理和藥物降溫，使體溫降至38 ℃以下。6例患者均脫水嚴重，以乳酸鈉液為主、糖鹽液為輔予以大量補液，直到血壓、尿量恢復(fù)正常。6例患者均給予促醒藥物醒腦靜、鹽酸納絡(luò)酮，幫助恢復(fù)意識障礙。4例血象升高者予以頭孢類抗炎，1例譫妄者予以非那根氯丙嗪靜脈滴注，1例抽搐者予以地西泮靜脈滴注，1例6 h內(nèi)少尿者予以速尿靜脈滴注。6例患者血壓正?；蜉p度下降，均未使用升壓藥。

2 結(jié)果

6例患者治療后均意識恢復(fù)，2 h內(nèi)蘇醒2例，3～4 h蘇醒3例，最長蘇醒時間6 h 1例。蘇醒后患者主訴頭痛、口干、肌肉酸痛，生命體征穩(wěn)定，均收入住院。住院時間7～10 d，痊愈而出院。住院期間，6例均出現(xiàn)心肌酶譜4項明顯升高，而心電圖恢復(fù)正常，尿常規(guī)逐步恢復(fù)正?；驕p輕至尿蛋白(+)、尿潛血(+-)，1個月后復(fù)診尿常規(guī)均正常。

3 討論

中暑引起高體溫在臨床上分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病3類，其中以熱射病最為嚴重，多臟器功能會受到損傷，若不及時搶救可能危及生命。重癥中暑要重視熱衰竭和熱射病鑒別診斷，熱射病最重要的臨床表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其診斷核心是意識水平[3]，即有昏迷史，或伴有譫妄、抽搐，而不要過分強調(diào)核心體溫高于40 ℃。本報告6例熱射病中只有2例體溫曾到達40 ℃，其余4例體溫均<38 ℃。這點必須引起重視，否則會誤診，延誤搶救。

在治療過程中，要重視多臟器功能損傷，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能、腎功能保護和監(jiān)測。神經(jīng)系統(tǒng)對于體溫的影響非常敏感，熱射病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為嚴重，常伴隨生命體征不平穩(wěn)[4]，筆者用醒腦靜、大劑量鹽酸納絡(luò)酮治療意識障礙收到良好效果，意識恢復(fù)時間中位數(shù)為3.2 h。文獻報道[5]，重癥中暑腎損害占40.5%，表現(xiàn)為不同程度蛋白尿和或血尿，有些病例因彌散性血管內(nèi)凝血而肉眼血尿、腎衰竭。本報告中6例均有腎損害和短期少尿或無尿，比文獻報導(dǎo)高，可能與病情更重或病例數(shù)少有關(guān)。通過治療后蛋白尿及血尿逐步恢復(fù)正?；驕p輕，1個月后復(fù)查尿常規(guī)均正常。少尿或無尿者，給予大量補液后恢復(fù)正常尿量，其中1例使用利尿劑。本研究發(fā)現(xiàn)，熱射病腎損害雖然常見，但是可逆性的，短期少尿或無尿是高熱脫水有效循環(huán)量不足引起的。但值得重視是，少尿或無尿若超過12 h，腎功能進行性惡化，可能出現(xiàn)急性腎衰，要綜合治療，積極防治急性腎衰[6]。

5 km武裝越野是軍事訓練中高致傷項目，雖然通過科學組訓與醫(yī)學干預(yù)，近幾年軍訓傷有下降趨勢，但軍訓傷中中暑仍占軍訓器官傷的29.6%[7]，呈多發(fā)現(xiàn)象。中暑會影響官兵個人健康和軍事訓練質(zhì)量，要重視中暑預(yù)防，尤其是重癥中暑的防治。

訓練前，軍訓傷風險評估、嚴格健康篩查尤為重要。了解參訓人員最近身體狀況，調(diào)閱年度健康體檢檔案，要特別注意有否高血壓、心臟病、心電圖異常等心血管疾病。訓練中，醫(yī)務(wù)人員要隨隊監(jiān)督，現(xiàn)場保障，一旦發(fā)現(xiàn)中暑先兆，立即終止訓練，予以對癥處理，解開衣領(lǐng)扣、腰帶，散熱降溫。遇到重癥中暑昏迷者，應(yīng)靜脈滴注乳酸鈉液，并立即后送醫(yī)院搶救。訓練后，仍要追蹤觀察，重視官兵身體反應(yīng)，一旦出現(xiàn)身體不適，及時到醫(yī)院做進一步檢查。

[1] 蘇磊．重癥中暑防治回顧與分析[J]．解放軍醫(yī)學雜志，2011，36(9)：883.

[2] 王海滔.職業(yè)性中暑診斷標準[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援,2009,27(4):174.

[3] Michael J. Neurology and general medicine，4th Edition[J].J Neuro Ophthalmol，2009,29(3):253.

[4] 沈雪，李光勤.體溫調(diào)節(jié)異常的神經(jīng)系統(tǒng)損害[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014,11(30):155-158.

[5] 莊永澤，魏麗芳，賴國祥，等.重癥中暑患者急性腎損害的臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10(2):134-136.

[6] 孟建中．血液凈化在災(zāi)難醫(yī)學救助中的應(yīng)用和發(fā)展[J]．中國血液凈化，2010，9(6)：330-332.

[7] 黃建軍，肖建秋，周帥，等．某校學員夏季軍訓中暑情況調(diào)查與分析[J]．人民軍醫(yī)，2013，56(2)：164-165.

(本文編輯：莫琳芳)

325000 浙江 溫州，解放軍第一一八醫(yī)院

R594.1

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.006

2015-05-20)