張立紅，金德斌，張立新，李 智，楊長(zhǎng)東

鼻中隔術(shù)后常常進(jìn)行2～3 d的雙側(cè)鼻腔填塞，主要目的是壓迫鼻中隔腔防止鼻中隔血腫，在填塞期間因填塞材料的壓迫常常給患者帶來(lái)極大痛苦，并有過度壓迫造成鼻中隔穿孔之可能，為減輕患者因鼻腔填塞造成的痛苦，并達(dá)到有效的止血目的，我科應(yīng)用單側(cè)鼻腔Merocel填塞技術(shù)，臨床上取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組臨床資料均來(lái)自2012年5月至2015年5月我科行單純鼻中隔成形或鼻中隔成形加雙下鼻甲外移手術(shù)患者，共計(jì)125例，其中男89例，女26例;年齡最小18歲，最大65歲，平均41.6歲;排除高血壓病、糖尿病及冠心病患者。125例患者按照治療方法分為:A組(n=65例，術(shù)后行一側(cè)鼻腔Merocel填塞)和B組(n=50例，術(shù)后行雙側(cè)鼻腔Merocel填塞)。2組患者性別、年齡及其他臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

1.2 手術(shù)方式 全部患者在全麻下手術(shù)。單純行鼻中隔成形術(shù)18例(A組10例，B組8例)，其余為鼻中隔成形加雙鼻下甲外移術(shù)(A組55例，B組42例)，鼻中隔手術(shù)方式為保留大部分鼻中隔軟骨［1］，切口縫合1針;下鼻甲手術(shù)方式:為雙下鼻甲骨折外移。

1.3 填塞方法 A組(單側(cè)填塞)僅用Merocel止血海綿放置中隔偏曲側(cè)總鼻道，B組(雙側(cè)填塞)各用Merocel止血海綿放置兩側(cè)鼻腔總鼻道，Merocel止血海綿注入鹽水使其膨脹。

1.4 術(shù)后處理與觀察 術(shù)畢2組患者雙前鼻孔各堵上干棉球。術(shù)后觀察指標(biāo)包括鼻腔滲血、頭痛、抽取Merocel止血海綿的難易度、抽取油紗條時(shí)出血量情況。2組患者于術(shù)后第3天抽出全部鼻腔Merocel止血海綿，其他所有治療和處理措施(如:鼻腔術(shù)后清理與沖洗)相同。滲血以浸濕干棉球個(gè)數(shù)為計(jì)數(shù)，經(jīng)檢測(cè)每個(gè)棉球浸透后浸透血液約為1 ml，填塞期及抽取紗條時(shí)頭痛程度采用5點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法(VRS-5)［2］，輕微(1分)和引起不適感(2分)的疼痛患者無(wú)需處理，能入睡;具有窘迫感的疼痛(3分)，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛處理后能入睡;嚴(yán)重的疼痛(4分)，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛處理后能片段睡眠;劇烈的疼痛(5分)，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛處理后能不能睡眠。填塞材料抽除難易度:容易:即填塞材料可被完整取出，過程感滑爽，較難:即填塞材料能完整取出但過程稍有阻力，難:即抽除時(shí)阻力很大有時(shí)需血管鉗鉗夾取出。取出填塞材料后鼻腔出血情況:無(wú)出血即出血量極少無(wú)需處理，少量出血即出血量≤5 ml麻黃素棉片收斂1次即可止血，出血即出血量＞5 ml麻黃素棉片收斂數(shù)次方可止血或需重新填塞止血，同時(shí)觀察鼻腔黏膜擦傷水腫及鼻中隔血腫等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均無(wú)鼻中隔血腫發(fā)生。2組患者填塞期，均有不同程度的頭痛，但頭痛程度比較單側(cè)填塞組較雙側(cè)填塞組明顯較輕(P＜0.01);抽取Merocel止血海綿時(shí)2組相比，單側(cè)組明顯較雙側(cè)組明顯容易(P＜0.05);2組出血量相比，單側(cè)組出血量(11.37 ±1.89)ml較雙側(cè)組(11.90 ±1.71)ml出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。2組患者術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月及半年復(fù)查各復(fù)查一次，雙鼻通氣好，中隔基本居中，無(wú)穿孔，鼻腔無(wú)粘連。

表1 單側(cè)組和雙側(cè)組填塞方法頭痛程度和抽取難易度及抽取止血海綿后鼻腔出血情況

3 討論

鼻中隔術(shù)后一般雙側(cè)對(duì)稱填塞，主要目的是壓迫鼻中隔腔防止鼻中隔血腫，并保持鼻中隔正中位。過去常用凡士林紗條填塞，因其在填塞期間患者頭痛及鼻部疼痛較重，并有過度壓迫造成鼻中隔穿孔之可能［3］，填塞時(shí)可有明顯的黏膜損傷，隨著鼻用填塞材料的不斷更新，凡士林紗條填塞在逐步減少。臨床醫(yī)師一直在不斷更新填塞方法，如瑞納、Merocel以及自制硅膠管［4］，以達(dá)到易于填塞和抽取，出血少，減輕患者填塞期頭痛。

鼻中隔術(shù)后為達(dá)到止血之目的，填塞時(shí)對(duì)術(shù)腔有一定的壓力，術(shù)后鼻腔組織反應(yīng)性腫脹，加重了鼻腔內(nèi)部的壓力，使患者填塞期頭痛進(jìn)一步加重，抽取時(shí)由于以上原因鼻腔壓力較填塞時(shí)大，抽取困難，損傷鼻腔黏膜，加上鼻腔壓力釋放，往往引起出血，甚至導(dǎo)致虛脫。所以，填塞期的不適感以及抽取填塞物時(shí)的痛苦，尤其是鼻內(nèi)填塞物的抽取過程，已經(jīng)成為醫(yī)師及患者很大的精神負(fù)擔(dān)［5］。

Merocel膨脹海綿干而小，含可被壓縮的空隙，具高度親水性，一旦遇水迅速膨脹變得柔韌有彈性，術(shù)后填塞簡(jiǎn)單可一步到位。抽取方便，整塊一次取出。因填塞壓力不夠有引起鼻中隔血腫可能，填塞過深頂住鼻咽頂壁時(shí)易引起頭痛［6］。為了減輕填塞期的不適感以及抽取填塞物時(shí)的痛苦，考慮到術(shù)后鼻腔組織腫脹產(chǎn)生一定的壓力，與Merocel膨脹海綿注水后產(chǎn)生的壓力能起到有效的止血作用，筆者設(shè)計(jì)了鼻中隔術(shù)后鼻中隔彎曲側(cè)一側(cè)Merocel止血海綿填塞，與雙側(cè)鼻腔Merocel止血海綿填塞方法進(jìn)行比較。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者行鼻中隔術(shù)后無(wú)血腫發(fā)生，說明鼻中隔腔出血形成血腫的原因是術(shù)腔止血不徹底，只要鼻中鼻腔與切口充分止血，適當(dāng)填塞可避免鼻中隔血腫的發(fā)生。2組患者填塞期及止血海綿抽取時(shí)出血量相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但頭痛綜合評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻中隔彎曲部位骨性彎曲去除后，鼻中隔復(fù)位時(shí)仍向患側(cè)偏斜，行鼻中隔彎曲側(cè)填塞有利于中隔回歸中位。

總結(jié)鼻中隔單側(cè)Merocel止血海綿填塞的優(yōu)點(diǎn):患者填塞期和抽取填塞物時(shí)的疼痛輕，不增加填塞期出血量，抽取填塞物時(shí)出血少，無(wú)鼻中隔血腫，取材簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，特別在基層醫(yī)院值得臨床推廣。

［1］ 楊長(zhǎng)東，田曉斌，付志強(qiáng)，等.鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，14(5):298.

［2］ 王寧華.疼痛定量評(píng)定的進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6(18):2738-2739.

［3］ 夏紀(jì)嚴(yán)，郭強(qiáng)中，李蘭芳，等.鼻中隔術(shù)后3種填塞材料對(duì)鼻腔黏膜的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(14):1775-1776.

［4］ 周兵，崔衛(wèi)新，王丹妮，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞物的選擇及效果比較［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(1):59-61.

［5］ 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)［M］.1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:128-129.

［6］ 錢備，朱玉芳，胡繼云.五種鼻腔填塞材料的療效分析及選擇［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，30(2):107-110.