趙慶，單桂梅，劉建春

(定陶縣人民醫(yī)院,山東定陶274100)

兩種不同方法治療高血壓腦出血療效比較

趙慶，單桂梅，劉建春

(定陶縣人民醫(yī)院,山東定陶274100)

目的探討不同方法在老年人高血壓腦出血的治療效果。方法回顧性分析高血壓腦出血病人80例，隨機(jī)分為兩組，分別采用微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，死亡率和術(shù)后ADL分級進(jìn)行比較，所獲數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。結(jié)果兩組血腫清除率與再出血率比較，P> 0.05,無顯著性差異。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，P>0.05，無顯著性差異。兩組術(shù)后功能恢復(fù)比較，P> 0.05，無顯著性差異。結(jié)論微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，操作簡單，效果確切，能明顯降低患者醫(yī)療費(fèi)用等特點(diǎn)，特別適合在基層醫(yī)院開展。

腦出血/治療；微創(chuàng)手術(shù)/治療應(yīng)用；開顱術(shù)

高血壓性腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage,HIGH），是高血壓病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多數(shù)留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。腦出血病情兇險、起病急驟，發(fā)病率、致殘率、致死率都很高，是一種全球性疾病，對人類尤其是老年人的健康具有巨大威脅[1]。在我國，近幾年來，隨著社會老齡化程度的加劇，發(fā)病率呈上升趨勢，如果不積極治療，將嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來采用微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)及開顱手術(shù)治療高血壓腦出血比較兩組手術(shù)在血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后病人死亡率及術(shù)后一個月內(nèi)ADL轉(zhuǎn)歸分級等，評價分析微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)在治療高血壓腦出血的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)所用均經(jīng)頭部CT檢查證實，都有明確的高血壓病史，出血量在30～70mL，年齡在60～86歲之間，無明顯腦疝形成的患者80例。

1.2 一般資料采用微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血各40例。微創(chuàng)手術(shù)組，男23例，女17例，平均年齡67.5歲。開顱手術(shù)組男21例，女19例，平均年齡65.5歲。微創(chuàng)手術(shù)組中，嗜睡14例，昏睡13例，淺昏迷6例，中昏迷3例，深昏迷4例。開顱組中，嗜睡15例，昏睡15例，淺昏迷3例，中昏迷6例，深昏迷1例。微創(chuàng)組中基地節(jié)區(qū)出血22例，丘腦或破人腦室4例，腦葉14例，平均出血量49.5mL。開顱組中基底節(jié)區(qū)21例，丘腦或破人腦室0例，腦葉19例，平均出血量53.5m L。兩組例數(shù)、年齡、意識、出血量、出血部位等情況的比較，差異無顯著性（P>0.05）。

1.3 治療方法開顱血腫清除術(shù)的具體方法：手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)前根據(jù)患者頭部CT掃描在頭皮體表定位血腫部位，然后以血腫為中心，取直切口或者取患側(cè)倒“U”形皮瓣做切口,依次切開，并以發(fā)夾進(jìn)行頭皮止血，直切口以牽開器牽開，倒“U”行切口，皮瓣向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)暴露顱骨，電鉆鉆孔，開骨窗大小約2.5～3.0 cm,硬膜給予懸吊一周，“十”字切開硬膜，以手觸摸皮質(zhì)張力，在可疑腦皮質(zhì)上電凝后，以腦穿針進(jìn)入血腫腔，進(jìn)一步明確血腫部位和入路方向。入腦表面張力較大時，給予腦穿針抽吸血腫的10%～20%，腦壓下降后，沿著腦傳刺針的方向，在冷光源的直視下，以雙極電凝切開腦皮質(zhì)白質(zhì)，到達(dá)血腫腔，以細(xì)小的吸引頭吸除血腫，對于緊黏附于小血管上的血凝塊不作強(qiáng)行吸除，以減少或避免再出血，血腫的清除情況是決定了手術(shù)是否成功和術(shù)后療效的關(guān)鍵。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量清除血腫，但是對于波及血腫壁周圍的血腫時，不必過于強(qiáng)求清除干凈，以防出血，在進(jìn)行出血點(diǎn)探查時，應(yīng)用雙極電凝止血，同時以生理鹽水反復(fù)沖洗，直至血腫腔清澈。血腫腔內(nèi)以腦棉進(jìn)一步壓迫止血，并請麻醉醫(yī)師協(xié)助適當(dāng)增加患者血壓，進(jìn)一步觀察有無活動性出血，如無活動性出血，于血腫腔內(nèi)給予止血紗布貼服于血腫腔周壁，進(jìn)一步加強(qiáng)止血效果，血腫腔內(nèi)放置引流管，另行切口通出固定，硬膜減張縫合，關(guān)閉切口。

微創(chuàng)碎吸術(shù)的具體方法：術(shù)前定位及明確穿刺點(diǎn)的位置及進(jìn)針方向，是手術(shù)成功的先決條件，采用依靠頭顱CT定位，成功率較高，首先依靠患者頭部CT血腫部位，初步在體表畫出血腫最大層面的位置，然后再把金屬針以膠布貼附于頭皮表面，做頭部CT掃描，掃描以O(shè)M線為基準(zhǔn)向上平掃，每層間隔為1.0 cm，同時觀察金屬針據(jù)血腫的位置，根據(jù)CT定位下的金屬針和OM基準(zhǔn)線上的最大血腫層面，在頭皮表面做好穿刺點(diǎn)，同時測量出穿刺點(diǎn)距血腫中心的長度，以便選擇適當(dāng)長度的碎吸針?；颊咭话闳∑脚P位，頭向健側(cè)歪斜，常規(guī)消毒，將相應(yīng)長度的穿刺針尾部固定于電鉆上，把握進(jìn)針方向。低速電鉆驅(qū)動下，碎吸針穿過頭皮、顱骨、及硬腦膜后，停止進(jìn)針，卸下電鉆，擰下碎吸針鉆頭，插入鈍頭針芯，緩慢推至血腫腔內(nèi)，在針體側(cè)管上連引流管，抽出針芯，針體后端擰緊蓋帽后，開始從側(cè)引流管抽吸。并感受抽吸阻力，邊抽吸邊旋轉(zhuǎn)穿刺針側(cè)孔方向，血腫抽吸不能太多太快，否則容易造成再出血，一般抽吸出血量的30%～40%為宜。后旋下帽蓋，插入沖洗內(nèi)針芯，并給予等量生理鹽水沖洗置換，直至沖洗液清晰，若在抽吸過程中，發(fā)現(xiàn)側(cè)引流管顏色鮮紅，有新鮮血流出，則以腎上腺素加入沖洗鹽水中，多能達(dá)止血目的，抽吸主要是清除部分血腫，達(dá)到減壓之目的。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后均給予吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降低顱內(nèi)壓、控制感染、維持水電解的平衡、預(yù)防并發(fā)癥等對癥支持治療。對于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后一般不立即注入尿激酶，多給予生理鹽水以較快的滴速持續(xù)沖洗（每分鐘20～30滴），避免血腫腔內(nèi)血塊堵塞碎吸針管，對于殘存血腫一般于第二天起或與術(shù)后6～8 h，開始給予尿激酶3萬單位加生理鹽水3m L,于血腫腔內(nèi)注入，并夾閉管3 h后放開，每日3～4次，持續(xù)2～3天，進(jìn)一步復(fù)查頭部CT，明確血腫殘存情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理所獲數(shù)據(jù)采用χ2分析。

2 結(jié)果

術(shù)后3天微創(chuàng)組嗜睡18例，昏睡13例，淺昏迷4例，中昏迷3例，深昏迷2例。開顱組中，嗜睡13例，昏睡10例，淺昏迷6例，中昏迷7例，深昏迷4例；兩組比較P>0.05，差異無顯著性。血腫清除率計算公式：

血腫清除率=（術(shù)前計算血腫量-術(shù)后計算血腫量）/術(shù)前計算血腫量?100%微創(chuàng)組血腫清除率70%（30人參與），再出血率為7.5%（3/40）。開顱組血腫清除率為90%（36人參與），再出血率為5%（2/40）。兩組比較，P>0.05，差異無顯著性。

兩組并發(fā)癥：微創(chuàng)組肺部感染8例，占20%，應(yīng)激性潰瘍7例，占17.5%，顱內(nèi)感染1例，占2.5%，電解質(zhì)紊亂發(fā)生8例，占20%，癲癇5例，占12.5%，其他并發(fā)癥11例，占27.5%；開顱組肺部感染10例，占25%，應(yīng)激性潰瘍6例，占15%，顱內(nèi)感染3例，占7.5%，電解質(zhì)紊亂發(fā)生7例，占17.5%，癲癇8例，占20%，其他并發(fā)癥6例，占15%。

兩組術(shù)后ADL轉(zhuǎn)歸情況比較：微創(chuàng)組術(shù)后ADLⅠ級10例，占25%，ADLⅡ級8例，占20%，ADLⅢ級12例，占30%，ADLⅣ級6例，占15%，ADLⅤ級4例，占10%；開顱組術(shù)后ADLⅠ級7例，占17.5%，ADLⅡ級10例，占25%，ADLⅢ級7例，占17.5%，ADLⅣ級8例，占20%，ADLⅤ級8例，占20%。采用Z檢驗，得出P>0.05，差異無顯著性。

2 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見病，其出血部位多位于基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、小腦、橋腦等[2,3]。它是腦血管疾病中致殘率和病死率都很高的一種疾病，尤其見于長期高血壓的中老年人，在我國，據(jù)2000年統(tǒng)計，我國老年人口已超過1.3億[4]，不難看出，隨著社會老齡化程度的加劇，發(fā)病率近年來呈上升趨勢，腦出血發(fā)病率、病死率、致殘率和再發(fā)率均較高，嚴(yán)重威脅到中老年人的生命健康，如果不積極治療，將嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。腦出血后形成的腦內(nèi)血腫和繼發(fā)性腦水腫可形成局限性顱內(nèi)高壓，甚至形成腦疝。因此，盡早減輕顱內(nèi)血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生，是降低病死率的關(guān)鍵。

自發(fā)性腦出血的治療方法較多，主要有保守治療、大骨窗開顱減壓、小骨窗、硬通道碎吸術(shù)以及軟通道碎吸術(shù)等，探討適合在基層醫(yī)院開展的手術(shù)方式，傳統(tǒng)的大骨瓣開顱手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)操作時間比較長，而且創(chuàng)傷也較大，術(shù)中有可能造成腦血管的大出血，危及患者生命，術(shù)后患者并發(fā)癥也較多。近幾年來，小骨窗開顱也成為一種趨勢，相對大骨窗開顱，小骨窗顯示出其優(yōu)越性。直徑為2.5～3.0 cm的小骨窗開顱手術(shù)是神經(jīng)外科微侵手術(shù)的一種較好的手術(shù)方式[6]，適當(dāng)掌握手術(shù)技巧，是手術(shù)的關(guān)鍵，對于外側(cè)裂的熟練解剖，是手術(shù)成功的先決條件，雖然多數(shù)高血壓基地節(jié)區(qū)腦出血患者，可經(jīng)過外側(cè)裂入路對血腫和責(zé)任血管的顯露更加充分，利于血腫的清除和便于止血。但是，如果對外側(cè)裂的解剖不夠熟練，就有可能造成不可意想的損傷，從而延長手術(shù)時間，不合適的牽拉，有可能造成患者術(shù)后運(yùn)動、語言等功能障礙，甚至術(shù)后出現(xiàn)腦梗死。

血腫顯露一定要小心、耐心，先給予腦穿針定位血腫后，適當(dāng)給予抽吸，減輕顱內(nèi)壓力，然后再進(jìn)入血腫腔，先盡量清除血腫的中心部分，這樣顱內(nèi)壓力就進(jìn)一步下降，腦皮質(zhì)就會變得比較柔軟，而且也比較容易牽開，牽拉腦皮質(zhì)時，應(yīng)輕柔，并按順序從各個方向依次徹底清除血腫，以免壓力降低后，血腫腔局部閉塞，造成血腫遺漏。小骨窗開顱，可以直視下清除顱內(nèi)血腫，能有效的解除血腫對腦組織的壓迫，和血腫對腦組織的繼發(fā)性損傷，從而保護(hù)周圍腦組織，對可見的血管破裂可以給予直視下止血，有效的避免再出血的方生。但因手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，對病人影響較大，而且術(shù)前準(zhǔn)備時間相對較長；手術(shù)切口創(chuàng)傷較大，由切口到進(jìn)入血腫的時間相對較長；清除血腫時需切開血腫外面未被破壞及壞死腦組織，而且進(jìn)入血腫腔后需牽拉腦實質(zhì)，電凝止血，可造成血腫周圍腦組織的進(jìn)一步損傷。另外對那些年齡大，且多合并動脈硬化、高血脂、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎的患者，增加了氣管插管全麻下開顱手術(shù)的風(fēng)險。

對于幕上超過30mL的基底節(jié)區(qū)、皮層下的腦出血，幕下超過10m L的小腦出血，目前傾向于行小骨窗開顱手術(shù)治療。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在早期(發(fā)病24 h以內(nèi))或超早期(發(fā)病7 h以內(nèi))進(jìn)行。通過研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)清除血腫，較延遲手術(shù)治療腦出血的神經(jīng)功能恢復(fù)較好[7]。也報告早期手術(shù)的優(yōu)越性，他認(rèn)為，早期或者超早期手術(shù)病死率比晚期手術(shù)要低[8]。通過比較手術(shù)時間在7 h內(nèi)、7到12 h及大于24 h的遠(yuǎn)期療效、死亡率、生活質(zhì)量[9]。手術(shù)時間以發(fā)病后7 h到24 h內(nèi)為最佳。血腫增加主要發(fā)生在發(fā)病后的24 h內(nèi)，因而認(rèn)為早期手術(shù)的必要性[10]。報道262例手術(shù)病例中72例發(fā)生了繼續(xù)出血，其中24 h內(nèi)發(fā)生繼續(xù)出血70例(97%)[11]。我們所選40例患者中，對那些病情進(jìn)展快，出血量大，昏迷程度深，有可能發(fā)展成腦疝者，早期積極采取手術(shù)治療，其余手術(shù)時間掌握在6～24 h內(nèi)，與同行報道基本一致。

近年來，微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)，因操作簡單、安全性較好逐漸被廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所接受。針對377例基底節(jié)區(qū)腦出血采用多中心研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)與內(nèi)科保守比較不增加死亡率，且微創(chuàng)穿刺術(shù)在ADL改善方面優(yōu)于單純保守治療組，病殘率亦明顯降低[12]。針對304例基底節(jié)區(qū)腦出血的多中心研究結(jié)果表明，微創(chuàng)穿刺術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)比較，患者神經(jīng)功能評分總體比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)有著比較優(yōu)越的治療效果[13]。

微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)特別適合在基層醫(yī)院開展，因為它對醫(yī)療設(shè)備等硬性條件要求較低，我們采用頭部CT引導(dǎo)下的體表定位，成功率100%，硬通道血腫碎吸術(shù)有其自身的優(yōu)點(diǎn)：1)對醫(yī)療設(shè)備等硬性條件要求較低。2)不需全麻，局麻下就可進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)操作時間短。3)對血腫周圍正常腦組織破壞較少，創(chuàng)傷較輕。4)費(fèi)用較開顱手術(shù)明顯下降，有效的節(jié)約了醫(yī)療資源。5)容易為患者家屬所接受等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)有:1)對于術(shù)前出血量大，中線有偏移者，短時間內(nèi)減壓不夠徹底，血腫不能在短時間內(nèi)徹底清除，往往需要2～3 d的時間。2)對于顱內(nèi)殘余血腫需局部溶栓，需要血腫腔內(nèi)注入尿激酶，如無菌操作不嚴(yán)格，很容易造成顱內(nèi)感染。另外纖溶藥物有誘發(fā)局部再次出血的可能性。3)在打碎吸針時，有可能誤入血管，造成再次出血，也有可能在拔出碎吸針時，造成再出血。4)術(shù)后有造成碎吸針堵管等情況，導(dǎo)致進(jìn)水管及引流管不通暢。5)術(shù)后因患者躁動，有可能造成碎吸針的脫落。6)靈活性差，一旦進(jìn)針后不能調(diào)整和改變方向。有文獻(xiàn)報道，微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的時機(jī)不易過早，最好是發(fā)病24 h后[14]，掌握在6～8 h后都可以進(jìn)行血腫碎吸術(shù)，在40例患者中，我們有5例是在患者發(fā)病后2 h，早期給予微創(chuàng)手術(shù)，亦取得了較好效果，另有4例患者年齡較大，血腫量較大，且患者基礎(chǔ)疾病較多，入院明確診斷后，早期給予微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)，有效延長了患

者生存時間。在40例腦出血患者中，有14例患者系腦葉出血，雖出血量較大，且距離腦表面較淺。我們亦給予微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)，術(shù)后給予尿激酶溶解殘存積血，3 d后復(fù)查頭部CT，血腫清除較好。因此，高血壓腦出血行微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)的時間最好在發(fā)病后6～ 8 h進(jìn)行，但對于出血量較大，患者身體條件較差，不能耐受開顱手術(shù)的患者，且短時間內(nèi)有可能造成腦疝形成者，可早期手術(shù)進(jìn)行。

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Two Differen t Treatm ent of Hypertensive Cereb ral Hem orrhage Curative Effect

Zhao Qing,Shan Gu im ei,Liu Jianchun
(Dingtao County People'sHospital,Dingtao 274100,Shandong)

ObjectiveTo explore the curative effectof differentmethods on hypertensive intracerebral hemorrhage in the elderly patients.MethodsW e analyse retrospectively hypertensive intracerebral hemorrhage patients,respectively 40 casesw ithm inimally invasive hematoma aspiration biopsy and removal of small bone w indow craniotom y hematoma, by comparing thehematoma clearance rate,postoperative complications,mortality and postoperative ADL grading,we can evaluate the curative effectof twomethodsobjectively.ResultsThrough compring the twomethods,small bonewindow craniotomy surgery for removalof hematoma andm inimally invasive hematoma aspiration biopsy,has the same therapeu?tic effect,for largerhematoma,surgical indications,and did nothappen cerebralhernia,in the treatmentof hypertensive ce?rebral hemorrhage,but it isworthy of appling w idely in aspect of comparing the two surgical trauma to the patients and savingmedical resources.ConclusionM inimally invasive hematoma aspiration biopsy is a kind of safe and effective treatment,which especially suits for the basic-level hospitals,it can effectively save the patients’life,because of shorter operation time,smallsurgical injury,simpleoperation,also obvious curativeeffectand low costetc.

Intracerebralhemorrhage/therapy;M inimally invasive surgery/therapeutic use;Craniotomy

R743.34

A

1008-4118（2015）03-0050-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.019

2015-05-20