譚儒省，徐心坦

（巨野縣人民醫(yī)院兒科，山東巨野274900，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科）

兒童過敏性紫癜性腎炎87例臨床病理分析

譚儒省，徐心坦

（巨野縣人民醫(yī)院兒科，山東巨野274900，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科）

目的探討兒童過敏性紫癜性腎炎患者的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及其相關(guān)性。方法回顧性總結(jié)分析經(jīng)臨床及腎活檢確診為過敏性紫癜性腎炎的87例患兒的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)。結(jié)果紫癜性腎炎87例，平均年齡為8.63歲。其臨床表現(xiàn)多樣化，血尿和蛋白尿43例，占49.4%；其次為腎病綜合征型22例，占25.3%；腎臟病理分級(jí)以Ⅲ和Ⅱ級(jí)最為常見，分別為41例（47.1%）、39例（44.8%）。免疫病理方面IgA者?者41例，占47.1%，?者30例，占34.5%。單純IgA陽性者12例，占13.8%；合并IgG沉積者5例，占5.7%；合并IgM的沉積者39例，占44.8%；合并補(bǔ)體C3沉積者70例，占80.5%。結(jié)論紫癜性腎炎在兒童發(fā)病率高，危害性較大。其臨床表現(xiàn)及病理改變多種多樣，臨床疑似紫癜性腎炎患者建議腎活檢以明確診斷。

過敏性紫癜性腎炎；腎活檢；臨床分析

過敏性紫癜（HSP）是兒童最常見的系統(tǒng)性血管炎[1]，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟。出現(xiàn)腎臟損害時(shí)，稱為過敏性紫癜性腎炎（HSPN），是HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是兒童最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎。除皮膚紫癜外，常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫，部分伴有高血壓、腎功能不全等。國(guó)內(nèi)對(duì)HSPN患者行腎活檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，幾乎100%的患者有不同程度腎損害。其臨床和病理表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后不盡相同?，F(xiàn)回顧性總結(jié)2008年1月—2013年12月經(jīng)臨床及腎活檢確診為過敏性紫癜性腎炎的87例患兒的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料紫癜性腎炎87例患兒中，男性50例、占57.5%；女性37例，占42.5%，男女比約為1.35∶1?；純耗挲g最大者14歲，最小者3歲，平均年齡8.63歲。患者均有典型的皮膚紫癜，以雙下肢皮膚紫癜最多見，伴腹痛者55例，占63.2%，關(guān)節(jié)痛26例，占29.9%，消化道出血15例，占17.2%?；純河星膀?qū)呼吸道感染46例，占52.9%，患兒為食物或藥物過敏后發(fā)病13例，占14.9%。所有患者均有不同程度的血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴水腫、血壓升高、腎功能異常?；颊咴谧像俺霈F(xiàn)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生腎損害72例，占82.8%，患者紫癜出現(xiàn)后半年內(nèi)發(fā)生腎損害86例，占98.8%，僅1例患者在紫癜半年后1年內(nèi)出現(xiàn)血尿、蛋白尿。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：1）有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴消化道或關(guān)節(jié)癥狀。2）腎小球源性血尿和（或）蛋白尿，伴或不伴水腫、高血壓和腎功能不全。3）腎活檢符合紫癜性腎炎的表現(xiàn)。臨床排除特發(fā)性血小板減少性紫癜、狼瘡性腎炎、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等疾病。

臨床分型[2]：根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為：1）孤立性血尿型。2）孤立性蛋白尿型。3）血尿和蛋白尿型。4）急性腎炎型。5)腎病綜合征型。6)急進(jìn)型腎炎型。7)慢性腎炎型。

1.2 方法腎臟病理檢查：所有患兒均經(jīng)監(jiān)護(hù)人知情同意后，行B超指引下腎穿刺活檢術(shù)。腎組織行光鏡HE、PAS、PASM、Masson染色及免疫病理(IgA、IgG、IgM、C1q、C3、C4、Fra)檢查。光鏡下腎小球數(shù)至少5個(gè)。病理分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)：腎小球輕微異常；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾?；Ⅲ?jí)：系膜增生伴有<50%腎小球新月體形成或節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級(jí)：系膜增生，50%～75%腎小球有上述病變；Ⅴ級(jí)：系膜增生伴>75%腎小球有上述病變；Ⅵ級(jí)：膜增生性腎小球腎炎。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)病變均根據(jù)其病變范圍分為：（a）局灶或節(jié)段；（b）彌漫性。腎小管間質(zhì)病理分級(jí)[3]：+：輕度腎小管變形擴(kuò)張；?：腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮<20%，散在和（或）彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；?：腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮占30%，散在和（或）彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；?：腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮>50%，散在和（或）彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 免疫病理IgA強(qiáng)度及形態(tài)分布87例患者均有IgA于系膜區(qū)沉積，少數(shù)患者伴有毛細(xì)血管壁沉積；強(qiáng)度范圍為＋～。其中以?者41例，占47.1%，?者30例，占34.5%。+者5例，占5.7%，者11例，占12.6%。IgA沉積形態(tài)可見團(tuán)塊狀、分支狀、粗顆粒狀等。

2.2 免疫病理類型分布單純IgA陽性者12例，占13.8%；合并IgG沉積者5例，占5.7%；合并IgM的沉積39例，占44.8%；合并補(bǔ)體C3沉積者70例，占80.5%，其部位、形態(tài)及強(qiáng)度與IgA相似。未見合并C1q陽性者。

2.3 病理類型分布87例患者腎臟病理改變涵蓋了多種病理類型；以Ⅲ和Ⅱ級(jí)最為常見，分別為41例（47.1%）、39例（44.8%）。Ⅳ級(jí)、Ⅰ級(jí)和Ⅴ級(jí)分別有4例、2例和1例；未見Ⅵ級(jí)膜增生性腎小球腎炎患兒。2.4臨床分型分布血尿和蛋白尿型最為常見，43例，占49.4%；腎病綜合征型22例，占25.3%；孤立性血尿型為8例，占9.2%；孤立性蛋白尿型2例，占2.3%；急性腎炎型10例，占11.5%；急進(jìn)型腎炎型2例，占2.3%；未見慢性腎炎型。

2.5 臨床與病理關(guān)系的分析孤立性血尿患兒，病理上主要見于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，分別為5例和3例；孤立性蛋白尿者少見，僅見于Ⅰ級(jí)；總體上孤立性血尿或蛋白尿者病理改變較輕；血尿和蛋白尿型、腎病綜合征型、急性腎炎型患兒，可見于多種病理類型，其主要為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)亦有少量分布；急進(jìn)型腎炎者，見于Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)各1例。未見慢性腎炎型患兒，病理分級(jí)中亦未見到Ⅵ級(jí)患者。不同臨床分型之間病理分級(jí)比較，有顯著性差異(P<0.01)。

2.6 腎小管間質(zhì)病變的組織學(xué)分級(jí)結(jié)果腎小管間質(zhì)病變的組織學(xué)分級(jí)結(jié)果：(-)級(jí)4例，占32.38%;(+)級(jí)38例，占60.95%；(?)級(jí)39例，占5.71%;(?)級(jí)6例，占0.95%。孤立性血尿組主要為(-)、（+）或（?），孤立性蛋白尿者見于（-）或（+），血尿及蛋白尿組以(+)、（?）為主，腎病綜合征組雖大多呈（?）或(+)級(jí)改，所有患者均未見()級(jí)改變。各組間比較有顯著性差異(P<0.01)。

3 討論

HSP是以全身小血管炎為主要改變的兒童常見病，主要表現(xiàn)為皮膚過敏性紫癜、腹痛、血尿或蛋白尿、關(guān)節(jié)痛[4]。HSPN是HSP的常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其在HSP中的發(fā)生率為15%～62%[5]，而其受累的嚴(yán)重程度直接影響患者病程和預(yù)后。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)20%以上的患者進(jìn)入終末期腎病[6]。HSPN主要影響10歲以下的兒童，85%HSPN發(fā)生在起病后4周內(nèi)，97%在6個(gè)月內(nèi)?；颊咂骄挲g8.63歲，患者HSPN發(fā)生在紫癜出現(xiàn)后1個(gè)月內(nèi)72例，占82.8%，患者發(fā)生在半年內(nèi)86例，占98.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因此，HSP患兒即使尿液分析正常也應(yīng)至少隨訪6個(gè)月，最好在1年以上。

感染是HSP最常見的誘因，多數(shù)在上呼吸道感染兩周后發(fā)病，常見的致病菌為鏈球菌。食物、藥物、花粉等亦可作為致敏因素，使敏感者機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，引起血管炎癥而發(fā)病?；純河星膀?qū)呼吸道感染46例，占52.9%，患兒為食物或藥物過敏后發(fā)病13例，占14.9%。而HSPN的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要是由于含IgA1的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下或上皮下沉積所致[7]。

HSPN的臨床表現(xiàn)各異，分型多種多樣。本組以血尿和蛋白尿型最為常見，其次為腎病綜合征型、急性腎炎型、孤立性血尿型，孤立性蛋白尿型、急進(jìn)型腎炎型及慢性腎炎型較為少見。腎活檢病理學(xué)檢查是判斷HSPN是否存在及腎損害程度的標(biāo)準(zhǔn)。其腎臟病理改變：免疫熒光主要表現(xiàn)為IgA或以IgA為主沉積于腎小球系膜區(qū)，少數(shù)可同時(shí)呈毛細(xì)血管壁陽性；光鏡下可見不同程度的腎小球系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多，也可出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)增生，甚至毛細(xì)血管襻壞死、新月體形成、腎小球硬化等多種病理改變；腎小管可見上皮細(xì)胞顆粒及空泡變性，蛋白或紅細(xì)胞管型，甚至腎小管萎縮；間質(zhì)可見單核淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或水腫、纖維化等；部分血管表現(xiàn)為管壁增厚、管腔狹窄，部分患者可見纖維素樣壞死，同原發(fā)性IgA腎病類似。免疫熒光檢查結(jié)果顯示，所有患者均IgA陽性，多數(shù)患者伴C3陽性，部分合并IgM或IgG沉積。報(bào)道研究認(rèn)為，HSPN患兒的IgA或免疫復(fù)合物主要通過旁路途徑，其次通過甘露糖-凝集素途徑激活補(bǔ)體，而過量的補(bǔ)體激活導(dǎo)致腎損害，這一點(diǎn)可解釋大部分HSPN患者存在不同程度的C3沉積。本組患者中病理分級(jí)以Ⅱ和Ⅲ級(jí)最為常見，不同臨床分型中其病理分級(jí)也不相同，孤立性血尿患兒病理上主要見于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)；孤立性蛋白尿者少見，僅見于Ⅰ級(jí)，即腎小球輕微異常，病理改變相對(duì)較輕；血尿和蛋白尿型、腎病綜合征型、急性腎炎型患兒可見于多種病理類型，其主要為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)亦有少量分布；急進(jìn)型腎炎者見于Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)各1例。提示臨床表現(xiàn)不能預(yù)測(cè)腎臟病理形態(tài)改變，但病理損傷越重則蛋白尿越嚴(yán)重。在預(yù)后方面，臨床表現(xiàn)尤其是腎功能對(duì)于預(yù)后有決定作用[8]；病理方面，腎小管間質(zhì)病變比腎小球病變更重要，尤其是間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等都是影響預(yù)后的重要因素。我們也發(fā)現(xiàn)隨著患者臨床癥狀的加重，其間質(zhì)病變呈加重趨勢(shì)?？傊?，在臨床工作中，對(duì)皮膚紫癜伴有尿檢異常的患兒應(yīng)高度警惕紫癜性腎炎的發(fā)生，而對(duì)某些尚未明確病因的腎小球疾病，也應(yīng)詳細(xì)追問此前有無過敏性紫癜病史，以免延誤病情。既往曾認(rèn)為紫癜性腎炎的預(yù)后一般較好，Kawasaki等[9]對(duì)251例HSPN患兒長(zhǎng)期隨訪，腎衰發(fā)生率在起病后10年為6%，15年為11%，所以不能忽視HSPN長(zhǎng)期腎臟損害。建議對(duì)HSPN患者長(zhǎng)期規(guī)律監(jiān)測(cè)蛋白尿和腎功能情況。對(duì)于嚴(yán)重的HSPN患者，積極的治療包括聯(lián)合多種藥物及血漿置換，已被證明可有效地改善蛋白尿和嚴(yán)重的組織學(xué)病變。然而，詳細(xì)研究HSPN的發(fā)病機(jī)制和開展對(duì)HSPN患兒的雙盲隨機(jī)研究仍是必要的。

[1]Trnka P.Henoch-Schnlein purpura?in children[J].JPaediatr Child Health,2013,49(12):995-1003.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病組.紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）[J].中華兒科雜志,2009,47:911-913.

[3]黃松明,李秋,郭艷芳.兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）解讀二[J].中華兒科雜志,2009,12:914-916.

[4]Spasojevic-Dimitrijeva B,Kostic M,Peco-Antic A.et al.Henoch-Schnlein purpura outcome in children:a ten-year clinical study[J]. Srp Arh Celok Lek.2011，139(3-4):174-178.

[5]Xia Y,Mao J,Chen Y.et al.Clinical outcomes in children with Henoch-Schnlein purpura nephritisgrade IIIa or IIIb[J].Pediatr Nephrol，2011，26(7):1083-1088.

[6]Wozniak A,Pluta-Hadas K,Zurawski J.et al.Electron-microscopic and immuno-histochemical study in Henoch-Schoenlein nephritis [J].UltrastructPathol2013.37(1):83-92.

[7]PohlM.Henoch-Schnlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol.2015, 30(2):245-252.

[8]WakakiH,Ishikura K,Hataya H.etal.Henoch-Sch?nlein purpura nephritiswith nephrotic state in children:predictors of poor outcomes[J].Pediatr Nephrol.2011，26(6):921-925.

[9]Kawasaki Y.The pathogenesis and treatment of pediatric Henoch-Schnlein purpura nephritis[J].Clin Exp Nephrol 2011,15(5):648-657.

[10]Spasojevi-Dimitrijeva B,Kosti M,Peco-Anti A.et al.Henoch-Schnlein purpura outcome in children:a ten-year clinical study[J]. Srp Arh Celok Lek.,2011,139(3-4):174-178.

The C lin icopa tho logic Analysis of 87 Child ren Patien tsw ith H enoch-Schn lein Pu rpu ra Neph ritis

Tan Rusheng，Xu Xintan
（Juye County People’sHospital,Juye 274900,Shandong;Jining MedicalCollege,Jining272000,Shandong)

ObjectiveTo study the clinicalmanifestation,pathological features and their correlation in children patientswith Henoch-Sch?nlein purpura nephritis.MethodsThe clinicopathological data of 87 biopsy-proven cases of HSPN from Jan.2008 to Dec.2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe average age of the patientswas 8.63± 2.71 yearsold.Clinically,hematuriaand proteinuriawas themostcommon clinical type(43，49.4%),followed by nephrit?ic syndrome(22，25.3%).Themajority of pathological changesof HSPN w ere gradeⅢw ith 41 cases(47.1%)andⅡw ith 39 cases(44.8%).The IgA fluorescence intensity of?was themostcommon seen in HSPN,accounting for 47.1%and?was the next in order,accounting for 34.5%.Immunopathological results showed thatmerely staining of IgA inmesangial areawas in 12 patients,accounting for 13.8%.Staining of IgA combinedw ith IgGwas in 5.7%of 87 patients.Staining of IgA combined w ith IgM was in 44.8%.70 patients had C3 deposit,accounting for 80.5%.ConclusionHSPN has high morbidity rate in children and has diverse clinicalmanifestation and pathological changes.Early renal biopsy should be performed in the patientswho are doubted to be HSPN to clarify the diagnosisand guide treatment.

Nephritisof Schonlein-Henoch purpura；Renalbiopsy；Clinicopathologic

R725.9

A

1008-4118（2015）03-0024-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.03.009

2015-02-10