應(yīng)泳麗 季清芬 虞平秧

（浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

椎間盤突出癥是一種臨床常見病和多發(fā)?。?］，由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂引起髓核突出，髓核刺激和壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根；主要表現(xiàn)為腰腿疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，對該疾病的手術(shù)效果及切口要求也越來越高。目前，脊柱微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為腰椎間盤突出癥脊柱外科治療的重要手段。2013年1－12月，本院脊柱外科對11例腰椎間盤突出癥患者行椎間孔鏡下側(cè)入路髓核摘除術(shù)，效果良好，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男7例，女4例；年齡35～65歲，平均年齡47歲；臨床表現(xiàn)為腰部或患側(cè)下肢持續(xù)放射性疼痛，術(shù)前影像學(xué)資料檢查均診斷為腰椎間盤突出，L2～31例，L3～46例，L4～54例；均采用椎間孔鏡下側(cè)入路髓核摘除術(shù)進行治療。

1.2 手術(shù)方法 患者清醒狀態(tài)下取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜；正側(cè)位透視定位，患側(cè)腋后線髂脊旁開2cm進針，皮內(nèi)、淺筋膜、深筋膜逐層麻醉注射局麻藥10mL；在C臂機側(cè)位透視下引導(dǎo)進針、導(dǎo)針進入相應(yīng)椎間孔注射局麻藥20mL；沿穿刺針放入導(dǎo)絲，取出注射器，沿導(dǎo)絲開口，針尖進入相應(yīng)椎間孔下側(cè)，C臂機確認(rèn)，逐步更換5mm、6mm、7mm、8mm磨鉆經(jīng)椎間孔達椎管中央后緣。建立工作通道，接攝像頭、光源及生理鹽水沖洗通路，探見椎間盤突出壓迫神經(jīng)根處，用髓核鉗夾出髓核組織，射頻消融部分增生組織，止血，神經(jīng)根變?yōu)樗沙?；探查?cè)隱窩、出口根未見壓迫，直腿抬高試驗陰性，神經(jīng)根滑動好，患者下肢疼痛消失；沖洗切口，未見活動性出血，沿沖洗通道注入玻璃酸鈉20mg，退出工作通道及器械，粘敷貼；留髓核組織送病理檢查。

1.3 結(jié)果 11例患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時間持續(xù)1～2h，術(shù)中無不良反應(yīng)；術(shù)后6個月隨訪，患者較術(shù)前臨床癥狀明顯改善，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)配合及護理

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d手術(shù)室護士訪視患者，了解患者病情及術(shù)前各項檢查結(jié)果，說明手術(shù)注意事項，講解手術(shù)過程及手術(shù)成功率等；由于患者是在局麻清醒下完成手術(shù)的，患者術(shù)中配合尤為重要，提前告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及需要患者配合的措施等，消除患者的顧慮和恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 手術(shù)安排在多功能骨科手術(shù)床，準(zhǔn)備好C臂機、電刀、吸引器、射頻刀、內(nèi)窺鏡系統(tǒng)并檢查其性能；準(zhǔn)備好椎間孔鏡手術(shù)所需的特殊器械：椎間孔鏡和射頻消融電極、定位針、穿刺針、抓鉗、髓核鉗、環(huán)鋸、槍狀咬骨鉗、籃鉗、導(dǎo)管擴張鞘等；其他還應(yīng)準(zhǔn)備：利多卡因、3L袋生理鹽水、薄膜貼、潔凈袋、C臂機套、鏡頭套、側(cè)臥位專用墊等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 安置患者體位 認(rèn)真核對患者各項信息，健側(cè)上肢建立靜脈通路，術(shù)前30min使用抗生素；在患者健側(cè)受壓部位（如肩部、髂前上棘、膝部、外踝等部位）貼褥瘡貼以保護皮膚，防止壓瘡發(fā)生［2］；取健側(cè)臥位：幫助患者移動體位，病變部位對準(zhǔn)腰橋，90°健側(cè)位臥于多功能手術(shù)床上，并在腰部墊軟枕，使腰椎間隙盡可能伸展、充分暴露視野，同時增加患者舒適度；髖部髂骨托彈力繃帶固定。

2.2.1.2 儀器設(shè)備擺放 椎間孔鏡、C臂機擺放于患者健側(cè)，便于醫(yī)生操作和觀察，正確連接各導(dǎo)線、調(diào)節(jié)冷光源及射頻消融儀的功率（25W左右）；3L袋生理鹽水懸掛于患者頭側(cè)；器械臺置于患者健側(cè)與手術(shù)床呈銳角，便于器械護士取放器械。

2.2.1.3 觀察病情 術(shù)中注意觀察患者生命體征及并發(fā)癥情況：如腦脊液漏、血管損傷等，備好急救用品、及時提供術(shù)中所需用品；做好術(shù)中疼痛辨別：腰痛一方面是因醫(yī)生手術(shù)操作觸及神經(jīng)而導(dǎo)致，另一方面是因髓核組織未清理干凈壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的放射痛，要將疼痛信息及時告知手術(shù)醫(yī)生，及時處理，保證手術(shù)順利完成；傾聽并與患者耐心交流，消除其緊張、恐慌的情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，配合術(shù)者進行直腿抬高試驗［3］。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 一般配合 提前30min洗手上臺，整理并檢查術(shù)中各類常規(guī)及特殊器械，仔細檢查物品的完整性，尤其要檢查椎間孔鏡精密器械的性能；配好局麻藥（濃度為1%的利多卡因）；協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機運作范圍建立足夠?qū)挾鹊臒o菌區(qū)域粘貼手術(shù)貼膜和潔凈袋；套好鏡頭和C臂機套。

2.2.2.2 手術(shù)操作配合 遞1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉后遞穿刺針穿刺。C臂定位后遞刀片切開皮膚，遞擴張導(dǎo)管由小到大，導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入椎間孔后拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴張管道，后遞環(huán)鋸去掉小關(guān)節(jié)突、遠端增生的骨質(zhì)及部分上關(guān)節(jié)突以擴大椎間孔。環(huán)鋸取出后配合巡回護士連接椎間孔鏡攝像頭、光源系統(tǒng)、射頻消融電極。準(zhǔn)備好生理鹽水沖洗液，放入通道，調(diào)節(jié)水流量和壓力，調(diào)節(jié)白平衡及焦距，以達到最佳彩色效果，遞髓核鉗、籃鉗等特殊器械、取出突出的髓核組織；遞射頻消融電極止血、消融椎間孔內(nèi)的粘連纖維、游離的髓核組織。術(shù)畢遞針線縫合切口、粘敷貼，整理器械，完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后處置 術(shù)后整理用物，耐高溫高壓器械送消毒供應(yīng)室清洗消毒滅菌處理，不能耐高溫的器械如椎間孔鏡、電線等采用低溫等離子滅菌［4］備用。

3 小結(jié)

椎間孔鏡下側(cè)入路髓核摘除術(shù)是近年來開展的新手術(shù)。患者是在清醒狀態(tài)下配合完成手術(shù)，術(shù)前的宣教尤為重要，巡回護士術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說明該手術(shù)的優(yōu)越性、安全性，講解手術(shù)過程中患者需配合的要點及注意事項，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)；術(shù)中巡回護士、器械護士密切配合，提前熟悉手術(shù)器械性能和使用方法，熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)確無誤傳遞器械，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生順利完成手術(shù)；術(shù)后安置好病人體位，觀察病情，整理保護好精密器械，以保證手術(shù)成功完成。

［1］ 陸海鵬.椎間盤突出癥非手術(shù)治療研究進展［J］.中國藥業(yè)，2013，22（24）：95－96.

［2］ 成潤萍.骨科老年患者常見手術(shù)體位的護理體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（21）：193－194.

［3］ 楊溢銘.直腿抬高試驗在腰椎間盤突出癥診斷中的臨床意義［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，8（13）：37－39.

［4］ 黃曉琴，唐如翠.38例側(cè)臥位經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)配合體位［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（4）：490－491.