張琨 山慈明

鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 鄭州 450052

所有能造成門(mén)靜脈血流障礙和(或)門(mén)靜脈血流量增加的因素，均能引起門(mén)脈高壓癥，其中肝內(nèi)因素常見(jiàn)于肝硬化，肝后因素常見(jiàn)于布-加綜合征(Bcs)。2008 -05—2013 -08，我院采用改良脾肺固定術(shù)，治療肝硬化和Bcs 引起的門(mén)脈高壓癥141例，有效防治由于胃底、食管側(cè)支循環(huán)建立引發(fā)的上消化道出血［1］，達(dá)到止血和分流的目的，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組141例患者中男95例，女46例;其中肝硬化43例，均有脾大，有消化道出血史者35例。肝功能Child A 級(jí)12例，B 級(jí)31例。Bcs 98例，均有不同程度的肝大，輕、中度脾大77例，不同程度腹水67例，57例＜3 000 mL，10例≥3 000 mL。46例有消化道出血史，83例有下肢腫脹和體壁靜脈曲張。肝功能檢查多正?；蜉p度損傷。所有病例經(jīng)上消化道造影或胃鏡檢查，均有不同程度的食管、胃底靜脈曲張。手術(shù)方法:患者取右側(cè)臥位，自左側(cè)第7 肋間胸壁切口，切除直徑10 cm 左右的膈肌中心部位組織。自橫結(jié)腸游離大網(wǎng)膜后，將大網(wǎng)膜分為兩葉，在膈肌上另開(kāi)2 孔，將大網(wǎng)膜拉入胸腔。結(jié)扎脾動(dòng)脈、胃冠狀靜脈及其主要分支。有明顯脾大者，切除下半脾臟。將脾臟上極固定縫合于膈肌大裂孔處，揭除裸露于胸腔的脾臟被膜。用紗布拭去左肺膈面的漿膜，將左肺膈面與脾面縫合在一起。然后將已拉入胸腔的大網(wǎng)膜展開(kāi)并縫合于肺臟側(cè)面。放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸壁切口。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理:加強(qiáng)護(hù)患溝通，通過(guò)觀察患者病情，了解檢查結(jié)果及家庭支持情況。有針對(duì)性幫助患者解除心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，以良好的心態(tài)配合治療護(hù)理。(2)一般護(hù)理:根據(jù)肝功情況選擇合適的蛋白質(zhì)攝入量，少量多餐，不宜過(guò)飽，避免過(guò)熱、辛辣刺激、油炸及質(zhì)硬的食物。必要時(shí)輸血及應(yīng)用維生素K1，糾正貧血，改善凝血功能，白蛋白低者靜脈補(bǔ)充白蛋白。注意休息，避免劇烈活動(dòng)及長(zhǎng)期坐位、站位，多躺少坐適當(dāng)走，抬高雙下肢以利于下肢靜脈回流。有腹水應(yīng)用利尿劑者，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，定期測(cè)腹圍體質(zhì)量，檢查有無(wú)低鉀、低鈉血癥。肝功異常者應(yīng)用保肝藥物。戒煙酒，評(píng)估并改善患者肺功能，避免感冒，減少呼吸道分泌物，訓(xùn)練深呼吸及有效咳痰。保持大小便通暢，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等增加腹壓的因素，訓(xùn)練床上大小便。(3)術(shù)前準(zhǔn)備:完善相關(guān)檢查，術(shù)前12 h 禁食，8 h 禁水。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行排便灌腸、清潔灌腸，留置導(dǎo)尿。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察記錄患者T、P、R、Bp 及意識(shí)情況。(2)觀察切口敷料情況及腹部體征，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。(3)術(shù)后去枕平臥6～8 h，避免誤吸。6～8 h 后改半臥位，利于呼吸、循環(huán)功能及腸蠕動(dòng)恢復(fù)，利于引流。(4)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡形成。

1.2.3 腹腔引流管、尿管、胃管等常規(guī)管道的護(hù)理 保持腹腔引流管及尿管引流通暢，保持胃腸減壓通暢，避免管道扭曲、打折，定時(shí)擠捏，觀察記錄患者胃液、尿量及腹腔引流液的量、顏色、性狀。協(xié)助患者床上翻身及活動(dòng)時(shí)避免牽拉管道，防止管道滑脫。

1.2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理 (1)隨時(shí)檢查并保持管道密閉，引流管管周用油紗包蓋嚴(yán)密，水封瓶保持直立，長(zhǎng)管保持沒(méi)入水中3～4 cm。(2)更換引流瓶或搬動(dòng)患者時(shí)，雙重夾閉引流管，防止氣體進(jìn)入。(3)患者活動(dòng)或體位變化時(shí)避免牽拉管道，防止引流管脫出，一旦脫管，立即捏緊引流口皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。(4)引流瓶低于胸壁引流口60～100 cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流。(5)保持引流裝置及引流口敷料無(wú)菌，避免逆行感染。(6)定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，觀察記錄水柱波動(dòng)情況，鼓勵(lì)患者半臥位休息，多做咳嗽、深呼吸動(dòng)作，觀察記錄引流液的量、顏色、性狀，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)心衰:給予鼻塞吸氧，必要時(shí)面罩吸氧及霧化吸入治療，增加氧供、減少呼吸道分泌物。控制輸液速度及輸液量，密切觀察有無(wú)心慌、氣短等癥狀。根據(jù)患者情況監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，結(jié)合患者CVP、Bp 及尿量情況，判斷患者血容量及心功能情況。(2)肝性腦病及肝衰;術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝功能，應(yīng)用保肝藥物改善肝功能;指導(dǎo)患者低蛋白甚至無(wú)蛋白飲食，避免誘發(fā)肝性腦病。術(shù)后嚴(yán)密觀察神志情況，合理應(yīng)用抗生素防治感染，避免大量輸液引起低鉀、稀釋性低血鈉，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，應(yīng)用精氨酸、支鏈氨基酸等藥物促進(jìn)氨等有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂，避免快速利尿及大量放腹水，禁食或限食者給予葡萄糖應(yīng)用，防止低血糖出現(xiàn)。發(fā)生肝性腦病甚至肝衰時(shí)，要積極配合醫(yī)生搶救。(3)感染:門(mén)脈高壓癥患者大多病程長(zhǎng)，抵抗力差，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，臥床及帶各種引流管時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生肺部感染、切口感染等各種感染，應(yīng)定期換藥，合理應(yīng)用抗生素，各種治療護(hù)理操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。(4)胸腔積液、腹水:注意觀察胸、腹水單日引流量，保持間斷引流通暢，避免單次大量放水。積極改善肝功能，糾正低蛋白血癥。

1.2.6 健康宣教 對(duì)這類(lèi)患者的健康宣教應(yīng)貫穿圍手術(shù)期及出院后的方方面面。包括合理飲食，保持大便通暢，避免使用損傷肝臟的藥物，注意保暖及個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，勞逸結(jié)合，注意鍛煉，定期復(fù)查肝功，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)等。

2 結(jié)果

141例均順利完成手術(shù)，平均住院18 天。其中2例死于失血性休克，1例死于肝功能衰竭。46例消化道出血患者術(shù)后全部出血停止，77例脾大患者癥狀得到緩解。術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液(＞1 000 m1)25例，肝性腦病12例，15例患者出現(xiàn)腹水不減少或再發(fā)，而推遲拆線時(shí)間。

3 討論

改良脾肺固定術(shù)是治療門(mén)脈高壓癥的術(shù)式之一。原由日本學(xué)者Akita 于1960年設(shè)計(jì)［2］，有胸、腹兩個(gè)切口，術(shù)中需變換患者體位，操作復(fù)雜。改良脾肺固定術(shù)將傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)［3］:(1)改胸、腹雙切口為單一胸部切口。(2)增加了大網(wǎng)膜與肺的固定。(3)增加了裘法祖氏賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。(4)對(duì)巨脾者施行脾臟下部大部切除術(shù)。改良脾肺固定術(shù)，集門(mén)-奇斷流、門(mén)-肺分流于一體，既能有效控制食管、胃底靜脈曲張引起的消化道出血癥狀，緩解脾功能亢進(jìn)，又為門(mén)-肺分流提供了新路徑，從而有效降低門(mén)靜脈壓力，緩解腹水生成。同時(shí)保留了具有對(duì)人體有多種重要作用的脾臟［4］，具有極其重大的臨床意義。

脾肺固定術(shù)后的門(mén)-肺分流，由脾肺間呈漸進(jìn)生長(zhǎng)的新生血管建立并維持，分流量由門(mén)靜脈與肺靜脈壓力差經(jīng)脾臟調(diào)節(jié)。而脾肺固定術(shù)的缺陷就在于，隨著時(shí)間推移，分流量逐漸加大，即離肝血量越來(lái)越大，向肝血量越來(lái)越少，最大時(shí)分流量可占總肝血量的1/5，遠(yuǎn)期有可能導(dǎo)致患者肝功能進(jìn)一步惡化。但本組病例中，生存期超過(guò)1年的患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能惡化情況。在后期的隨訪中，11例患者出現(xiàn)了杵狀指(趾)，掌握可能是由于大量未經(jīng)氧合的門(mén)靜脈血直接流人肺靜脈，參與肺循環(huán)，情況類(lèi)似于心瓣膜病的右向左分流［5］，加上回心血量增加，心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期組織缺氧，甚至引起急性心衰，這種情況需引起重視。

因此，對(duì)行改良脾肺固定術(shù)的門(mén)脈高壓癥患者，術(shù)前應(yīng)積極完善檢查，掌握適應(yīng)證，選擇合理的治療方法。應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行全面、全程的健康宣教，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好基礎(chǔ)護(hù)理和各種管道護(hù)理，高度重視可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，確?；颊咦罴训闹委熜Ч?。

［1］Xu Peiqin，Zhang Shuijun，Ye xuexiang.et al. Radicall removal of membranous obstrustion of inferior vena cava［J］.Chinese Med，1993，106(3):225.

［2］Akita H，Sakode K. Portopulmonary shunt by splenophneumopexy as a surgical treatment for Budd - Chiari Syndtome［J］.Surgery，1980.87(1):85.

［3］許锫欽，張水軍，葉學(xué)祥，等. 改良脾肺固定術(shù)治療門(mén)靜脈高壓的遠(yuǎn)期效果［J］.普外臨床，1996，11(5):332.

［4］黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1 538.

［5］許培欽，蘇壽恒，秦保明，等. 脾肺固定術(shù)附加大網(wǎng)膜肺固定術(shù)治療下腔靜脈膜性梗阻［J］. 中華外科雜志，1987，25(9):517.