于民 李娜

河南駐馬店市第一人民醫(yī)院 駐馬店 463000

輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄臨床治療體會(huì)

于民 李娜

河南駐馬店市第一人民醫(yī)院 駐馬店 463000

目的 總結(jié)輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄的療效。方法 對(duì)30例輸尿管狹窄患者實(shí)施輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療，術(shù)后留置雙J支架管,觀察治療效果。結(jié)果 本組30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 (36±6.82)min,術(shù)后住院(6±0.44)d。無輸尿管穿孔、周圍臟器損傷,無大出血、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6～12周拔除雙“J”管，患者均獲隨訪12～16個(gè)月，痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率93.33%(28/30)。無效2例,經(jīng)二次手術(shù)治愈。 結(jié)論 在熟練掌握輸尿管鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，實(shí)施輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管狹窄，效果良好，安全性高。

輸尿管狹窄；輸尿管鏡；鈥激光

輸尿管狹窄常由先天性因素、炎癥、術(shù)后瘢痕形成、輸尿管周圍纖維化、結(jié)石嵌頓、息肉或腫瘤等原因引起,可造成狹窄段以上尿路梗阻,導(dǎo)致腎積水并發(fā)結(jié)石、感染等,后期可對(duì)腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率較高。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療輸尿管狹窄具有創(chuàng)傷小、安全有效、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。2013-1—2014-01,我們應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療30例輸尿管狹窄,取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，其中男22例,女8例；年齡26～68歲,平均42.48歲。術(shù)前行超聲、靜脈腎盂造影,或逆行腎盂造影或磁共振水成像等檢查明確診斷。輸尿管狹窄部位：左側(cè)18例,右側(cè)12例。上段10例,中段6例,下段14例。輸尿管狹窄段長(zhǎng)度0.4～2.0cm，其中<1.0cm20例，1.0～2.0cm10例。患者均出現(xiàn)不同程度腰部疼痛，血尿22例、腎積水18例。7例為先天性狹窄，6例為輸尿管結(jié)石多次體外震波碎石術(shù)后, 3例患者合并輸尿管息肉。

1.2 治療方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。取截石位，德國(guó)Wolf8.0/9.8F輸尿管硬鏡，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光機(jī)。沖水?dāng)U張狀態(tài)下,在F3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,置入輸尿管鏡至梗阻部位。見輸尿管管腔縮窄, 通過操作孔插入將200～365μm光纖順導(dǎo)絲通過狹窄段。鈥激光輸出能量設(shè)置為0.8～1.0J，脈沖頻率為10～15Hz。將輸尿管鏡通過狹窄段后,自上而下充分切割狹窄段,可分多個(gè)方向同時(shí)切開。髂血管及膀胱壁內(nèi)段在上側(cè),其他在輸尿管后外側(cè),深度達(dá)輸尿管壁全層至周圍脂肪組織。輔以鏡體擴(kuò)張, 同時(shí)通過狹窄段時(shí)進(jìn)退鏡阻力低。對(duì)伴結(jié)石的慢性炎癥性狹窄，先行狹窄段切開，切開增厚的輸尿管黏膜1～2處。輸尿管鏡可順利通過狹窄段后再予鈥激光碎石。鉗夾取出較大結(jié)石碎片，留置F7或F8雙J管1根2～3個(gè)月,術(shù)后常規(guī)抗炎治療。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查雙腎輸尿管，B超和靜脈腎盂造影。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈:腰痛、尿血等癥狀消失,影像學(xué)復(fù)查示腎積水明顯改善， 輸尿管通暢。好轉(zhuǎn): 腰痛、尿血等癥狀基本消失明顯好轉(zhuǎn), 影像學(xué)復(fù)查示腎積水有所減輕。無效:腰痛等癥狀較治療前無改變或加重,影像學(xué)檢查示腎積水減輕不明顯或加重。

2 結(jié)果

本組30例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間36～68min,平均36min。術(shù)后住院5～7d，平均6d。術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿并于1～3d內(nèi)消失。無輸尿管穿孔、周圍臟器損傷,無大出血、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6～12周拔除雙“J”管。患者均獲隨訪12～16個(gè)月，痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例患者行二次手術(shù)治愈。

3 討論

輸尿管鏡直徑小，易通過尿道狹窄部位，操作通道適合鈥激光光纖穿過，可有效避免醫(yī)源性尿道損傷[2]。鈥激光為脈沖式激光,鈥激光瞬時(shí)功能大、發(fā)射時(shí)間短、能量傳輸和切開控制精確、選擇性能好,可使組織凝固汽化、切割效果好,出血少、止血作用良好、熱損傷區(qū)域狹小等特點(diǎn)。可同時(shí)處理結(jié)石及輸尿管息肉，是輸尿管狹窄切開較為理想的工具[3]。對(duì)療效不理想或復(fù)發(fā)者,可反復(fù)治療。

輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管狹窄應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。該法主要適合狹窄段較短(狹窄長(zhǎng)度2cm)的良性輸尿管狹窄患者。如狹窄段過長(zhǎng)(長(zhǎng)度>2cm)或狹窄嚴(yán)重(或狹窄口徑<1mm或完全閉鎖)[4]，重度腎積水、腎功能嚴(yán)重受損，輸尿管壁外因所致狹窄,內(nèi)鏡下激光治療效果不佳，應(yīng)考慮采用開放手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉輸尿管走行及輸尿管外器官及血管走行。術(shù)中盡量保持激光光纖在直視下操作，灌注充分，保持視野清晰。狹窄段應(yīng)線狀全層切開。動(dòng)作應(yīng)輕柔,特別是鏡體擴(kuò)張后退時(shí),應(yīng)注意防止輸尿管黏膜的撕脫。注意旋轉(zhuǎn)退鏡、變換體位等技巧，避免損傷周圍損傷。切開時(shí)要始終以安全導(dǎo)絲為引導(dǎo),以免假道形成。圍術(shù)期間需抗感染治療,以防感染又致狹窄[5]。

[1] 顧新偉，羅順文，段志強(qiáng)，等.超脈沖等離子體聯(lián)合鈥激光技術(shù)腔內(nèi)治療尿道狹窄和閉鎖[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(2)：164-166.

[2] 郝強(qiáng).經(jīng)尿道不同腔鏡技術(shù)治療輸尿管狹窄的效果分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23(6)：1 075-1 076.

[3] 孫穎浩,楊波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):62-64.

[4] 劉永達(dá),袁堅(jiān),李遜,等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(9):608-611.

[5]HangXJ.ShenJS,XuSH,etal.ThetrearmentofupperureterostonewithminimaryinvasivePCNL[J].ChinaJournalofModernMedicine,2003,13(7):60-61.

(收稿 2014-11-18)

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