王軍輝

河南舞陽縣人民醫(yī)院骨科 舞陽 462400

急性前交叉韌帶斷裂合并膝關(guān)節(jié)骨挫傷的臨床診治

王軍輝

河南舞陽縣人民醫(yī)院骨科 舞陽 462400

目的 總結(jié)分析急性前交叉韌帶斷裂合并膝關(guān)節(jié)骨挫傷的臨床類型及分布，并探討骨挫傷和關(guān)節(jié)軟骨損傷之間的關(guān)系。方法 選擇2010-12—2012-06間收治的40例急性前交叉韌帶斷裂合并膝關(guān)節(jié)骨挫傷的患者做為研究對(duì)象，回顧分析其臨床影像學(xué)資料，總結(jié)骨挫傷MRI表現(xiàn)類型和關(guān)節(jié)鏡下軟骨受損情況。結(jié)果 40例患者中單發(fā)骨挫傷16例、復(fù)合性骨挫傷24例。MRI掃描出64處骨挫傷，其中Ⅰ型15處、Ⅱ型35處、Ⅲ型8處、Ⅳ型4處、Ⅴ型2處。60處(93.75%)位于外側(cè)間室，4處(6.25%)位于內(nèi)側(cè)間室。結(jié)論 在前交叉韌帶發(fā)生急性斷裂時(shí)，多伴隨發(fā)生外側(cè)間室骨挫傷，特別是外側(cè)股骨髁前部和外側(cè)脛骨平臺(tái)的后部。在關(guān)節(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)軟骨損傷和骨挫傷不一定呈對(duì)應(yīng)關(guān)系。

急性前交叉韌帶斷裂；骨挫傷；臨床診治

骨挫傷是指彌漫性骨小梁損傷至局限性軟骨下骨骨折，可累及到關(guān)節(jié)軟骨等。在膝關(guān)節(jié)發(fā)生急性前交叉韌帶斷裂后MRI影檢查中可見骨挫傷影像。目前我國對(duì)急性前交叉韌帶斷裂合并骨挫傷的分布、類型、對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的不利影響等研究不多[1]。本文對(duì)我院收治的40例急性前交叉韌帶斷裂合并膝關(guān)節(jié)骨挫傷的患者資料進(jìn)行分析，總結(jié)骨挫傷類型及分布等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-12—2012-06間我院收治的40例急性前交叉韌帶斷裂合并膝關(guān)節(jié)骨挫傷的患者做為觀察對(duì)象，其中男25例，女15例；年齡15～58歲，平均26.8歲。受傷時(shí)間至MRI時(shí)間1～40d，平均12.5d。受傷時(shí)間至關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5～105d，平均45.2d。

1.2 方法 (1)MRI檢查：選擇Siemens1.5T型MRI設(shè)備，將膝關(guān)節(jié)線圈連好，從矢狀面、橫斷面、冠狀面掃描膝關(guān)節(jié)。MRI成像序列為：T1WI(自旋回波序列T1加權(quán)像)和T2WI(快速自旋回波序列T2加權(quán)像)，層厚為4mm、間距為0.8mm、矢狀面與冠狀面矩陣為512×512、橫斷面矩陣為436×512。(2)MRI圖像記錄和分析：仔細(xì)觀察脛骨信號(hào)變換，記錄骨挫傷的類型、分布，并根據(jù)Vellet分類分為5型：Ⅰ型：網(wǎng)狀隱匿性的骨折，T1加權(quán)像為高信號(hào)骨骺或干骺端骨髓中存在網(wǎng)狀和蔓狀低信號(hào)，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的軟骨面。T2加權(quán)像為網(wǎng)狀和蔓狀的高信號(hào)。Ⅱ型：斑片狀隱匿骨折，T1加權(quán)像為斑片狀低信號(hào)，與軟骨下骨板連接。T2加權(quán)像為斑片狀低信號(hào)。Ⅲ型：線狀隱匿骨折，T1加權(quán)像為線狀低信號(hào)、寬度<2mm。T2加權(quán)像則為線狀高信號(hào)。Ⅳ型：壓縮性骨折，在Ⅱ型基礎(chǔ)上合并骨軟骨骨折。Ⅴ型：骨軟骨骨折，T1加權(quán)像可見骨軟骨的骨折邊緣存在一圈低信號(hào)，將損失與松質(zhì)骨分離，T2加權(quán)像可見高信號(hào)，并與關(guān)節(jié)腔連通。(3) 關(guān)節(jié)鏡檢查：40例患者接受關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)，觀察前交叉韌帶受損情況、骨挫傷部位的關(guān)節(jié)軟骨受損情況等。

2 結(jié)果

2.1 骨挫傷類型與分布 40例患者中單發(fā)骨挫傷16例、復(fù)合性骨挫傷24例。MRI掃描出64處骨挫傷，其中Ⅰ型15處(23.44%)、Ⅱ型35處(54.69%)、Ⅲ型8處(12.50%)、Ⅳ型4處(6.25%)、Ⅴ型2處(3.12%)。60處(93.75%)位于外側(cè)間室，4處(6.25%)位于內(nèi)側(cè)間室。38處股骨外髁骨挫傷中27處(71.05%)位于前部、9處(23.68%)位于中前部。25處脛骨外側(cè)平臺(tái)損傷中21處(84.00%)在外側(cè)平臺(tái)后部，4處(16.00%)在前部。1處為股骨內(nèi)髁損傷。

2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)表明40例患者前交叉韌帶均斷裂，其中38例接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)，另2例因部分韌帶斷裂而未結(jié)束重建手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可見12處骨挫傷位置存在軟骨損傷，其中1處為脛骨平臺(tái)的后外側(cè)骨軟骨骨折，其MRI檢查判斷為脛骨平臺(tái)骨挫傷，給予關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)；8處為股骨外髁軟骨Ⅰ-Ⅱ度損傷，其MRI檢查判斷為股骨外髁Ⅱ度損傷；1處為股骨內(nèi)Ⅱ度髁軟骨損傷。

3 討論

骨挫傷的基本病理變化就是骨小梁骨折，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明早期骨損傷的部位會(huì)出現(xiàn)骨髓彌漫性出血和水腫[2]，MRI掃描急性期T1加權(quán)像中水腫表現(xiàn)為低信號(hào)，且與周邊正常脂肪的高信號(hào)對(duì)比明顯，而T2加權(quán)像中水腫表現(xiàn)為高信號(hào)[3]。隨著時(shí)間延遲，出血信號(hào)由早期低信號(hào)逐漸演變成高信號(hào)。前交叉韌帶斷裂是一種常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)就是關(guān)節(jié)鏡探查，MRI則是無創(chuàng)檢查的首選[4]。MRI檢查中可發(fā)現(xiàn)80%左右的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂者合并骨挫傷。在外旋外翻傷下股骨、脛骨半脫位，同時(shí)股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺(tái)相互撞擊，導(dǎo)致前交叉韌帶發(fā)生斷裂。外側(cè)脛骨平臺(tái)后側(cè)是撞擊點(diǎn)，外側(cè)股骨髁撞擊點(diǎn)與膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)屈曲角度相關(guān)[5]。又由于前交叉韌帶斷裂多數(shù)發(fā)生于輕度屈膝位，使得前交叉韌帶發(fā)生斷裂時(shí)外側(cè)間室容易出現(xiàn)骨挫傷，尤其是外側(cè)股骨髁的前中部和外側(cè)脛骨平臺(tái)的后部。本組40例患者64處骨挫傷中有60處位于外側(cè)間室，僅4處位于內(nèi)側(cè)間室。前交叉韌帶急性斷裂合并股骨外髁軟骨損傷高于內(nèi)髁的主要原因在于暴力多作用于外側(cè)間室，與多數(shù)骨挫傷發(fā)生于外髁一致。MRI檢查軟骨下骨充血和水腫比較敏感，而關(guān)節(jié)鏡對(duì)軟骨輕微損傷容易漏診[6]。有研究認(rèn)為骨挫傷位置的軟骨下骨骨折愈合之后形成骨痂，降低局部順應(yīng)性，增加局部關(guān)節(jié)軟骨吸收應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)慢性退變。還有研究認(rèn)為急性前交叉韌帶斷裂合并骨挫傷患者應(yīng)避免早期負(fù)重，以免軸向應(yīng)力損傷骨挫傷位置的軟骨和下骨。在前交叉韌帶急性斷裂后繼發(fā)損傷關(guān)節(jié)軟骨，并隨時(shí)間加重，繼發(fā)不穩(wěn)導(dǎo)致軟骨損傷。有關(guān)骨挫傷對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究確定。

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[2] 王洪震，郝彥明，賈正平.關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C型臂機(jī)下用LARS人工韌帶治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，10(10):2 371-2 372.

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(收稿 2014-09-17)

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