沈燕青，王 盈

（寧波市第四醫(yī)院，浙江象山 315700）

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟及腹腔鏡器械的改進(jìn)創(chuàng)新，手術(shù)安全性不斷提高，腹腔鏡在肝臟外科的應(yīng)用越來越多［1］，腹腔鏡下肝規(guī)則性切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石也得到逐步發(fā)展，且日趨成熟［2］。與傳統(tǒng)肝切除術(shù)相比，其既避免了腹壁大切口所致的大創(chuàng)傷，又因術(shù)中能夠獲得更加直視放大的近距離清晰視野，確保了對肝門結(jié)構(gòu)與肝實質(zhì)斷面的更加精細(xì)而確定的解剖分離，同時減少了對肝臟組織的牽拉，從而使得術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快［3］。隨著腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)治療老年肝內(nèi)膽管結(jié)石逐漸增加，對老年人群圍手術(shù)期的護(hù)理提出了新的要求，2007年1月至2014年3月，本院肝膽外科應(yīng)用腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石老年患者63例，治療效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

本組63 例，男27 例，女36 例；年齡60～83歲，平均（68.3±5.8）歲。術(shù)前肝功能Child分級均為A 級，均經(jīng)B 超、CT 和／或MRI檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石54例、右肝內(nèi)膽管結(jié)石4例、左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石5例；合并高血壓21例，合并糖尿病11例，高血壓、糖尿病均有6例，合并慢性支氣管炎5例。62例在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，其中17例采用本院自行設(shè)計腹壁提拉裝置行腹腔鏡下免氣腹肝規(guī)則性切除術(shù)［4］，1例因合并肝總動脈血管瘤出血中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時間125～410 min，平均（256±50.4）min。術(shù)后10～48h肛門排氣，術(shù)后1～2d拔除胃腸減壓管及導(dǎo)尿管，并下床活動，術(shù)后5～15d拔除腹腔引流管；患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏8例（12.7%），腹腔內(nèi)感染2例（3.2%），肺部感染3例（4.8%），切口感染2例（3.2%），右肝后葉膽管損傷1例（1.6%），無圍手術(shù)期死亡病例；平均住院時間（11.5±3.6）d，均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪1月到7年，結(jié)石復(fù)發(fā)1例，為左肝外葉切除術(shù)后左肝內(nèi)葉結(jié)石復(fù)發(fā)同時合并膽管細(xì)胞癌。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理及健康宣教 老年患者對手術(shù)顧慮較多，擔(dān)心手術(shù)的效果及術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)前主動與患者及家屬交談，通過面對面、集中宣教等形式，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋腹腔鏡手術(shù)的安全性及優(yōu)越性，增強(qiáng)患者的信心。同時告知患者及家屬術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需配合的注意事項。手術(shù)當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士親自護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備室。本組患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 營養(yǎng)支持 老年患者各大臟器功能減退，且肝內(nèi)膽管結(jié)石患者病程相對較長，病情反復(fù)，均存在不同程度的膽道感染，進(jìn)食高脂肪、高蛋白食物時容易出現(xiàn)上腹部飽脹不適、腹瀉等癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，故而常伴有不同程度的低蛋白血癥，可導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的康復(fù)時間［5］。鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化飲食，如蛋白、瘦肉、果汁等，加工方式以蒸、燉為主。本組術(shù)前伴有低蛋白血癥患者28例，均予以飲食調(diào)整，其中17 例予靜脈補(bǔ)充20%人血白蛋白，3例患者術(shù)前輸注同型血漿，經(jīng)治療后低蛋白血癥得到改善。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 老年患者基礎(chǔ)疾病相對較多，常見有心肺疾病、糖尿病、高血壓等，術(shù)前全面檢查心、肺、肝、腎等臟器功能，積極治療合并疾病，5例慢性支氣管炎患者指導(dǎo)做有效的咳嗽、深呼吸運(yùn)動，11例糖尿病患者術(shù)前予胰島素控制血糖，監(jiān)測血糖并做記錄，高血壓患者監(jiān)測血壓，藥物控制血壓。手術(shù)當(dāng)天備皮，特別注意徹底清除臍部污垢，防止造成切口感染?；颊咝g(shù)前禁食12h，禁飲4h。手術(shù)前1d晚餐后開始腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行全腸道準(zhǔn)備，1例患者因不能耐受全腸道清潔，術(shù)前晚20∶00行清潔灌腸；手術(shù)當(dāng)天晨留置胃管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 做好全麻后護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察精神狀態(tài)及生命體征變化，并記錄。吸氧2～3d，吸氧流量1～2L／min以加速CO2的排出，減少腹腔內(nèi)殘留的CO2刺激雙膈神經(jīng)引起的肩背部酸痛。本組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無肩背部酸痛并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后使用臉譜疼痛評估法（FPS－R）［6］，評估患者疼痛程度，評分≥4 分者，每4h評估1次，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，提高患者的舒適度，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。本組17例行腹腔鏡下免氣腹肝規(guī)則性切除術(shù)的患者，體格瘦弱，術(shù)中受器械牽拉的影響，麻醉清醒后，疼痛較明顯，其中7例患者評分≥7分，達(dá)到重度疼痛，遵醫(yī)囑使用麻醉止痛劑，30min后疼痛緩解；5例患者評分≥4 分為中度疼痛，遵醫(yī)囑使用止痛劑，30min后評估疼痛緩解。

2.2.3 飲食護(hù)理 注意觀察肛門排氣情況，術(shù)后第1～2天拔除胃管后，先飲少量溫水，無不適，進(jìn)流質(zhì)飲食，與營養(yǎng)師配合，進(jìn)食蘿卜湯100 ml，2次／d，增強(qiáng)腸胃蠕動、促進(jìn)排氣、減少腹脹，進(jìn)食米湯、菜湯、果汁等，注意觀察腹痛、腹脹情況，第2～3天進(jìn)半流質(zhì)，如餛飩、湯面等，逐漸過渡到軟食。本組患者進(jìn)食后無不適反應(yīng)。

2.2.4 引流管的護(hù)理 妥善固定各種引流管并分別標(biāo)記，保持通暢。腹腔引流管列為中危導(dǎo)管，8h評估1次，密切觀察腹腔引流管的引流量、色及性狀，注意局部敷料的包扎情況，定時擠壓引流管，使其保持充分的引流；留置T 管者，注意觀察膽汁的顏色、量，警惕膽道內(nèi)出血及堵塞。在護(hù)理過程中告知患者及家屬各引流管的重要性，避免牽拉引起引流管脫落。本組患者均引流通暢，未發(fā)生非計劃性拔管。

2.2.5 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 老年患者行肝葉切除術(shù)后主要并發(fā)癥是膽漏、腹腔內(nèi)感染、肺部感染、術(shù)后出血等，其中膽漏是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于老年患者反應(yīng)性下降，癥狀體征不典型，容易漏診［7］，密切觀察各引流管的引流量、色及性狀，注意傾聽患者的主訴，以便及早發(fā)現(xiàn)有無腹膜炎體征，如腹痛、腹脹明顯，同時有腹膜炎體征，立即向醫(yī)生匯報。老年患者術(shù)前多伴有慢性肺部疾病，肺功能減退，易發(fā)生肺部并發(fā)癥，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵并協(xié)助患者定時翻身、拍背、咯痰，確保呼吸道通暢。本組8例患者術(shù)后引流出膽汁樣液，考慮存在膽漏，及時報告醫(yī)生并保持引流通暢，經(jīng)持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)；2例患者引流出膿性液，并伴有發(fā)熱，考慮為腹腔內(nèi)感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染及持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)；發(fā)生肺部感染3例，經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 T 管管理指導(dǎo) 因患者均行腹腔鏡手術(shù)且年齡大，術(shù)后T 管竇道形成較慢，故T 管一般留置2～3個月，用乙醇棉球擦洗T 管周圍皮膚2次／d，保持引流管周圍皮膚清潔、干燥，避免感染。指導(dǎo)患者及家屬出院1周后進(jìn)行間斷夾管，若有腹脹等不適，予以開放T 管1～2h，待持續(xù)夾管無明顯不適后予以結(jié)扎T 管，來醫(yī)院門診復(fù)查后去除引流袋，以減少引流袋帶來的生活不便，術(shù)后2～3月來院行膽道鏡檢查后拔除T 管。

2.3.2 生活指導(dǎo) 因老年患者術(shù)后腸道消化吸收能力降低，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化營養(yǎng)豐富食物，少食多餐，每天5～6 餐；以燉、煮、蒸形式烹飪?yōu)橐?，注意飲食衛(wèi)生，不吃生、冷、煎、炸、堅硬食物，避免進(jìn)食產(chǎn)氣、刺激性食物，以防消化不良和腹瀉。注意休息，指導(dǎo)患者出院后生活要有規(guī)律，保持心情愉快；進(jìn)行適當(dāng)慢走、活動四肢等鍛煉。按時服藥，定期復(fù)查，積極控制基礎(chǔ)疾病。

3 小 結(jié)

老年患者行腹腔鏡下肝規(guī)則性切除術(shù)，術(shù)前做好充分的心理護(hù)理、健康宣教、營養(yǎng)支持及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并有效處理并發(fā)癥，做好腹腔引流管和T 管的護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

［1］鄭志海，阮小蛟，蔣飛照，等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（2）：110－113.

［2］劉榮，胡明根，趙向前，等.完全腹腔鏡肝切除的臨床應(yīng)用價值（附123例經(jīng)驗總結(jié)）［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：479－481.

［3］俞海蛟，王海彪，胡元達(dá)，等.腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石103例［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（3）：201－204.

［4］王海彪，胡元達(dá)，何敏霞，等.免氣腹全腹腔鏡下肝葉切除術(shù)初探［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（19）：3659－3660.

［5］錢國英，趙穎，邊菊文.膽管結(jié)石伴感染患者手術(shù)前后低蛋白血癥的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（4）：360－362.

［6］高萬露，汪小海.患者疼痛評分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評估的效果分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）：3892－3894.

［7］王莉，許秀麗，蔣麗芳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：440－441.