1.125100興城，武警8620部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科;2.100700北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所

頑固性呃逆穴位注射治療進(jìn)展

張建忠1，趙歡1綜述楊峰2審校

1.125100興城，武警8620部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科;2.100700北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所

【關(guān)鍵詞】穴位注射；頑固性呃逆

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R724

頑固性呃逆是指呃逆持續(xù)時(shí)間超過24 h，呃聲或高或低，可自行停頓，30～60 min復(fù)起，嚴(yán)重者呃聲頻作，晝夜不?；蜷g歇發(fā)作，遷延數(shù)日甚至數(shù)月不愈。頑固性呃逆可由多種因素引起，治療方法多樣。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，選擇性地針對(duì)呃逆起始徑路進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，可以阻斷不良刺激的傳導(dǎo)，達(dá)到治療目的。穴位注射療法是治療頑固性呃逆的有效方法，現(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

1呃逆的發(fā)生機(jī)制

研究認(rèn)為，呃逆是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音，其神經(jīng)反射中樞在延髓，傳導(dǎo)徑路為胃黏膜興奮通過迷走神經(jīng)傳到延髓呼吸中樞[1]。在膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)淺感覺傳導(dǎo)通路上任何部位的刺激性病變均可導(dǎo)致呃逆[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主要表現(xiàn)的病證。其病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑為胃，并與肺、肝、腎有關(guān)。

2穴位注射常用穴位

穴位注射療法中，針刺穴位在治療頑固性呃逆中起到了重要的作用。其機(jī)制為針刺刺激可興奮穴位深部的感受器，產(chǎn)生針刺神經(jīng)沖動(dòng)，并沿著外周神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ類纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)膈肌痙攣的刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，兩種不同的感覺傳入信號(hào)，在到達(dá)大腦皮質(zhì)形成感覺的整個(gè)過程中，以及在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多水平中彼此以一定的方式發(fā)生不同程度的相互作用，由于前者居于優(yōu)勢(shì)，后者則受到抑制，這樣就會(huì)減輕或者解除膈肌的痙攣[3]。

2.1內(nèi)關(guān)內(nèi)關(guān)穴在前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴之一，具有寬胸理氣，和胃降逆之功，為治療胃、心、胸疾患的要穴[4]。現(xiàn)代研究表明，內(nèi)關(guān)穴深層有正中神經(jīng)，穴位注射的刺激途徑為正中神經(jīng)-臂叢神經(jīng)-頸髓5～7和胸髓1～2，針刺信息在脊髓內(nèi)經(jīng)中間內(nèi)、外側(cè)核的神經(jīng)元纖維感傳至相應(yīng)節(jié)段，然后分別通過與交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)產(chǎn)生突觸聯(lián)系，形成在脊髓層次的協(xié)同增效關(guān)系，同時(shí)，通過該穴在脊髓內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)元向孤束核的投射纖維產(chǎn)生突觸聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)對(duì)胃等內(nèi)臟傳入信息在脊髓和孤束核水平的調(diào)節(jié)整合作用，反射性地抑制膈神經(jīng)的興奮性，從而制止呃逆[5]。

2.2足三里在小腿前外側(cè)，犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指(中指)。為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，能調(diào)理脾胃，和中降逆，寬胸順氣，是臨床上穴位注射治療呃逆最常用的穴位之一。足三里穴在脛骨前肌、伸趾長(zhǎng)肌之間。為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及隱神經(jīng)的皮支分布處，深層正當(dāng)腓深神經(jīng)。針刺信息通過對(duì)胃腸功能的雙向調(diào)節(jié)作用，能調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng)，通過平滑肌傳導(dǎo)波，作用于膈肌，使痙攣的膈肌趨于正常[6]。此處血液供應(yīng)豐富，藥液進(jìn)入機(jī)體后能迅速被吸收，使血藥濃度迅速提升，增進(jìn)藥效[7]。

2.3膈俞膈俞在背部，位于第7胸椎棘突下，旁開1.5寸。膈俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，為八會(huì)穴之血會(huì)，為膈之背俞，統(tǒng)治膈膜之病，是臨床治療呃逆的要穴。膈俞穴下淺層布有第7或第8胸神經(jīng)后支的皮支，深層為第7胸神經(jīng)后支外側(cè)支。針刺信息可直接到達(dá)脊髓、腦干直至大腦皮質(zhì)的中樞神經(jīng)，并由此中轉(zhuǎn)與內(nèi)臟各器官聯(lián)系，通過中樞-內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，使膈神經(jīng)過度興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)[8]。

2.4攢竹攢竹穴在面部，當(dāng)眉頭陷中，眶上切跡處。攢竹穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，針刺攢竹穴能疏泄膀胱經(jīng)之氣進(jìn)而達(dá)到調(diào)理全身臟腑氣機(jī)，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，具有良好的調(diào)氣作用，可行氣降氣，是治療呃逆的要穴[9,10]。攢竹穴深層有面神經(jīng)的額支和顳支通過，面神經(jīng)起于延髓腦橋溝，當(dāng)攢竹穴受到針刺和藥物的雙重刺激，通過面神經(jīng)可以調(diào)節(jié)延髓的呼吸中樞，興奮大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞，加強(qiáng)和改善高級(jí)中樞對(duì)下級(jí)中樞的調(diào)節(jié)，抑制迷走神經(jīng)的異常興奮，從而緩解膈肌痙攣[11]。

2.5中脘位于上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上3寸。中脘為胃的募穴及八會(huì)穴之一的腑會(huì)，同時(shí)又是任脈與手太陽(yáng)、少陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)穴。為調(diào)治胃腸疾患的常用穴，具有升胃陽(yáng)、助腐化、止呃逆的作用[12]。針刺中脘穴可使健康人胃蠕動(dòng)增加，表現(xiàn)為幽門立即開放、胃下緣輕度升高，能疏理氣機(jī)、和胃降逆[13]。

3穴位注射常用藥物

穴位注射療法中，應(yīng)用藥物治療頑固性呃逆，既有藥物自身的藥理作用，也有藥物刺激穴位的作用。一方面藥物通過作用于引起呃逆不同環(huán)節(jié)的相應(yīng)受體，阻斷不良刺激的傳導(dǎo)，降低呃逆的中樞調(diào)節(jié)部位的神經(jīng)活動(dòng)，減輕迷走神經(jīng)張力，并通過藥物的鎮(zhèn)靜、止痛，對(duì)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)、支持等作用，緩解膈肌痙攣，抑制呃逆。另一方面藥物滯留于經(jīng)絡(luò)，可形成長(zhǎng)期的良性刺激，增強(qiáng)了針刺產(chǎn)生的經(jīng)絡(luò)效應(yīng)。

3.1氯丙嗪是一種吩噻嗪類多巴胺受體阻斷藥，主要作用于邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦，抑制第四腦室底的化學(xué)感受區(qū)，有顯著的鎮(zhèn)吐作用，對(duì)頑固性呃逆具有顯著療效。其作用機(jī)制主要與阻斷中腦邊緣系統(tǒng)中腦皮質(zhì)通路的多巴胺受體有關(guān)。小劑量的氯丙嗪可抑制延腦催吐化學(xué)感受區(qū)的多巴胺受體，大劑量的氯丙嗪可直接抑制嘔吐中樞，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)吐或抑制頑固性呃逆的作用。氯丙嗪還可阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的α-腎上腺素受體，從而阻斷呃逆反射弧的傳導(dǎo)，起到抑制呃逆的作用。

3.2山莨菪堿為M膽堿受體阻滯藥，其作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性拮抗M膽堿受體，有較強(qiáng)的平滑肌松弛作用。能促進(jìn)胃及上部腸段的蠕動(dòng)，加速胃內(nèi)容物的排空，使胃內(nèi)壓降低，減輕對(duì)膈的刺激；還能促進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸間的協(xié)調(diào)，有利于胃功能的調(diào)節(jié)，以減少胃?jìng)飨蛑袠械牟涣即碳ぃ粡亩l(fā)揮快速止呃的作用[14]。山莨菪堿能抑制大腦皮質(zhì)中樞，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，阻滯交感神經(jīng)活動(dòng)，減輕迷走神經(jīng)張力，中斷疾病的發(fā)生或進(jìn)一步發(fā)展[15]。

3.3甲氧氯普胺是苯甲酰胺類多巴胺受體阻斷藥。臨床上采用甲氧氯普胺治療頑固性呃逆，主要通過阻斷延髓嘔吐中樞的多巴胺受體而發(fā)揮作用。研究表明，甲氧氯普胺能抑制延髓的催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū)和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使嘔吐中樞受抑制，呼吸中樞興奮性下降，有中樞性止呃逆作用；還有促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，利于胃內(nèi)壓降低，減輕對(duì)橫膈的刺激，減少胃?jìng)飨蛑袠械牟涣即碳16]。

3.4維生素B1具有營(yíng)養(yǎng)外周神經(jīng)的作用。其在體內(nèi)經(jīng)焦磷酸化生成焦磷酸硫胺，參與糖代謝過程，維生素B1缺乏時(shí)，上述代謝過程受阻，組織中丙酮酸、乳酸堆積，神經(jīng)組織能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致神經(jīng)組織的代謝和功能受影響，出現(xiàn)胃腸功能障礙。穴位注射維生素B1可以影響神經(jīng)的傳導(dǎo)，改善精神癥狀，維持神經(jīng)組織、消化系統(tǒng)的正常功能，促進(jìn)碳水化合物在人體中的代謝[17]。

3.5維生素B6參與神經(jīng)介質(zhì)的合成，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的各種代謝功能。維生素B6為谷氨酸脫羥生成γ-氨基丁酸的輔酶，能增加腦中γ-氨基丁酸的生成。γ-氨基丁酸為中樞抑制性遞質(zhì)，能抑制延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而有止吐作用[18]。維生素B6又參與前列腺環(huán)素的形成，而后者能夠促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)新陳代謝[19]。

3.6維生素K3可抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，限制興奮收縮耦聯(lián)，促進(jìn)平滑肌松弛；同時(shí)增大外向鉀電流，加快細(xì)胞復(fù)極化，使細(xì)胞膜超極化，而導(dǎo)致細(xì)胞興奮性降低，解除平滑肌痙攣[20]。對(duì)乙酰膽堿引起的平滑肌收縮有明顯的抑制作用，并有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[21]。穴位注射維生素K3可緩解膈肌痙攣，寬胸利膈、疏肝理脾，以利于阻斷呃逆[22]。

4穴位注射方法

操作時(shí)，根據(jù)病情、穴位深淺等，選用恰當(dāng)?shù)乃幬锖秃线m的針頭。臨床上常采用5 ml注射器安裝7號(hào)針頭，吸入藥物，常規(guī)消毒后垂直進(jìn)針，慢慢送入，至得氣感出現(xiàn)，輕輕提插，加強(qiáng)針感并激發(fā)其傳導(dǎo)，也可反復(fù)提插或者捻動(dòng)刺激，出現(xiàn)酸、麻、脹等得氣感后，回抽無(wú)回血時(shí)注入藥物。

4.1單穴位注射取穴和用藥方式靈活多樣。同一穴位可以采用不同的藥物，同一藥物也可以選擇不同的穴位；取穴手法、用藥劑量也因人而異。如陳瓊莉[23]采用足三里穴位注射胃復(fù)安的方法，抽取胃復(fù)安注射液1 ml(10 mg)注射；李彬等[24]則采用足三里穴位注射山茛菪堿的方法，雙側(cè)足三里穴各注射山茛菪堿注射液2 ml(10 mg)；王莉莉等[15]采用山茛菪堿內(nèi)關(guān)穴注射，抽取山茛菪堿注射液2 ml，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)每穴注射1 ml；何梅雅[4]則取內(nèi)關(guān)穴位注射氯丙嗪，抽取鹽酸氯丙嗪注射液25 mg加入0.9%氯化鈉注射液至4 ml，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴各注入2 ml；朱志紅等[25]應(yīng)用鹽酸氯丙嗉1 mg，鹽酸利多卡因1 ml，維生素B61 ml混合液行雙側(cè)膈俞注射。陳寶玲等[8]則于雙側(cè)膈俞各注射阿托品注射液0.5 ml(0.125 mg)。

4.2雙穴位注射臨床上多選擇內(nèi)關(guān)、足三里。在藥物的選擇上具有很大的靈活性。氯丙嗪、甲氧氯普胺、山莨菪堿、維生素B1、維生素B6、利多卡因、阿托品等都在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用。選擇其中一種，也可兩種或兩種以上伍用。如閆曉瑞[26]選擇利多卡因，抽取鹽酸利多卡因注射液50 mg，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴各注入12.5 mg；賀新立[17]應(yīng)用維生素B1、維生素B6，抽取維生素B1注射液和維生素B6注射液各2 ml，(劑量分別為100 mg和50 mg)，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴各注射1 ml；張小蘭等[27]單側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射地西泮注射液10 mg，雙足三里穴各注射山茛菪堿5 mg、維生素B1注射液5 mg、生理鹽水0.5 ml。

4.3多穴位注射取穴大多以內(nèi)關(guān)、足三里兩穴為主，再配經(jīng)其他穴位。如余豐等[28]配以合谷穴，10 ml注射器抽取利多卡因3 ml、山莨菪堿30 mg、甲氧氯普胺20 mg混合液共10 ml，每側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴注入藥液1.5 ml，每側(cè)足三里穴注入藥液2 ml；宋振忠和李顯臣[29]配以膈俞穴，用藥物山莨菪堿、維生素B6、維生素K3、硫酸鎂穴位注射；楚海波等[30]在內(nèi)關(guān)、足三里兩穴單側(cè)注射甲氧氯普胺各0.5 ml(10 mg)效果不明顯時(shí)，也配以膈俞；周瑩等[22]配以中脘，抽取維生素K38～16 mg和1%鹽酸利多卡因注射液5 ml注射，同時(shí)還選擇膈俞、胃俞、肝俞作為第2組進(jìn)行穴位注射；耿懷霞等[31]還配以雙太沖、雙尺澤、中脘、膈俞等穴注射維生素B1，每次取穴4～5個(gè)，交替使用。

穴位注射治療頑固性呃逆，一方面應(yīng)用中醫(yī)學(xué)的針刺原理，一方面應(yīng)用西藥的藥理作用，諸法合用，相輔相成，起到了標(biāo)本兼治的作用。其操作簡(jiǎn)便易行，療效確切，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，便于推廣。當(dāng)然，我們還看到，穴位注射治療頑固性呃逆，眾多醫(yī)師多根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)，其取穴和用藥的方式、方法多樣，影響了該種方法的推廣。另外，該病的病因復(fù)雜，病情不同，中醫(yī)考慮虛證、實(shí)證的辯證關(guān)系，西醫(yī)重視原發(fā)疾病的處理和對(duì)癥治療，如何有效地將兩者有機(jī)地統(tǒng)一起來(lái)，是中西醫(yī)臨床工作者共同研究的課題。

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(2014-11-10收稿2014-12-05修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡(jiǎn)介：張建忠，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: zjzhongn@126.com