430061武漢,武警湖北總隊(duì)醫(yī)院感染科

抗結(jié)核藥物誘發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥1例

桂文甲,宋仕玲

430061武漢,武警湖北總隊(duì)醫(yī)院感染科

【關(guān)鍵詞】結(jié)核藥物；粒細(xì)胞缺乏癥；粒細(xì)胞集落刺激因子；藥物不良反應(yīng)

【中國圖書分類號(hào)】R521.5

抗結(jié)核藥物誘發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥臨床極為少見。粒細(xì)胞缺乏癥合并感染發(fā)病危急，病死率高達(dá)60%～80%[1]。我院2013-05-26收治抗結(jié)核病誘發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥1例，治療效果較好。

1病例報(bào)告

患者,男，73歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咯血8年余，再發(fā)咯血2 d”于2013-05-26入院。主訴2005年無明顯誘因出現(xiàn)咯血，在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防疫站診斷為“肺結(jié)核”，給予抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月，自行停用抗結(jié)核藥物。其后間斷咯血，每次量不多，伴體重下降。近8年來曾間斷6次到結(jié)核病防治所就診。入院前2 d再次出現(xiàn)咯血數(shù)口，來我院就診，門診以“肺結(jié)核并咯血”收入科。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏126次/min，呼吸26次/min，血壓130/75 mmHg，體重60 kg；慢性消瘦面容，神志清楚，呼吸淺快，結(jié)膜、唇、甲及面色蒼白；頸軟，雙肺叩診呈清音，雙下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。入科后查血常規(guī)：白細(xì)胞3.8×109/L，中性細(xì)胞比率71.1%，紅細(xì)胞2.82×1012/L，血紅蛋白92 g/L，血小板127×109/L，肝腎功能、電解質(zhì)、血凝分析、血?dú)夥治稣?，胸部CT示右肺及左上肺繼發(fā)型肺結(jié)核。心電圖示竇性心動(dòng)過速。腹部B超示肝膽脾胰未見異常。3次痰涂片未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)陰性。診斷：雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核伴咯血。

給予異煙肼片0.2 g，1次/隔日，利福噴丁膠囊0.3 g，2次/周，吡嗪酰胺片0.75 g，1次/隔日，乙胺丁醇片0.5 g，1次/隔日，左氧氟沙星片0.3 g，1次/隔日抗結(jié)核治療。于2013-06-11出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，口腔黏膜見兩枚黃豆大小潰瘍，伴咽痛，納差。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 1.2×109/L，中性細(xì)胞比率0%，淋巴細(xì)胞比率82.6%，血紅蛋白 90 g/L，血小板126×109/L，胸部X線片見右肺及左上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，雙下肺未見感染性病變。B超未見淋巴結(jié)腫大。診斷：粒細(xì)胞缺乏癥、口腔感染。立即停用抗結(jié)核藥，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液(里亞金針，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司)150 μg皮下注射刺激粒細(xì)胞生長(zhǎng)，先后予氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁鈉(泰能，杭州默沙東制藥有限公司)抗感染治療，同時(shí)，使用人免疫球蛋白等輔助治療, 并加強(qiáng)護(hù)理及隔離，每日監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。兩次血培養(yǎng)結(jié)果提示無細(xì)菌生長(zhǎng)，3次咽拭子培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌生長(zhǎng)。

2013-06-16外周血白細(xì)胞回升至2.2×109/L。6月18日體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.2×109/L，中性細(xì)胞比率80.5%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.19×109/L，淋巴細(xì)胞比率11.8%，血紅蛋白102 g/L，血小板141×109/L?；颊呔芙^再次抗結(jié)核治療，6月20日出院。告知患者，此后抗結(jié)核治療需警惕結(jié)核藥物導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重不良反應(yīng)，加強(qiáng)營養(yǎng)和休息。電話隨訪1年，未出現(xiàn)咯血，亦未治療肺結(jié)核，多次復(fù)查血常規(guī)，未再出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥。

2討論

抗結(jié)核藥物臨床不良反應(yīng)多樣，且涉及多個(gè)系統(tǒng)，60 歲以上患者抗結(jié)核病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率可高達(dá)40%[1]。結(jié)核病常用化療藥物近10 多種(尤其是利福平、異煙肼)，均能導(dǎo)致不同程度的骨髓造血功能異常，臨床藥物所致的白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率高達(dá)10% 以上[2]。筆者認(rèn)為，本例為老年患者，既往無血液系統(tǒng)疾病史，住院期間僅服用“異煙肼片、利福噴丁膠囊、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片、左氧氟沙星片” 16 d即出現(xiàn)發(fā)熱、粒細(xì)胞缺乏、口腔感染等，復(fù)查胸片顯示肺部病灶無變化。分析為抗結(jié)核藥物導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥，遂立即停用結(jié)核藥物，并給予升粒細(xì)胞、抗感染等對(duì)癥治療，1周后體溫恢復(fù)正常，粒細(xì)胞缺乏癥得以糾正。

盡快提升粒細(xì)胞數(shù)量和防治感染是治療粒細(xì)胞缺乏癥的關(guān)鍵[3，4]。臨床上常用快速促粒細(xì)胞生長(zhǎng)和抗菌藥物治療粒細(xì)胞缺乏癥。伴發(fā)熱粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)能刺激骨髓粒系集落形成單位向成熟粒細(xì)胞分化增殖；促進(jìn)骨髓成熟粒細(xì)胞向外周血釋放[5]。對(duì)于粒細(xì)胞缺乏癥患者，G-CSF能迅速提高白細(xì)胞計(jì)數(shù)，減輕和控制感染，降低病死率。該患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥后，使用G-CSF，劑量為150 μg，外周血粒細(xì)胞較快恢復(fù)正常。粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱患者選用抗菌藥物原則是覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，推薦單一使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，包括哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類(亞胺培南-西司他丁或美羅培南)或帕尼培南-倍他米隆、頭孢吡肟或頭孢他啶[6]。本例使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療后體溫逐漸恢復(fù)正常，口腔潰瘍及咽痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效理想。

目前，抗結(jié)核藥物引起粒細(xì)胞缺乏癥的機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制有藥物對(duì)骨髓多能干細(xì)胞的毒性，致細(xì)胞代謝障礙，毒性強(qiáng)弱與藥物劑量和用藥時(shí)間有關(guān)；藥物在機(jī)體內(nèi)引起異常免疫反應(yīng)，使粒細(xì)胞及前體細(xì)胞破壞，此種反應(yīng)與藥物的劑量無關(guān)；也可能為免疫機(jī)制和對(duì)骨髓抑制聯(lián)合作用的結(jié)果[7，8]。雖然粒細(xì)胞缺乏癥在結(jié)核藥物不良反應(yīng)中比較罕見，但病情危重，所以在抗結(jié)核治療過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免不良事件的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1]秦劍.藥物性粒細(xì)胞減少及其治療[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009, 6(28):154-155.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[S].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2013,20(2):7-11.

[3]代陽, 盧家桀. 抗結(jié)核藥所致粒細(xì)胞缺乏癥1例[J].四川醫(yī)學(xué), 2005, 26(8):866.

[4]許曉蓮,李勃,曹銳.武警某部醫(yī)院2010-2011年藥物不良反應(yīng)80 例分析[J].武警醫(yī)學(xué), 2012, 23(4):344-346.

[5]楊德昌.地榆升白片在結(jié)核化療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)及共識(shí)[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 34(16):1699.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì).2012年中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[J].中華血液學(xué)雜志, 2012, 33(8):693-696.

[7]王慶敏,劉淑鵬,唐瑛.結(jié)核分枝桿菌MPT64抗原對(duì)巨噬細(xì)胞的影響及其與Toll樣受體-2的相關(guān)性[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2014,28(3):197-201.

[8]崔娣.不典型肺隱球菌肺炎1例[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2014,28(9):944.

(2014-02-20收稿2014-11-11修回)

(責(zé)任編輯郭青)

通訊作者：宋仕玲，E-mail:ssl200258@aliyun.com

作者簡(jiǎn)介：桂文甲，碩士，住院醫(yī)師，E-mail:4103gwj@163.com