蔣慧玲，吳麗仙，黃　靜

(麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水　323000)

小兒神經(jīng)源性肺水腫的早期識別及護理

蔣慧玲，吳麗仙，黃靜

(麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000)

摘要：總結(jié)11例小兒神經(jīng)源性肺水腫的救治護理經(jīng)驗。認為在高危疾病和高危時段早期識別臨床癥狀非常重要，當發(fā)現(xiàn)進行性呼吸困難、氧合指數(shù)呈進行性下降、心動過速、兩肺體征和胸片有動態(tài)改變時，考慮神經(jīng)源性肺水腫，并盡早機械通氣和有效供氧，給予積極對癥治療護理，做好心理護理。經(jīng)積極治療及護理，治愈10例，死亡1例。

關鍵詞：神經(jīng)源性肺水腫；兒童；早期識別；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.016

神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指無心、肺、腎等疾病的情況下,由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導致的急性肺水腫[1]，小兒NPE在疾病早期診斷困難，當出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時雖診斷明確，但病情已進入晚期，救治成功率很低, 病死率可達90%[2]。因此，早期識別小兒NPE，及時得到救治非常重要。2008年1月至2012年12月，本院兒科收治小兒NPE 11例，10例治愈，1例死亡?，F(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組11例，男6例，女5例；年齡1～8歲，平均2.1歲；原發(fā)?。菏肿憧诓?例，急性播散性腦脊髓膜炎2例，急性脊髓炎1例，顱腦外傷1例；NPE早期臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、低氧血癥、心率增快、出汗等。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸除積極治療原發(fā)病外，應用機械通氣，甘露醇降低顱內(nèi)壓，血管活性藥物(如米力農(nóng)注射液、注射用甲磺酸酚妥拉明、鹽酸多巴酚丁胺)增強心肌收縮力、降低外周血管阻力、減輕肺水腫，10例患兒加用大劑量甲基潑尼松龍以降低腦和肺毛細血管通透性、減輕腦水腫和肺水腫，9例患兒加用注射用人血丙種球蛋白以提高體內(nèi)IgG 水平,直接中和毒素,協(xié)同殺滅病原體, 起到防治各種感染的作用。住院2~21 d，平均12 d，1例危重癥手足口病患兒死亡，10例治愈出院。

2護理

2.1早期發(fā)現(xiàn)高危因素NPE原發(fā)病有各種嚴重顱腦神經(jīng)疾病，包括腦血管疾病、顱腦或頸髓損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇、腦腫瘤、顱內(nèi)手術、理化中毒等[3]。在兒科，近幾年來腸道病毒71型(EV71)感染引起的NPE令人關注，而且在亞太地區(qū)EV71感染已成為兒童NPE的常見原因之一[4]，但急性脊髓炎患兒少有NPE報道。NPE多數(shù)起病急劇，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)生[5]。本組出現(xiàn)病情變化時間都在原發(fā)病起病的1～4 d，其中7例手足口病患兒在原發(fā)病起病1～3 d，2例急性播散性腦脊髓膜炎患兒分別為第2天、第4天，1例急性脊髓炎患兒為第3天，1例顱腦外傷患兒在術后第4天，提示當以上原發(fā)病起病的1~4 d病程中突然出現(xiàn)進行性呼吸困難和低氧血癥時，需警惕NPE的發(fā)生，報告醫(yī)生處理。

2.2嚴密觀察病情以早期識別癥狀對所有并發(fā)NPE高危疾病和時段的患兒進行特級護理，心電監(jiān)護儀監(jiān)護，密切觀察患兒的體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、血糖、血氣分析等；NPE最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸衰竭，包括呼吸困難、呼吸急促、心動過速和紫紺，1/3 的患者有粉紅色泡沫樣痰、肺部捻發(fā)音和濕啰音等[6]，但早期可僅有呼吸急促、心率增快、血壓升高等非特異性表現(xiàn)，其中對呼吸急促認識中，楊小崗[7]認為呼吸頻率是顱腦損傷后急性NPE患者的重要預警指標,是變化最早和最明顯的指標；早期兩肺呼吸音粗或聞及少許痰鳴音，胸片輕度間質(zhì)改變和肺紋理增強，晚期表現(xiàn)為兩肺布滿干濕啰音，胸片大片云霧狀陰影。本組11例均突然出現(xiàn)進行性呼吸困難、呼吸急促、心動過速和紫紺，鼻導管吸氧下不能維持正常SpO2，血氣分析顯示患兒在鼻導管吸氧下氧分壓<50 mmHg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300；2例胸片顯示肺門處似蝴蝶狀陰影；9例高熱；5例血糖升高；3例頻繁嘔吐；2例抽搐及意識障礙；9例早期血壓升高；1例口鼻中吸出粉紅色泡沫痰，7例氣管插管時或插管后溢出粉紅色泡沫痰，觀察到上述病情，立即報告醫(yī)生。

2.3早期氣管插管正壓通氣和有效供氧早期發(fā)現(xiàn)NPE患兒，及時給予機械通氣治療可降低病死率[8]。 采用壓力控制模式(PCV)，PIP 15～20 cmH2O，呼吸頻率20～30次/min，吸呼比為1∶(1.2～1.5)，吸氧濃度上機初為80%~100%，后根據(jù)血氣分析逐漸下調(diào)<40%，PEEP 5～12 cmH2O，潮氣量6～8 ml/kg；保證呼吸機管路密閉，應用密閉式吸痰管，避免頻繁吸痰；根據(jù)病情變化動態(tài)攝床邊X線胸片，以了解肺部情況；維持SpO2> 92%。本組第1例手足口病并發(fā)NPE患兒，在口鼻中吸出粉紅色泡沫痰考慮NPE，給予氣管插管機械通氣等治療1 d后死亡；在此后的10例并發(fā)NPE患兒加強早期觀察,予早期氣管插管正壓通氣和有效供氧，效果較好，如1例急性脊髓炎患兒，入院第3天突然出現(xiàn)進行性呼吸困難和紫紺，R50～60次/min，SpO262%，HR180～190次/min，大汗淋漓，體溫和血壓正常，給面罩吸氧(10 L/min)、米力農(nóng)注射液、呋塞米注射液治療，5 h仍不能緩解呼吸困難和心動過速癥狀，吸氧下血氣分析SaO298%、PaO2108 mmHg，兩肺出現(xiàn)少許痰鳴音，急診床邊胸片顯示肺紋理增強，考慮NPE可能，馬上轉(zhuǎn)監(jiān)護室機械通氣等綜合治療，在氣管插管時呼吸道內(nèi)溢出粉紅色泡沫痰，兩肺布滿干濕啰音，再次急診床邊胸片顯示大片云霧狀陰影；呼吸機治療6 d成功脫機，住院治療15 d痊愈出院。

2.4對癥治療護理按醫(yī)囑及時準確使用甘露醇和血管活性藥物(如米力農(nóng)、酚妥拉明、多巴酚丁胺)，部分患兒應用大劑量甲基強的松龍、丙種球蛋白等治療；由于顱內(nèi)高壓和正壓通氣，抬高體位30°，有助于顱內(nèi)靜脈血回流，降低顱內(nèi)壓，減少下肢靜脈血回流，減輕肺循環(huán)血流負荷[9]；為患兒留置導尿管，避免按壓膀胱、腹部而致腦壓波動；體溫每升高1℃，顱內(nèi)血流量增加8%，顱內(nèi)壓增加使大腦皮質(zhì)過度興奮或抑制，患兒常表現(xiàn)驚厥或昏迷，因此控制高熱非常重要[10]，高熱患兒使用退熱藥物布洛芬、降溫毯等措施降溫，盡可能使肛溫<38.5℃；嚴格限制液體，有高血壓者限制液體量 60～80 ml/(kg·d)，慎用降血壓藥物，有低血壓者及時加用血管活性藥物維持血壓；建立中心靜脈置管，定期測中心靜脈壓指導治療，保證藥物治療的順利完成。本組9例高熱患兒體溫3～5 d恢復正常；9例血壓不穩(wěn)定患兒經(jīng)過對癥治療2～3 d血壓恢復正常；3例頻繁嘔吐患兒治療后1～2 d停止嘔吐；2例抽搐及意識障礙患兒治療后2～3 d抽搐消失、 3～6 d意識轉(zhuǎn)清。

2.5心理護理由于NPE發(fā)展快，病情重，家長往往很難接受，患兒會產(chǎn)生不同程度緊張、焦慮的情緒。多與患兒溝通，洞察其情緒變化，以消除其緊張焦慮的情緒。本組第1例手足口病并發(fā)NPE患兒出現(xiàn)病情變化時，家長情緒激動，對治療有質(zhì)疑，醫(yī)院連夜由院長牽頭，醫(yī)教處、護理部及相關科室主任進行全院大討論，制定搶救方案，但最終因病情重搶救無效死亡，但家長目睹整個搶救過程，加上反復與家長溝通解釋病情，最后得到家長的理解，并對通宵搶救孩子表示感謝；1例急性脊髓炎并發(fā)NPE患兒，家庭困難，從小失去母親，父親常年在外打工，跟年邁的奶奶生活，性格很內(nèi)向，陪護的姑姑說平時就說話少，住院后從不主動說話，問之也是簡單的回答，責任護士經(jīng)常主動與患兒說話，問寒問暖，為其剪指甲、洗梳頭發(fā)、送玩具和衣服等，出現(xiàn)病情變化時家長非常信任醫(yī)護人員，積極配合治療，病情穩(wěn)定后患兒經(jīng)常到護士辦公室主動交流，家長說在醫(yī)院才看到孩子難得的笑容。

3小結(jié)

小兒NPE發(fā)展快，病情重，且早期癥狀不典型，需要醫(yī)護人員嚴密動態(tài)觀察病情，密切監(jiān)測生命體征和血氣分析等變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷。一旦考慮NPE，盡早機械通氣和有效供氧等綜合干預治療，同時做好對癥治療護理和心理護理，以保證搶救成功。

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中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0047-03

收稿日期：2014-09-10

作者簡介：蔣慧玲(1965-)，女，本科，副主任護師，護士長.