儲(chǔ)彩云，林賽月，江傳林，袁文慧，王佳瑜，黃雪凌，繆素芬，劉 敏，李俊英

（1.象山紅十字臺(tái)胞醫(yī)院，浙江象山 315731；2.象山生育指導(dǎo)站，浙江象山 315700）

隨著2011年優(yōu)質(zhì)護(hù)理有關(guān)內(nèi)容的頒布［1］，手術(shù)室大力推行舒適護(hù)理模式［2］實(shí)踐活動(dòng)。目前剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中采用淺靜脈套管針輸液，因術(shù)中需快速輸入液體及常規(guī)靜脈注射高滲糖、10%葡萄糖酸鈣、杜冷丁等刺激性藥物，易致套管針穿刺置管的肢體局部疼痛及手臂麻木等不適［3］，與倡導(dǎo)的舒適護(hù)理模式相悖。有報(bào)道輸液加溫器加溫液體至37℃輸入能有效減輕輸液疼痛，但寒顫率仍有13%［4］，故本課題選擇略高于體溫的液體行分組比較試驗(yàn)。2011年9月至2013年4月，筆者對(duì)240例擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分3組分別予不同溫度液體輸入，觀察套管針穿刺處局部疼痛情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究由象山紅十字臺(tái)胞醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院手術(shù)室擇期剖宮產(chǎn)術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)產(chǎn)婦；孕37～42 周，B 超檢查胎兒外形正常；產(chǎn)婦無(wú)聾啞，語(yǔ)言表達(dá)清晰，有正常的溝通能力；無(wú)發(fā)熱，術(shù)前核心體溫36.5～37.5℃；預(yù)計(jì)術(shù)后選擇椎管鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（PECA）；產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神、認(rèn)知、意識(shí)有障礙的產(chǎn)婦；有脊椎疾病、凝血功能障礙，合并嚴(yán)重心、肺、腎疾病。符合入選條件產(chǎn)婦240例，按隨機(jī)數(shù)字表分A 組、B 組、C組，每組80例。3組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指證［5］、年齡等一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究質(zhì)量 為了減少誤差，手術(shù)的輸液總量、出血量、羊水量記錄和輸液側(cè)肢體疼痛級(jí)別的評(píng)定均設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的手術(shù)室巡回護(hù)士記錄和評(píng)定。產(chǎn)婦輸液操作由已培訓(xùn)護(hù)士執(zhí)行，一次性成功建立套管針靜脈通路，術(shù)中無(wú)滲漏。產(chǎn)婦手術(shù)行單次硬膜外麻醉下，由同一位主刀醫(yī)生、同一組產(chǎn)科醫(yī)生完成下腹部橫切口子宮下段改良剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒出生1 min 或5min Apgar評(píng)分均在9～10分，以保證產(chǎn)婦未因嬰兒?jiǎn)栴}影響情緒。

1.2.2 輸液材料和測(cè)溫工具 輸注膠體液均為羥乙基淀粉（HES），晶體液為乳酸鈉林格氏液，輸液器材為BD 安全型18G 套管針、一次性輸液器及加溫器配套的一次性輸液器；采用國(guó)產(chǎn)電子輸血輸液加溫器。

1.2.3 手術(shù)中靜脈輸液護(hù)理 手術(shù)間室溫調(diào)節(jié)，冬春季，術(shù)前1h開(kāi)空調(diào)26～28℃，夏秋季，術(shù)前半小時(shí)開(kāi)空調(diào)22～24℃，手術(shù)開(kāi)始保持手術(shù)室室溫22～24℃，濕度40%～60%。產(chǎn)婦入手術(shù)室后選取左上肢建立靜脈通道，如出現(xiàn)局部皮膚破損，選擇另一側(cè)肢體靜脈，盡可能避開(kāi)腕關(guān)節(jié)部位，避免橈神經(jīng)損傷可能。A 組輸入38.5℃液體，B 組輸入37.5℃液體，C組輸入未經(jīng)加熱（常溫）液體。3組產(chǎn)婦輸液的液體、藥物量、濃度一樣，用藥順序、速度無(wú)明顯差異。輸液開(kāi)始后每10 min觀察靜脈穿刺局部情況1次。

1.2.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 產(chǎn)婦術(shù)中的一般情況比較 收集產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、輸入液體量和出量。手術(shù)時(shí)間為主刀醫(yī)生劃皮膚這一刻到切口皮膚縫合完畢的時(shí)間；輸入液體量：產(chǎn)婦入手術(shù)室內(nèi)靜脈輸入的液體量；出量：產(chǎn)婦在手術(shù)室內(nèi)引流出的尿量、羊水量與手術(shù)出血量之和。

1.2.4.2 套管針穿刺部位局部疼痛及分級(jí) 疼痛評(píng)定采用視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)分法［6］進(jìn)行輸液部位疼痛評(píng)定，0 分為無(wú)痛，1 分為輕度疼痛，以此遞進(jìn)，10分為劇烈疼痛。疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)痛或稍感不適，患者表情安靜；Ⅰ級(jí)（輕度疼痛）評(píng)分為1～3 分，有皺眉動(dòng)作，但能忍受；Ⅱ級(jí)（中度疼痛）評(píng)分為4～6分，疼痛明顯，表情痛苦，要求減慢靜脈輸液速度；Ⅲ級(jí)（重度疼痛）評(píng)分為7～10分，疼痛厲害，不能忍受，表情極其痛苦或大喊大叫，要求減慢靜脈輸液速度或拒絕輸液。巡回護(hù)士按產(chǎn)婦的表情結(jié)合產(chǎn)婦的自我感受進(jìn)行評(píng)分、分級(jí)評(píng)定、記錄。

1.2.4.3 凝血系列檢測(cè) 對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前后的凝血系列檢測(cè)，觀察靜脈輸液加溫是否對(duì)其有影響。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料后單向有序等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料用方差分析、LSD 兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦術(shù)中一般情況比較 見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)中一般情況比較（±s）

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)中一般情況比較（±s）

注：兩兩比較結(jié)果，表2結(jié)果P 值均顯示大于0.05，各組無(wú)顯著差異，具有可比性

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間／min輸入液體量／ml麻醉至胎兒取出 輸液總量出量／ml出血量 羊水量 尿量A 組 80 45±14.3 750±150 1200±290 200± 90 700±400 20 0± 95 B組 80 45±14.4 750±151 1208±303 200±100 700±400 200± 90 C組 80 45±14.6 750±150 1200±250 200± 95 700±400 200±100 P 值0.721 0.557 0.756 0.678 0.545 0.622

2.2 3組產(chǎn)婦套管針穿刺局部疼痛分級(jí)和中重度疼痛率比較 見(jiàn)表3。

表3 3組產(chǎn)婦輸液側(cè)肢體局部疼痛程度和中重度疼痛率比較

2.3 產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血系列檢驗(yàn)結(jié)果 3組產(chǎn)婦手術(shù)前后檢驗(yàn)結(jié)果未變化，見(jiàn)表4、表5及表6。

表4 A組手術(shù)前后凝血系列指標(biāo)比較±s）

表4 A組手術(shù)前后凝血系列指標(biāo)比較±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值PT／s 80 12.60±0.51 12.61±0.50 1.754 0.083 APTT／s 80 29.43±6.94 29.43±6.23 1.420 0.159 TT／s 80 14.12±2.35 14.13±2.34 1.754 0.083 FIB／（g／L）80 4.52±0.79 4.53±0.78 1.754 0.083

表5 B組手術(shù)前后凝血系列指標(biāo)比較（±s）

表5 B組手術(shù)前后凝血系列指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值PT／s 80 12.50±0.32 12.50±0.32 1.754 0.083 APTT／s 80 28.88±4.82 28.88±4.79 1.754 0.083 TT／s 80 14.21±2.13 14.22±2.12 1.754 0.083 FIB／（g／L）80 4.54±0.374 4.54±0.375 1.423 0.159

表6 C組手術(shù)前后凝血系列指標(biāo)比較（±s）

表6 C組手術(shù)前后凝血系列指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值PT／s 80 12.58±0.43 12.58±0.42 1.423 0.159 APTT／s 80 28.52±5.44 28.52±5.43 1.750 0.083 TT／s 80 14.02±2.03 14.02±2.02 1.423 0.159 FIB／（g／L）80 4.05±0.86 4.05±0.86 1.000 0.320

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中不同溫度液體靜脈輸入致穿刺局部疼痛分析 本研究中產(chǎn)婦輸入液體溫度分別為38.5℃、37.5℃及常溫，對(duì)凝血系列無(wú)影響，與陳璟［7］報(bào)道的手術(shù)中給予39～41℃加溫液體輸入有利于減少并發(fā)癥一致。表3 數(shù)據(jù)顯示，A 組38.5℃的加熱液體輸入控制了套管針穿刺肢體局部中、重度疼痛，以0 級(jí)疼痛（無(wú)痛）45 例為主（56.25%），Ⅰ級(jí)（輕度）疼痛35例（43.75%）；B組37.5℃的加熱液體輸入中度疼痛僅9 例（11.25%），0級(jí)疼痛（無(wú)痛）38例（47.50%），Ⅰ級(jí)（輕度）疼痛33例（41.25%）；C組常溫液體輸注產(chǎn)婦Ⅱ級(jí)（中度）疼痛16例（20.00%），0級(jí)疼痛（無(wú)痛）18 例（22.50%），Ⅰ級(jí)（輕 度）疼 痛46 例（57.50%），無(wú) 痛 率3 組 比 較，x2＝20.138，P＝0.000，中重度疼痛率兩兩比較，A 組與B 組、C 組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 值分別為0.002、0.000，B組與C 組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＝0.127，表明38.5℃液體輸入可有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈穿刺肢體局部疼痛，與賀婷等［8］報(bào)道相符。

3.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸入加溫液體減輕穿刺肢體疼痛的機(jī)制 擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，導(dǎo)致血容量減少和血液濃縮，造成體液和酸堿平衡失調(diào)，因此，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中常經(jīng)淺靜脈套管針快速輸液，加上在手術(shù)中病情的變化往往需要注射一些刺激性藥物，套管針針體較粗、輸液速度快及藥物自身理化特性，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，皮膚表皮有豐富的敏感表皮神經(jīng)纖維常會(huì)導(dǎo)致輸液部位疼痛不適，甚至令人難以忍受。輸入常溫（22～24℃）液體時(shí)，與產(chǎn)婦體溫（耳溫36.5～37.5℃）相差10～20℃，冬春季氣溫較低，有時(shí)室外達(dá)－3℃，產(chǎn)婦入室內(nèi)突然脫掉衣服，體溫與室溫相差更大，此時(shí)輸入常溫液體，刺激血管導(dǎo)致血管收縮，更加劇疼痛。熱液體（高于體溫）靜脈輸入，起到局部熱敷作用可使輸液靜脈血管舒張，緩解血管痙攣，促進(jìn)血流通暢，增加血流速度，從而降低血藥濃度，減輕血管內(nèi)壁刺激，溫?zé)岬臏囟冉档土吮砥ど窠?jīng)纖維的敏感性，從而減輕穿刺肢體疼痛及其他不適［9－10］。這與臨床上輸液時(shí)局部敷以熱毛巾或暖水袋的做法以緩解疼痛有著異曲同工的道理。說(shuō)明剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸入加溫液體能減輕穿刺肢體疼痛。

3.3 輸液加溫器應(yīng)用注意點(diǎn) 加熱過(guò)程中輸液管內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量氣泡，有輸入體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，巡回護(hù)士密切觀察輸液管路情況，嚴(yán)防空氣進(jìn)入產(chǎn)婦體內(nèi)，若發(fā)生空氣進(jìn)入體內(nèi)，立即按空氣栓塞處理，保證產(chǎn)婦安全。

［1］中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》的通知：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］23號(hào)［A／OL］.（2011－03－25）［2014－08－09］.http：／／www.moh.gov.cn／mohyzs／s3593／201103／51078.shtml

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