宋 程，唐 蔚*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科，湖南 長沙410006）

蔣益蘭系湖南省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，湖南省中醫(yī)藥研究院腫瘤研究所副所長， 湖南省中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會主任委員。蔣教授從醫(yī)30年來， 在運用中醫(yī)藥治療中晚期惡性腫瘤方面頗有造詣，善于應用益氣扶正、補益脾腎、解毒化瘀等治法。 筆者有幸跟師左右，受益匪淺，現將蔣教授對于中晚期惡性腫瘤的主要臨床治法概述如下。

1 益氣扶正法

中醫(yī)“正氣”，古人稱為“真氣”，源于我國古代樸素唯物論和自發(fā)的辨證法思想[1]。 《素問·寶命全形論》記載：“人以天地之氣生”，指出人是靠天地之氣而生養(yǎng)的。 正氣由人體的元氣、宗氣和自然之清氣組成，范疇包括人體的功能活動、對外界環(huán)境的適應能力、抵抗外邪能力及康復能力。 大量研究證實，中醫(yī)理論的正氣與免疫學有密切聯系[2]。 《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。 ”《素問·評熱病論》又說：“邪之所湊，其氣必虛。 ”說明了腫瘤的形成與正氣不足有密切關系, 正氣虛弱是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根本原因。

臨床中晚期惡性腫瘤患者術后， 多見乏力、食欲下降、體質量減輕，同時伴貧血、免疫力低下、易感受外邪導致疾病的復發(fā)。 脾胃生成的后天之精與稟受于父母的先天之精共同組成正氣的一部分。 脾胃虛弱致水谷化生不足，則正氣虛損，而正氣就是人體與病邪抗爭的物質基礎。 蔣教授根據此類患者的中醫(yī)臨床癥狀，結合四診合參，將此類患者辨證為“正氣虧虛，余毒未盡”，治法當以“扶正”為主，“祛邪”為輔。

驗案舉隅 王某，男，50 歲。左上肺腫塊切除術后1月。 病理結果示：中分化腺癌伴縱膈淋巴結轉移（2/6)。 因體質較弱，家屬拒絕術后西醫(yī)治療。 初診：2013年1月20日。 以疲乏、納少、食欲不佳、氣短、口干、睡眠差，手術傷口隱痛為主癥。 查生命體征及各項指標均正常，KPS 評分80 分，術后復查CT無復發(fā)，輕度貧血。 望其面色偏黃、眼瞼淡白、手術傷口處愈合良好；舌淡紅、苔白、脈細濡。 治以健脾益氣，滋陰養(yǎng)血為主，佐以化瘀解毒。 組方：白參10 g， 白術10 g， 茯苓10 g， 法半夏10 g， 陳皮10 g， 黃芪30 g， 靈芝10 g， 女貞子10 g， 枸杞15 g， 菟絲子10 g， 麥冬10 g， 當歸15 g， 百合20 g，枳殼10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，重樓9 g，谷芽15 g，麥芽15 g，甘草6 g，延胡索（醋炙）10 g。 7 劑，日1 劑，水煎服，分2 次溫服。 二診：2013年1月30日?；颊呔駹顩r明顯改善，面色轉潤，納食增多，氣短減輕，偶有心煩失眠。 上方改白花蛇舌草25 g，半枝蓮25 g，加夏枯草10 g，山楂15 g，酸棗仁30 g。 7 劑。 半月后患者復診，諸癥好轉。 后一直門診服中藥治療。

按語：李東垣《脾胃論》載：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也。 ”可見肺癌的發(fā)生與脾胃有著緊密的聯系。 脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆受其榮養(yǎng)。 且脾生痰，肺儲痰，脾虛導致水谷精微運化失調，不能輸布全身，而形成水濕痰飲，內聚于肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，氣滯痰凝，從而導致氣血瘀阻，痰瘀互結，積聚成瘤。 由此可見，顧護脾胃之正氣在治療肺癌中的重要性。 蔣教授認為肺癌術后多以脾虛為主， 兼見肺氣陰虛之征，以四君子湯為基本方，加入枸杞、黃芪、菟絲子等補虛之品，重在滋陰養(yǎng)血，同時加入陳皮、枳殼、谷芽、麥芽等健脾益氣，同時配合少量白花蛇舌草、半枝蓮等祛除余邪。 二診時患者正氣有所恢復，予以加強清熱解毒中藥劑量，同時加用山楂以增強脾胃功能，酸棗仁以養(yǎng)心安神，加強扶正之效。 本方以扶正為主，祛邪為輔。

2 補益脾腎法

腎為先天之本，主水藏精，調節(jié)全身之陰陽，為臟腑陰陽之根本；脾為后天之本，氣血生化之源，中醫(yī)的“脾腎”不僅指整個消化系統，還包括部分造血系統、淋巴器官及外分泌腺，并且與免疫系統的功能密切相關，漢代名醫(yī)張仲景亦有“四季脾旺不受邪”的說法。 生血與藏精之間的關系，實際上即是精和血相互滋生和轉化的關系。 血的化生，有賴于腎中精氣的氣化；腎中精氣的充盛，亦有賴于血液的滋養(yǎng)。 由此可見，調補脾腎為補虛之根本，所謂“養(yǎng)正積自除”，通過補益脾腎，培土榮木以生水，使精血互生，則氣血生化源泉不絕。 臨床上，張克劍[3]等經研究認為應用補腎中藥滋養(yǎng)五臟，可促進脾胃功能恢復， 還能增強患者細胞免疫和免疫監(jiān)視功能，調節(jié)內分泌環(huán)境， 調動和增強機體內在的抗癌能力。

中晚期惡性腫瘤患者， 部分患者手術前后均采用過放、 化療常規(guī)治療， 這些治療在抑制和殺滅腫瘤細胞的同時， 對人體正常組織細胞也會產生一定損傷， 往往造成邪去正傷， 或邪未去正已傷的情況。 據臨床觀察，部分患者對化療、放療敏感度差，且毒副反應較大，后遺癥多。 放療、化療不良反應嚴重損傷患者體質，導致生活質量下降，免疫力低下， 生存期縮短。 蔣教授針對此類患者辨證為“脾腎虧虛，瘀毒內結”，治法以“健脾胃、滋肝腎”為主，“祛邪”為輔。 通過改善患者機體內環(huán)境，提高自身機體免疫力，實現減毒增效，達到鞏固和提高綜合療效的目標。

驗案舉隅 邢某，男，35 歲，右肝腫塊化療4 周期后10 d。 初診：2013年12月5日。 以乏力、小便黃、口干稍口苦、大便干結、納呆、惡心欲嘔、下肢萎軟無力、腰酸為主癥。 望肝病面容，腹部觸診無壓痛及反跳痛，未觸及體表異常，無黃疸征，移動性濁音（-），舌暗紅、苔薄黃、脈細弦。 實驗室檢查示：Ⅱ度骨髓抑制， 總膽紅素25.7 μmol/L， 谷丙轉氨酶85 U/L， 谷 草 轉 氨 酶63 U/L，AFP 20 ng/mL，CA125 30 ng/mL，乙肝DNA 正常。 治以滋補肝腎為主，佐以化瘀解毒。 組方：明黨參15 g，白術10 g，茯苓10 g，砂仁8 g，竹茹5 g，黃芪20 g，靈芝10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，女貞子10 g，枸杞10 g，郁金10 g，石見穿15 g，鱉甲10 g，大黃3 g，茵陳15 g，梔子10 g，甘草6 g。 7 劑，日1 劑，水煎服，分2 次溫服。 二診：2013年12月13日。 患者精神稍好轉，小便清澄，口苦減輕，胃脘不適好轉。 上方加白花蛇舌草20 g，柴胡10 g，枳殼8 g。20 劑。20 d 后患者復診，癥狀改善，大便調，1～2 次/d。 后一直堅持門診中藥治療，2014年2月20日復查CT 未見新增病灶，肝內腫塊較化療后穩(wěn)定，肝功能恢復正常，腫瘤標志物均下降，生活質量改善。

按語：此例晚期肝癌患者，素有肝疾，肝失疏泄；肝腎兩臟同居下焦，兩者在生理和病理上均相互影響，肝腎同源。 化療藥物主要損傷肝脾腎三臟，導致臟腑功能紊亂。 臨床表現為脾失健運，肝失疏泄，腎精虧損。 肝腎多陰虛，陰虛則內熱叢生，可見口干，小便黃，大便干等；肝病傳脾，至脾胃不和，可見惡心嘔吐等。 脾胃失健，則精血化生無源，進一步導致腎陰虧虛。 治療上以補益三臟為主。 擬一貫煎為基本方，北沙參、麥冬、枸杞等滋補肝腎陰陽；明黨參、白術、茯苓等輔以健脾益氣；茵陳、梔子、大黃以利濕退黃；扶正之余，機體余毒未去，加入石見穿、白花蛇舌草等清熱解毒。 二診增加清熱解毒藥物，并予柴胡、枳殼以疏肝理氣。 蔣教授用藥通過補益腎精，培土榮養(yǎng)肝木，使精血互生，氣血有源，切中疾病根本。

3 解毒化瘀法

腫瘤是現代醫(yī)學對肌體臟器組織贅生物的總稱，主要是指惡性腫瘤，相當于中醫(yī)的“瘕瘕”、“積聚”、“結核”等。 腫瘤致病因素十分復雜，歷代名家對腫瘤病機的闡述則多以“瘀”立論，可分為氣滯血瘀、痰瘀互結等。

中晚期腫瘤患者體質偏虛， 部分為高齡患者，同時合并多種疾病，預后較差。 臨床多見惡病質，伴癌性疼痛，或惡性胸腹水等，蔣教授認為“氣血瘀滯”是腫瘤發(fā)病的基本病因。 氣血失調，氣機郁滯，血行不暢，導致氣滯血瘀，而瘀結日久，進一步阻礙氣機，導致各類癌腫結成。 臨床表現為血瘀證，舌質以暗紅或紫居多，夾瘀點；苔黃或白膩，脈多弦、滑。研究表明血液高凝狀態(tài)是癌變的先行診斷指標，亦是引起癌變和惡性轉移的重要環(huán)節(jié)。 《素問·陰陽應象大論》中有記載：“血實宜決之，氣虛宜掣之”，可作為血瘀證或挾瘀證的一種治療手段[4]。

驗案舉隅 李某，男，69 歲，結腸腫塊伴肝轉移2月。 病理結果示：（乙狀結腸）低分化腺癌。 初診：2013年11月10日。 以精神差，腹痛腹脹、大便稀、口干不欲飲、納少、偶呃逆、自覺發(fā)熱為主癥。 體查：體溫正常，腹部觸診肝區(qū)有深壓痛，小腹可觸及質硬結節(jié)，無黃疸，移動性濁音（-），舌淡紫、苔薄黃、脈弦。家屬拒絕放化療治療，要求中醫(yī)藥治療。治法解毒化瘀，行氣活血。 自擬健脾消癌方加減：白參15 g， 白術10 g， 茯苓10 g， 法半夏10 g， 黃芪30 g， 靈芝10 g， 厚樸10 g， 枳殼10 g， 女貞子10 g，郁金15 g，三七10 g，當歸20 g，白花蛇舌草20 g，石見穿20 g，山藥15 g，甘草6 g。 7 劑，日1劑，水煎服，分2 次溫服。二診：2013年11月17日?；颊呔窈棉D，腹脹痛減輕，大便成形。 上方加菝葜15 g，重樓9 g，沉香粉6 g，夏枯草10 g。 10 劑。10 d 后患者復診，癥狀均改善。隨訪至今病情穩(wěn)定。

按語：蔣教授通過中醫(yī)辨證論治，認為中晚期患者多“瘀、毒”為患，應該將“活血化瘀”與“清熱解毒”相結合。 針對此類體質虛弱，無法進行任何積極治療手段的患者，解毒化瘀之余，輔以調理脾胃，扶助正氣，從整體觀念出發(fā)，才能達到延長生存期的目的。 以健脾消癌方為基本，運用厚樸、枳殼等行氣止痛；郁金、三七、當歸等活血散瘀；加入白花蛇舌草、石見穿，重樓等清熱解毒，散結抗癌。 二診患者體質漸恢復，增加清熱解毒藥物以祛邪外出。 蔣教授用藥從肝脾二臟入手，脾主運化，生化氣血；肝主疏泄，調暢氣機；氣血互相依賴，氣行則血行，通調血脈，通則不痛，達到化瘀散結止痛的目的，祛邪不傷正。

[1]周 萱，于春泉，王泓午，等.試論中醫(yī)精氣神理論與健康辨識的關系[J].天津中醫(yī)藥大學學報，2013，32(3)：8-9.

[2]李立平，趙亞剛.中醫(yī)正氣與免疫、微生態(tài)平衡的研究現狀[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2012，21(31)：3 524-3 526.

[3]張克劍.探討脾腎方在化療中的臨床療效[J].中外醫(yī)療，2011(23)：127-128.

[4]高靜東，太加斌，張彥博.痰瘀相關與腫瘤[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2006，30(4)：333-334.