王彩萍，龍亨國(guó)，俞璐璐

（舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院，浙江舟山 316000）

胸腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病。經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），由于其創(chuàng)傷小且能恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形、迅速緩解疼痛和使脊柱達(dá)到穩(wěn)定，已在骨科臨床上普遍應(yīng)用［1］。體外充氣復(fù)位就是采用便攜式充氣復(fù)位儀進(jìn)行復(fù)位，以遞增受累椎體的高度。2010年10月至2014年6月，本院行PKP結(jié)合體外充氣復(fù)位治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者130例，取得較好臨床療效，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例，均符合胸腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)神經(jīng)功能障礙，其中男49 例，女81 例；年齡62～83 歲，平均（73.13±7.07）歲；病程1周左右；受傷原因：滑到跌傷45例，公交車(chē)震傷5例，高處摔傷40例，車(chē)禍撞傷30例，打噴嚏及彎腰致傷10例。T10椎體骨折5例，T11椎體骨折12例，T12椎體骨折14例，L1椎體骨折42例，L2椎體骨折28 例，L3椎體骨折21例，L4椎體骨折8例；損傷節(jié)段為1～2椎，全身?xiàng)l件良好無(wú)嚴(yán)重心肺等臟器疾患，CT 檢查顯示無(wú)腫瘤骨轉(zhuǎn)移、無(wú)脊髓神經(jīng)損傷、脊柱穩(wěn)定；均按胸腰椎楔形骨折的Denis分類(lèi)；X 線顯示傷椎呈楔形變椎體高度壓縮為原有高度的50%～80%（平均62%）；CT 顯示35例有椎體后壁破裂，其中7 例椎管內(nèi)占位，占位不超過(guò)椎管的1／3；MRI示新鮮骨折并不伴神經(jīng)損傷，雙能X 線吸收法（DEXA）測(cè)定腰椎骨密度證實(shí)骨質(zhì)疏松。臨床表現(xiàn)為腰背部持續(xù)酸脹疼痛，后凸畸形，不能久坐久站，經(jīng)臥床休息后疼痛無(wú)明顯緩解，腰部活動(dòng)受限，雙下肢活動(dòng)正常。

1.2 治療方法 采用便攜式充氣復(fù)位儀進(jìn)行復(fù)位，患者仰臥于硬板床上，以受累椎體或兩個(gè)受累椎體間為中心，腰背部置于充氣囊上，初始予以氣囊充氣高6～9cm 時(shí)，患者腰背部感疼痛，停止充氣，適應(yīng)1～2d后逐漸增高，增高至15～20cm；完善各項(xiàng)檢查后行PKP，經(jīng)皮穿刺椎弓根進(jìn)入病椎，置入可擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張球囊復(fù)位塌陷的病椎，并在形成骨水泥充填空腔后注入拉絲期骨水泥強(qiáng)化穩(wěn)定病椎。

1.3 結(jié)果 130例患者手術(shù)順利，出血量較少，術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏8例，均為側(cè)方和前方滲漏以及向椎間盤(pán)內(nèi)滲漏；術(shù)后未出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀、脊髓受壓、肺栓塞、血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；120例在術(shù)后4～12h疼痛明顯緩解，甚至完全消失，10例術(shù)后訴仍存在下腰背痛，應(yīng)用熱敷及非甾體類(lèi)藥物治療2～3d后疼痛較前明顯減輕，術(shù)后1～3d下床活動(dòng)。隨訪18個(gè)月，均無(wú)遲發(fā)性神經(jīng)受損后遺癥；案例中無(wú)球囊破裂，未發(fā)現(xiàn)明顯的骨水泥毒性反應(yīng)，無(wú)術(shù)后感染病例。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 大部分患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，對(duì)疾病認(rèn)知度不夠，加之疾病本身引起的疼痛，患者易產(chǎn)生恐懼、緊張、悲觀甚至失望等心理，嚴(yán)重影響到手術(shù)治療［2］。護(hù)理人員說(shuō)話態(tài)度誠(chéng)懇、和藹，對(duì)患者的提問(wèn)耐心聽(tīng)取并解釋?zhuān)贿m當(dāng)和患者多些肢體接觸，如捶背、揉肩、撫摸等，以排解患者不良情緒，獲取患者和家屬的信任；介紹體外充氣復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，同類(lèi)手術(shù)患者的治療及預(yù)后情況，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者經(jīng)心理護(hù)理后，情緒平穩(wěn)，均能積極配合治療。

2.2 體外充氣復(fù)位護(hù)理 PKP 結(jié)合體外充氣復(fù)位尤其適用于無(wú)神經(jīng)癥狀、椎體后緣完整的穩(wěn)定型胸腰椎壓縮骨折的整復(fù)固定。通過(guò)有效的一次過(guò)伸復(fù)位使椎體完全或接近完全復(fù)位，然后行椎體成形注入骨水泥，穩(wěn)定椎體，使脊柱功能得到最大程度的恢復(fù)，有效避免后遺癥的發(fā)生［3］。充氣復(fù)位前向患者詳細(xì)解釋充氣復(fù)位的目的，操作時(shí)協(xié)助患者仰臥于硬板床上，伴隨體位墊高度的增加患者腰部疼痛和腹部不適感覺(jué)增強(qiáng)，囑患者深吸氣，并按摩患者肩部以分散其注意力，充氣期間密切觀察患者的不適反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整充氣氣囊高度。本組患者充氣復(fù)位順利。

2.3 PKP術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察病情 注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)的變化，重點(diǎn)觀察患者雙下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并與術(shù)前作比較；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，關(guān)注血常規(guī)及創(chuàng)口情況，以免局部血液淤積，引起感染。老年人代謝降低，容易導(dǎo)致泌尿系感染，一般于術(shù)后30min鼓勵(lì)患者飲水，排除體內(nèi)毒素，保持患者會(huì)陰清潔，防止泌尿系感染。本組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

2.3.2 體位護(hù)理 手術(shù)均為局部麻醉，術(shù)后回病房墊枕平臥6h，盡量少搬動(dòng)；翻身時(shí)協(xié)助患者使身體保持水平位，不得扭曲，呈軸線翻身；術(shù)后臥床6～12h 后可下床活動(dòng)［4］，先側(cè)臥位起身，動(dòng)作幅度不宜過(guò)大，由陪同家屬或責(zé)任護(hù)士慢慢扶著坐起，坐起時(shí)注意安全，以預(yù)防發(fā)生體位性低血壓而暈厥摔倒，成功坐起后佩戴腰圍，并在護(hù)士的陪同下離床走動(dòng)。本組2例在術(shù)后12h起床時(shí)太急出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，經(jīng)臥位休息后癥狀消失。

2.3.3 疼痛護(hù)理 據(jù)統(tǒng)計(jì)，PKP術(shù)后一般疼痛都可明顯減輕，但骨水泥發(fā)生聚合反應(yīng)可引起局部炎性反應(yīng)，術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)可引發(fā)疼痛［5］。采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，總分0～10分，0分表示無(wú)痛，3分以下表示有輕微的疼痛但能忍受，4～6分表示患者疼痛并影響睡眠又尚能忍受，7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛、疼痛難忍。對(duì)于4分以下的患者適當(dāng)安慰并解釋?zhuān)?分以上的患者應(yīng)用止痛藥。本組120例術(shù)后評(píng)分在4分以下，護(hù)士予安慰及與患者聊天分散注意力，術(shù)后4～12h患者疼痛逐步緩解；10例術(shù)后訴仍存在下腰背痛，遵醫(yī)囑應(yīng)用熱敷及非甾體類(lèi)藥物治療，2～3d后，疼痛較前明顯減輕，評(píng)分在2分左右。

2.3.4 骨水泥植入綜合征的護(hù)理 骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、感染、發(fā)熱、嚴(yán)重低氧血癥、心搏驟停、休克、出血、肺栓塞等并發(fā)癥，稱(chēng)為骨水泥植入綜合征［6］。

2.3.4.1 一過(guò)性低血壓 骨水泥植入后出現(xiàn)眩暈、渾身乏力、惡心嘔吐、視力模糊及臉色蒼白等癥狀，血壓明顯下降，且心律失常，考慮一過(guò)性低血壓。植入骨水泥前給予加大吸氧量，同時(shí)密切觀察血壓及心率變化，預(yù)防性給予激素藥物。本組3例患者在植入骨水泥時(shí)雖予吸氧及預(yù)防性使用激素，但仍發(fā)生一過(guò)性低血壓，血壓維持在80／50mmHg左右，麻醉師通過(guò)加快補(bǔ)充膠體液、應(yīng)用血管活性藥麻黃堿，1～2 min后血壓恢復(fù)正常值范圍。

2.3.4.2 骨水泥外漏 患者發(fā)生骨水泥外漏無(wú)明顯癥狀。少量骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥多不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不影響療效，大多無(wú)需處理［7］。術(shù)前體外充氣復(fù)位使前后縱韌帶張力增大，使骨塊回納，骨折裂縫變小，降低了水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防骨水泥滲漏的主要措施是在側(cè)位透視的嚴(yán)密監(jiān)視下注射，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏則立即停止注射。術(shù)后6h內(nèi)嚴(yán)密觀察雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若有感覺(jué)活動(dòng)異常，立即報(bào)告醫(yī)生。本組8例發(fā)生少量骨水泥滲漏，患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)自如，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，未予處理，不影響其正常功能。

2.3.4.3 感染 術(shù)后3d內(nèi)每日更換切口敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察切口有無(wú)滲血、滲液，囑老年患者及家屬注意變換臥床體位，保持血液供應(yīng)暢通。本組患者術(shù)后3d體溫37.3～37.8 ℃，3～5d體溫恢復(fù)正常，切口敷料干燥，未發(fā)生感染。

2.4 功能鍛煉 術(shù)后第2天在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，以加強(qiáng)腰背肌及雙下肢肌力。患者取仰臥位，用頭部、雙肘及兩足撐起全身，使背部盡力騰空后伸，行腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)法）及雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，定期舉行家屬、照顧者宣教與交流，隨時(shí)解答提出來(lái)的問(wèn)題，動(dòng)員患者家屬積極參與配合，幫助患者功能鍛煉，提高康復(fù)效果。

2.5 出院指導(dǎo) 出院前給予康復(fù)指導(dǎo)，囑其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不可久坐，不宜長(zhǎng)期臥床，3個(gè)月內(nèi)腰圍保護(hù)下行走活動(dòng)，3個(gè)月后去除腰圍下床活動(dòng)，以防腰部肌肉萎縮退變。經(jīng)常給予腰部熱敷及照射太陽(yáng)光，補(bǔ)充鈣質(zhì)及抗骨質(zhì)疏松治療。電話隨訪本組130例患者，術(shù)后康復(fù)順利，情緒穩(wěn)定，生活習(xí)慣良好。

3 小 結(jié)

PKP結(jié)合體外充氣復(fù)位治療胸腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)心理護(hù)理，做好體外充氣復(fù)位護(hù)理，PKP 術(shù)后密切觀察患者病情，做好體位護(hù)理，關(guān)注患者疼痛情況、積極緩解疼痛，同時(shí)加強(qiáng)一過(guò)性低血壓、骨水泥外漏、感染等骨水泥植入綜合征的預(yù)防及護(hù)理，術(shù)后第2天即進(jìn)行功能鍛煉，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。

［1］徐學(xué)方，吳冰，吳天泉，等.經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（5）：592－594.

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