易偉清

摘要：闡述中藥注射劑的歷史由來、定義和發(fā)展?fàn)顩r，尤其是近年來臨床用藥發(fā)展迅猛。隨之而來的是不良反應(yīng)的增多，在幾次大的不良反應(yīng)事件發(fā)生后，國家加強(qiáng)了中藥注射劑的管理，發(fā)布了幾個(gè)規(guī)定、制度，屬于高危藥品管理C級(jí)，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)也加大了力度。綜合不良反應(yīng)的特點(diǎn)和表現(xiàn)形式，分析中藥注射劑自身存在的各種缺陷，臨床用藥方面的錯(cuò)誤。最后報(bào)告了我院中藥注射劑使用情況，提出應(yīng)重視中藥注射劑不良反應(yīng)，嚴(yán)格遵照中藥注射劑使用原則合理用藥，保證人民群眾安全用藥。

關(guān)鍵詞：中藥注射劑；發(fā)展趨勢(shì)；不良反應(yīng)；安全用藥

我國的第一支中藥注射劑-柴胡注射液[1]，是于1941年在戰(zhàn)火中誕生的。經(jīng)臨床試用，治療瘧疾等一般發(fā)熱，其鎮(zhèn)痛退熱功效顯著。隨后，我國科研人員又陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍(lán)根注射液等20余個(gè)品種。至此以后，全國研制成功并用于臨床的中藥注射劑品種逐漸增多，為臨床治療疾病提供了更多的選擇。但是發(fā)展的同時(shí)也出現(xiàn)了這樣那樣的問題，國家出臺(tái)了幾個(gè)規(guī)定制度，加強(qiáng)中藥注射劑的管理。中國醫(yī)院藥學(xué)委員會(huì)參照美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)，在對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了學(xué)術(shù)性的規(guī)范，要求中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照高危藥品管理辦法。高危險(xiǎn)藥品分為A、B、C三級(jí)管理，中藥注射劑是歸為C級(jí)管理。

1中藥注射劑的發(fā)展

1963年版《中國藥典》第一次收載了中藥注射劑，1977年版《中國藥典》收載了23種中藥注射劑，1985年版和1990年版的《中國藥典》刪除了所有的中藥注射劑品種，1995年又開始收載，但僅有止喘靈注射液一個(gè)品種，2000年版增加了雙黃連（凍干）粉針，2005年版收載了中藥注射劑品種四個(gè)，另外在部頒標(biāo)準(zhǔn)中收載了70個(gè)中藥注射劑品種。2010年版收載了五個(gè)品種：雙黃連、清開靈、止喘靈、燈盞細(xì)辛、燈盞花素。目前國家批準(zhǔn)生產(chǎn)的中藥注射劑143個(gè)，生產(chǎn)企業(yè)近400家。

盡管如此，中藥注射劑由于其獨(dú)特的6個(gè)字：獨(dú)家、定價(jià)、醫(yī)保，近幾年銷售額突飛猛進(jìn)，2012年中藥注射劑銷售達(dá)到200億元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，銷售排名靠前的29個(gè)中藥注射劑，2013年合計(jì)市場(chǎng)規(guī)模350億元，平均單品銷售過10億，2010～2013年CAGR27%，同期中藥行業(yè)CAGR僅20%。心腦血管、抗腫瘤、清熱解毒三類產(chǎn)品統(tǒng)治了整個(gè)中藥注射劑市場(chǎng)，2010～2013年CAGR分別為24%、26%、42%。中國近20年死亡率前三位的病種分別是惡性腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，與疾病譜相對(duì)應(yīng)，治療這三類疾病的中藥注射劑幾乎統(tǒng)治了整個(gè)中藥注射劑市場(chǎng)。排名前10位的中藥注射劑品種中，心腦血管用藥品種達(dá)到5個(gè)，腫瘤用藥品種達(dá)到4個(gè)，呼吸系統(tǒng)用藥品種為1個(gè)；前10位品種的市場(chǎng)份額總額達(dá)到43.64%；其中銀杏葉注射液獨(dú)占鰲頭，在單品市場(chǎng)的份額突破10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于其他品種[3]。

2中藥注射劑的不良反應(yīng)

2.1近年不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告情況 2012年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到14個(gè)大類中藥注射劑報(bào)告10.3萬例次，其中嚴(yán)重報(bào)告5500余例次，占5.3%。該報(bào)告提示，我國藥品安全風(fēng)險(xiǎn)仍主要集中在抗感染藥和中藥注射劑。從2011年～2012年，中藥注射劑報(bào)告數(shù)量同比增長了58.2%。 最新發(fā)布的《2013年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》顯示，注射劑報(bào)告比例在連續(xù)幾年下降后出現(xiàn)小幅增長。與2012年相比，2013年中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量增長17%，高于總體報(bào)告增長率。但與2012年58.2%的增速相比，2013年中藥注射劑安全狀況總體平穩(wěn)。共收到中藥注射劑報(bào)告12.1萬例次，其中嚴(yán)重報(bào)告占5.6%，嚴(yán)重報(bào)告數(shù)量增長22.3%，與總體嚴(yán)重報(bào)告增長率基本持平。

根據(jù)文件，不良反應(yīng)報(bào)告中排前十位的藥品分別為：清開靈注射劑、參麥注射劑、丹參注射劑、雙黃連注射劑、香丹注射劑、血塞通注射劑、脈絡(luò)寧注射劑、舒血寧注射劑生脈注射劑和黃芪注射劑，均為市場(chǎng)銷售額較大的中藥注射劑品種[4]。中藥注射劑不良反應(yīng)事件頻發(fā)，以及公眾對(duì)其安全性的質(zhì)疑使得監(jiān)管部門對(duì)中藥注射劑的審批更加嚴(yán)格。2013年1月1日至今1年半，CFDA共受理中藥品種700個(gè)，其中，中藥注射劑的新藥受理數(shù)量僅有4個(gè)。

2.2中藥注射劑不良反應(yīng)特點(diǎn) 中藥注射劑不良反應(yīng)具有多發(fā)性和普遍性，內(nèi)容涉及方方面面，累及多器官多組織、多系統(tǒng)，最常見的是變態(tài)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)居首位的是以皮疹、瘙癢、紅腫為主的皮膚及附件損害，其次是神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、發(fā)熱等癥狀。

2.3中藥注射劑不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因 中藥注射劑的理論形成和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的缺陷，和上市后面對(duì)病例數(shù)的增加，患者和疾病呈多樣化，一些隱藏的不良反應(yīng)和不可控的因素如年齡、性別、體質(zhì)、用法用量、相互作用的影響而逐步顯現(xiàn)。總結(jié)出來主要是三方面原因：

2.3.1中藥注射劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)偏低 中藥注射劑成分多而復(fù)雜，無法一一控制，且現(xiàn)行中藥注射劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的安全性藥理實(shí)驗(yàn)中的熱原、溶血、異常毒性，均不能反映致敏原。其次，

中藥注射劑生產(chǎn)工藝的落后。

2.3.2中藥注射劑的臨床應(yīng)用 中藥注射劑經(jīng)常和其他藥物合并使用，而多藥合并往往導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率上升。國家食藥監(jiān)坦承，就2013年中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)分析來看，合并用藥現(xiàn)象并未得到有效緩解。

3中藥注射劑的安全用藥

中藥注射劑臨床使用基本原則：選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑。辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治，掌握用法用量及療程，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30min。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。

4結(jié)論

臨床藥學(xué)相關(guān)人員密切關(guān)注市場(chǎng)中藥注射劑的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，一旦有不良反應(yīng)事件發(fā)生，藥學(xué)部都會(huì)及時(shí)給予停止采購和停止使用，并等到藥監(jiān)局報(bào)告結(jié)果出來再做出最后處理決定。院內(nèi)臨床發(fā)生不良反應(yīng)，臨床藥學(xué)部都會(huì)按照不良反應(yīng)預(yù)案程序做出相應(yīng)處理。

我院的心腦血管藥占主導(dǎo)地位 ，抗腫瘤藥康艾和清熱解毒藥熱毒寧也是臨床主要品種。在我院未進(jìn)行藥品集中配送改革前，遵照藥監(jiān)局對(duì)高危藥品的管理要求， 對(duì)于臨床用藥勢(shì)頭太猛的中藥注射劑，藥學(xué)部制訂了每月限量使用的規(guī)定。用量超過15萬就停止供應(yīng)，下月才恢復(fù)使用，連續(xù)兩次第一名還要給予警告。盡管有這樣嚴(yán)格苛刻的管理制度，對(duì)比2013～2014年度中藥注射劑幾個(gè)主要品種10個(gè)月的臨床使用量，每種中藥注射劑的使用量呈上升趨勢(shì)，與國內(nèi)市場(chǎng)上用藥情況基本相符，見表1。

對(duì)于中藥注射劑安全性的爭(zhēng)議，多年來在醫(yī)界從來未有中斷過。業(yè)內(nèi)人士公認(rèn)部分中藥注射劑需要在藥理、毒理以及臨床有效性方面進(jìn)行再評(píng)價(jià)。國內(nèi)著名醫(yī)院專家們建議，有關(guān)部門應(yīng)該把臨床評(píng)估列入對(duì)中藥注射劑的考評(píng)范圍，應(yīng)先采取"試字號(hào)"運(yùn)行2～3年，然后再發(fā)正式的生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)，以確?；颊哂盟幇踩?。而在管理上，建議要挑選優(yōu)質(zhì)廠家的藥品，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，擁有專利產(chǎn)品的企業(yè)更受歡迎。藥品儲(chǔ)存時(shí)則要嚴(yán)格控制環(huán)境。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，單獨(dú)使用中藥注射劑，禁忌與其他藥品配伍使用，謹(jǐn)慎 聯(lián)合用藥。

"中藥注射劑還有使用和存在的必要性，畢竟在某些領(lǐng)域，中藥具有西藥無法替代的地位"，梁智明認(rèn)為，降低中藥注射劑不良反應(yīng)率，一味地棄用，以堵代疏并不是解決問題之道，要從合理用藥，提高藥品質(zhì)量入手。 中國中藥協(xié)會(huì)會(huì)長房書亭此前在接受媒體采訪時(shí)多次表示："任何藥物都有不良反應(yīng)，如果因?yàn)椴涣挤磻?yīng)就采取偏激的做法取消中藥注射劑，這簡直就是因噎廢食"。衛(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強(qiáng)也曾在接受媒體采訪時(shí)表示，中藥注射劑具有中國特色，在臨床上中藥注射劑也發(fā)揮了很好的作用。不能因?yàn)橹兴幾┏霈F(xiàn)了個(gè)別不良反應(yīng)，就認(rèn)為中藥注射劑不好。對(duì)中藥注射劑這類中國人自己的產(chǎn)品、自己創(chuàng)新的技術(shù)，不要輕易地采取否定的態(tài)度[5]。中藥注射劑是現(xiàn)代中藥劑型的發(fā)展方向之一，是中醫(yī)治療急癥不可或缺的劑型，承載了中醫(yī)藥界振奮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的期望。"沒有安全的藥物，只有安全的醫(yī)生"，這句話充分證明了醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的責(zé)任和重要性。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱立勤，徐彥貴，王屏，等.中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因分析[J].中國藥房，2007，18（3）：215-218.

[2]杜冠華.中藥注射劑的評(píng)價(jià)與研究方向[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28（11）：1387-1393.

[3]王梅，劉國強(qiáng)，王志鋒，等.中藥注射劑的發(fā)展現(xiàn)狀與分析展望[J].臨床合理用藥雜志，2010，03（22）：156-158.

[4]徐俊.中藥注射劑安全性問題探討[J].醫(yī)藥前沿，2012，02（10）：81-82.

[5]慶俊.中藥注射劑的發(fā)展現(xiàn)狀及安全性探究[C].//2011年江蘇省藥學(xué)大會(huì)暨第十一屆江蘇省藥師周論文集.2011：167-168.

編輯/申磊