曾筱麗 梁少華 陳遠(yuǎn)明 張應(yīng)鳳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530011)

現(xiàn)代新技術(shù)、新器械的不斷涌現(xiàn)，手術(shù)技術(shù)日新月異。椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥是繼椎間盤鏡后的又一次革新，并被廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無任何影響、出血少，可視清晰，手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等［1］。我院自開展該項(xiàng)技術(shù)以來，手術(shù)效果令人滿意，術(shù)后腰腿痛癥狀完全消失，術(shù)后第2天即能佩戴腰圍下地行走，術(shù)后第3天順利出院?，F(xiàn)將手術(shù)室護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年10月至2014年3月在我院住院治療的L4～L5椎間盤突出患者28例，男性17例，女性11例，年齡26～55歲，均有腰部及下肢疼痛或麻木不適癥狀，術(shù)前均常規(guī)腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI明確診斷，椎間盤突出應(yīng)超出雙側(cè)上關(guān)節(jié)突前緣連線，排除腰椎滑脫、腰椎管狹窄鈣化等病變，經(jīng)正規(guī)醫(yī)院保守治療3個(gè)月后無效者，均在局部麻醉下進(jìn)行操作。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前心理護(hù)理 因手術(shù)易導(dǎo)致病人產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的心理應(yīng)激反應(yīng)［2］。手術(shù)前一天巡回護(hù)士主動到病房訪視，了解其具體病情和身體狀況;用通俗易懂的語言講解手術(shù)的過程和注意事項(xiàng)、需要配合的要點(diǎn)、手術(shù)中會碰到的各種情況，并介紹成功的案例;強(qiáng)調(diào)手術(shù)采用局麻，患者始終保持清醒狀態(tài)，不存在全麻風(fēng)險(xiǎn)和對身體潛在損傷;以及手術(shù)過程各儀器設(shè)備有可能發(fā)出的聲音，解答患者及家屬存有的疑問等等，并教會患者術(shù)前體位訓(xùn)練和講解體位訓(xùn)練的手術(shù)目的及訓(xùn)練的動作和要點(diǎn)，通過體位訓(xùn)練使術(shù)中病變椎間盤后間隙增寬，使呼吸更順暢，從而有利于手術(shù)的順利進(jìn)行［3］。

1.2.2 儀器準(zhǔn)備 選擇可以透過X線的手術(shù)床、C型臂機(jī)1臺，椎間孔顯像系統(tǒng)及射頻消融儀和相應(yīng)配套的器械、吸引器一套，術(shù)中所需儀器應(yīng)確保處于無故障、備用狀態(tài)。

1.2.3 物品的準(zhǔn)備 接到手術(shù)通知單后，做好器械的準(zhǔn)備和核對工作，做好消毒滅菌工作，避免因器械缺少而耽誤手術(shù)。一次性物品:小血墊及紗布少量，尖刀片，小號止血海綿貼1片，大無菌保護(hù)套(200cm×100cm)1個(gè)，帶引流的醫(yī)用手術(shù)薄膜(45cm×30cm)1個(gè)，4/0薇蕎線1包，5 mL注射器2付(抽局部麻醉藥與抽亞甲蘭注射液用)，三通接頭1個(gè)、輸血器1付(沖洗用);藥品類:2%利多卡因注射液5 mL，0.9%的生理鹽水注射液10mL，亞甲蘭注射液1支(用時(shí)稀釋成4倍)，慶大霉素4支，3 L袋裝等滲液1袋、碘海醇、曲安奈德;器械類:金屬部分采用高溫高壓滅菌，不耐高溫的物品如穿刺針、鏡頭、環(huán)鉆、光纖、攝像頭連線、射頻電極等均采用低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌。另備克氏針數(shù)枚(可以不滅菌消毒)，便于手術(shù)前定位用，俯臥位用的體位枕一套，供氧裝置一套(備用于病人休克搶救)。

1.2.4 巡回護(hù)士 首先建立靜脈通道，協(xié)助患者安置俯臥體位(注意病變部位床下可以通過C型臂X機(jī))，胸部和骨盆處安置體位墊，高約10cm，并連接好生命體征的各監(jiān)測連線，使患者處于腹部懸空，腰部平直，呼吸不受限，便于手術(shù)操作。C型臂X機(jī)置于患側(cè)的對側(cè)(指俯臥后)，顯像系統(tǒng)放置腳端或頭端(與C型臂X機(jī)同側(cè))。患側(cè)頭端輸液架上掛一袋3 L的等滲液加4支慶大霉素，高度距切口約100cm。術(shù)前協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行消毒鋪巾前的定位工作，術(shù)中密切觀察生命體征和面部表情的變化，隨時(shí)關(guān)注每個(gè)手術(shù)步驟中患者的感受，使保持清醒并與患者及時(shí)必要的溝通，特別是術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作步驟與患者的溝通交流，穿刺針及工作通道植入手術(shù)部位時(shí)，要詢問患者有無下肢疼痛及麻木加重等異常感，是否出現(xiàn)過電樣疼痛的表現(xiàn)，這是觀察神經(jīng)根是否有損傷的重要步驟，以確定是否是下肢放射疼還是腰臀部疼;取髓核時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解下肢疼痛情況與術(shù)前有無特別差異，明確所清除組織非神經(jīng)根組織，確保手術(shù)準(zhǔn)確摘除損毀的髓核組織，確保神經(jīng)根的安全無損，及時(shí)報(bào)告術(shù)者，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.5 手術(shù)方法及器械護(hù)士配合 擺好體位后，在C型臂X機(jī)透視下進(jìn)行病變椎體的體表定位，并做好標(biāo)記，協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾，不同點(diǎn)在于孔巾橫鋪，保證兩側(cè)無菌單長度，在C型臂X機(jī)運(yùn)動范圍建立足夠?qū)挾鹊臒o菌區(qū)域。患側(cè)切口貼帶尾巴的手術(shù)貼膜保護(hù)切口，將尾端放入污桶內(nèi)引流液體，C型臂X機(jī)發(fā)射器端套入大無菌保護(hù)套并固定好(拍側(cè)位片時(shí)C型臂X機(jī)從床下過，即C口朝上，可避免從患者身上過時(shí)易污染手術(shù)周圍的無菌單)。椎間孔鏡技術(shù)操作是在反復(fù)的正位或側(cè)位X線透視后定位確定好最佳進(jìn)針點(diǎn)，即C型臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)定腰椎棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣的水平線，側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條經(jīng)下位椎體后上緣的側(cè)位線，兩線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，通常腰4/5的外展穿刺角為40°，交點(diǎn)處給予1%利多卡因溶液2 mL行局部麻醉，用18號穿刺針在正、側(cè)位X線引導(dǎo)下沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，并在關(guān)節(jié)突周圍注射1%利多卡因溶液2 mL，將22號穿刺針通過18號穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙注入碘海醇2～5 mL行椎間盤造影。取出22號穿刺針，經(jīng)18號穿刺針插入導(dǎo)絲，小心拔出穿刺針后以導(dǎo)絲為中點(diǎn)，切開皮膚約0.7 mm，沿導(dǎo)絲插入直徑2 mm的擴(kuò)張導(dǎo)棒，并逐級插入套管擴(kuò)大手術(shù)通道，在C型臂X機(jī)引導(dǎo)下正位X線導(dǎo)棒頭端位于棘突中線上，側(cè)位X線導(dǎo)棒頭端位于下位椎體后上緣，置入工作通道，再注入亞甲蘭注射液2～3 mL進(jìn)行椎間盤組織染色標(biāo)記，這是根據(jù)酸性亞甲藍(lán)可以對酸性退性病變的髓核組織具有親和性的特殊作用，將退變壞死的髓核組織染成深藍(lán)色，而正常的髓核組織及纖維環(huán)僅呈淡藍(lán)色，神經(jīng)組織卻不染色，這樣有助于定位有區(qū)別性的切除椎間盤髓核組織［4］。同時(shí)連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，用8號手套剪去1個(gè)手指套，將鏡頭套入，手套口端再用保護(hù)膜黏好，防止水浸入，保護(hù)攝像頭和冷光源連接處不受水浸泡而影響光線的效果。持續(xù)等滲水沖洗，術(shù)野鏡下使用不同的髓核鉗交替鉗取被染色的髓核，用雙極電射頻熱凝器止血消融殘留的髓核碎片，用神經(jīng)鉤探查神經(jīng)根，并觀察硬膜囊、神經(jīng)根有無壓迫、松弛后，將曲安奈德40mg加1%利多卡因溶液2 mL注入神經(jīng)根內(nèi)，最后退出內(nèi)鏡，縫合切口，小止血海綿貼敷傷口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)術(shù)中出血量約 5～25 mL，平均15mL，手術(shù)時(shí)間40～90min，住院時(shí)間3～4 d，無硬脊膜、神經(jīng)根損傷，無感染，28例患者手術(shù)順利完成并安全出院。

3 體會

經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥是有效的治療方法，但手術(shù)能否順利進(jìn)行，與手術(shù)室合理有效的手術(shù)管理分不開。

3.1 注重手術(shù)的配合 護(hù)士需具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟悉手術(shù)步驟和不同術(shù)者的習(xí)慣，熟練掌握手術(shù)器械和各儀器的安裝使用，嫻熟的配合技術(shù)及反應(yīng)敏捷，對手術(shù)進(jìn)程有一定的預(yù)見性，這樣才能與術(shù)者配合默契，心情愉悅，形成良好的工作氛圍［5］，手術(shù)醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士合作的效果直接影響手術(shù)效果。

3.2 重視心理護(hù)理 術(shù)前術(shù)中心理護(hù)理是手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)，預(yù)見性地告知患者疼痛的感覺與運(yùn)動的變化及局麻的重要性，解除恐懼，有利于增加對疼痛的耐受性和術(shù)中肢體感覺的變化，并及時(shí)反映給術(shù)者，防止神經(jīng)損傷。

3.3 射線的防護(hù) 手術(shù)是在X線引導(dǎo)下完成，患者與工作人員承受大量X線的照射，應(yīng)盡量減少射線的次數(shù)，避免射線的吸收，保護(hù)在場人員的健康和安全，如為患者佩戴鉛頸圍、丁字褲，術(shù)者和護(hù)士用鉛衣鉛帽頸圍等或鉛屏障。

3.4 做好無菌工作 術(shù)中在C型臂X機(jī)引導(dǎo)下要多次變換正位側(cè)位方向來進(jìn)行準(zhǔn)確定位，C臂機(jī)頭端套好無菌大保護(hù)套;并做好防水工作，術(shù)中灌洗是保證術(shù)野清晰的必要條件，保證兩側(cè)無菌治療巾不受污染、不被水浸濕，安全度過手術(shù)期。

3.5 優(yōu)點(diǎn)和不足 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前最為先進(jìn)的微創(chuàng)脊柱技術(shù)，并被視為完全微創(chuàng)的治療方法，其作為一種新興手術(shù)方式治療非鈣化型椎間盤突出癥在臨床上推廣應(yīng)用，與開放椎間盤切除手術(shù)相比，這種新穎的方法無需切除小關(guān)節(jié)或骨，對肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷小，住院時(shí)間短，功能恢復(fù)早，手術(shù)后疼痛輕等;但椎間孔鏡術(shù)中透視次數(shù)過多，輻射危害最大;適用面較窄，也即手術(shù)適應(yīng)證較小，要求操作者熟悉解剖知識，學(xué)習(xí)曲線較長，又因技術(shù)操作難度較大，故選擇合適的適應(yīng)證較嚴(yán)格;另外進(jìn)入椎間孔步驟的過程中，穿刺角度太陡的話可能穿破腹腔臟器，導(dǎo)絲不小心穿刺超過椎間盤前部邊界時(shí)也可導(dǎo)致腹膜穿破［6］。隨著該技術(shù)的不斷完善，新材料、新技術(shù)的不斷發(fā)展，技術(shù)更成熟，其手術(shù)適應(yīng)證也將不斷擴(kuò)展。

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