袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽市 441000)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是指下肢動(dòng)脈硬化性病變導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)。本病可發(fā)生于下肢的大中動(dòng)脈，呈多節(jié)段分布，是一種退行性病變，60歲以上人群發(fā)病率為8．3%～18．8%，男性高于女性［1］。其臨床表現(xiàn)為肢體發(fā)冷、疼痛、麻木、間歇性跛行、肢端潰瘍或壞疽等。行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是當(dāng)即可恢復(fù)動(dòng)脈血流，又可以挽救缺血壞死的下肢，并可降低術(shù)后再栓塞率及截肢率，可替代外科切開手術(shù)。我院放射科自2001年起將介入技術(shù)應(yīng)用于ASO，取得了滿意的臨床治療效果。現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組 ASO患者共15例，男11例，女4例，年齡54～81歲，平均67歲。均有不同程度股動(dòng)脈病變，股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端尚通暢，患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)較差，高齡重癥患者無法耐受較大手術(shù)。臨床表現(xiàn)和體征:下肢疼痛、腫脹、靜息痛、間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，肢端潰瘍、壞死等;均予影像學(xué)檢查血管造影、下肢動(dòng)脈多普勒及MRI檢查，明確證實(shí)有下肢動(dòng)脈閉塞癥。主要的合并癥有冠心病、高血壓、糖尿病。

1．2 治療方法 患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，取2%利多卡因局麻，采用Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺插入動(dòng)脈鞘，將導(dǎo)管選擇至病變部位進(jìn)行動(dòng)脈造影，確定病變所在部位、范圍及狹窄程度。選擇合適的球囊、支架，對(duì)于局部或多處短段狹窄者，進(jìn)行球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，施以擴(kuò)張、血管支架植入。術(shù)中用肝素3 000 U進(jìn)行全身肝素化，支架植入后再行血管造影，觀察病變血管及血管支架情況，拔鞘后穿刺點(diǎn)壓迫15～20 min，并用彈力繃帶加壓包扎12～24 h。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后均感疼痛明顯減輕或消失，患肢皮溫較術(shù)前升高，下肢腫脹、麻木、靜息痛明顯緩解或消失，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，間歇性跛行顯著改善，術(shù)后恢復(fù)情況良好，取得了滿意的臨床治療效果。3例患者術(shù)后出現(xiàn)血腫，其中1例為小血腫，行加壓包扎處理。術(shù)后14例康復(fù)出院，1例發(fā)生并發(fā)癥救治無效死亡。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理 本病患者為老年體弱者，下肢疼痛，行走障礙，生活質(zhì)量差，病程長，對(duì)手術(shù)存在焦慮和恐懼心理。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心安慰，在手術(shù)前應(yīng)耐心講解手術(shù)過程和可能出現(xiàn)的不適感，介紹成功病例，解除思想顧慮，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心理狀態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

3．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2周禁煙，并指導(dǎo)患者掌握正確有效的咳嗽、咳痰方法，保持大便通暢。指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排便，以免術(shù)后臥床排便困難。完善三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、肝腎功能、踝臂肱指數(shù)(ABI)測(cè)定等檢查項(xiàng)目。術(shù)前常規(guī)腹股溝區(qū)備皮、進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)、禁飲食6 h。

3．2 術(shù)中配合 患者取平臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀。充分暴露手術(shù)區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾，對(duì)個(gè)別不能配合者可做肢體約束固定。術(shù)中血管支架植入前配合醫(yī)生進(jìn)行肝素化，首次靜脈內(nèi)推入3 000 U肝素，然后每隔1 h靜脈內(nèi)推入1 000 U。術(shù)中嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。及時(shí)準(zhǔn)確記錄生命體征、用藥、器械、耗材等。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長者，做好排尿、排便的護(hù)理。

3．3 術(shù)后護(hù)理

3．3．1 一般護(hù)理 介入治療術(shù)后取平臥位，拔除動(dòng)脈鞘后穿刺部位切口壓迫20～30 min，膠布加壓包扎，患肢自然伸直，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，經(jīng)常測(cè)量患肢皮膚溫度，觸摸股動(dòng)脈穿刺側(cè)足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生?；颊咭话阈g(shù)后6 h可在床上活動(dòng)，術(shù)后1 d可逐步床邊活動(dòng)，開始行走時(shí)注意防護(hù)，以免摔傷［2］。

3．3．2 生命體征的觀察 術(shù)后12 h嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏及呼吸，注意神智變化。密切觀察肢端的血液循環(huán)情況，包括足趾的顏色、溫度、運(yùn)動(dòng)及足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

3．3．3 穿刺部位的觀察 嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成，如有滲血情況則觀察滲血的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3．3．4 做好患肢護(hù)理 穿刺側(cè)肢制動(dòng)8～10 h、臥床24 h，術(shù)側(cè)肢體應(yīng)平放，保暖、避免加壓、限制活動(dòng)，臥床期間可做肌肉按摩，指導(dǎo)患者自主足背伸屈活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。如患肢出現(xiàn)劇烈疼痛、皮膚溫度降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)考慮發(fā)生動(dòng)脈血栓或動(dòng)脈栓塞，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3．3．5 疼痛的護(hù)理 患者固定體位時(shí)間過長，腰背部出現(xiàn)疼痛，要指導(dǎo)家屬給予按摩腰背部，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。協(xié)助按摩受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。也可以采用其他方法，如意念分散療法、松弛療法、暗示療法、轉(zhuǎn)移注意力法、催眠療法等，還可以根據(jù)情況使用鎮(zhèn)痛藥等。

3．3．6 應(yīng)用抗凝藥的觀察與護(hù)理 術(shù)后進(jìn)行抗凝治療，必須嚴(yán)格掌握藥物用量，現(xiàn)用現(xiàn)配，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，嚴(yán)密觀察療效及不良反應(yīng)，注意有無皮膚、黏膜出血傾向。

3．3．7 加強(qiáng)功能鍛煉 待患者下地活動(dòng)后可采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，由局部到整體的方法進(jìn)行功能鍛煉［3］。

3．3．8 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食6 h，之后可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，術(shù)后多飲水以促使造影劑排出，避免進(jìn)甜食及牛奶，以免引起腹脹。由于病人多為老年人，消化功能弱，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂、低膽固醇、粗纖維及富含維生素易消化食物。老年胃腸蠕動(dòng)功能減弱，術(shù)后長時(shí)間臥床，指導(dǎo)病人多飲水保持大便暢通，防止發(fā)生便秘。糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖水平，予以糖尿病飲食，少吃多餐。

3．3．9 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥 出血、栓塞、感染是介入治療術(shù)后的主要并發(fā)癥［4］，有效地進(jìn)行預(yù)防是介入治療成功的關(guān)鍵所在。①預(yù)防感染:術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;②預(yù)防栓塞:嚴(yán)密觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)變化及遠(yuǎn)端血供情況，注意觀察小腿或足部有無壞死征象，勤按摩雙下肢防止血栓形成;指導(dǎo)患者進(jìn)行足部的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而改善血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立;③預(yù)防出血、血腫發(fā)生:密切觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成;④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:預(yù)防壓瘡要做到勤按摩、勤擦洗、勤更換。術(shù)后協(xié)助患者排尿，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能變化，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

4 出院指導(dǎo)

行支架植入術(shù)后常規(guī)口服抗凝、抗血小板藥物(如華法令、阿司匹林、煙酸)3～6個(gè)月，預(yù)防血栓形成，故需定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止加重缺血癥狀，堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉如慢走等，若支架植入位置在近關(guān)節(jié)處時(shí)，活動(dòng)時(shí)盡量減少關(guān)節(jié)屈曲，防止支架變形、損傷、錯(cuò)位。指導(dǎo)患者保持輕松平和穩(wěn)定情緒，不穿過緊鞋襪以防影響血液循環(huán)，修剪指甲時(shí)避免剪傷足趾，冬季做好防寒保暖工作。嚴(yán)禁吸煙、飲酒，合理營養(yǎng)飲食，定期門診復(fù)查，不適隨時(shí)復(fù)診。

隨著生活水平的日益提高，不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的生活方式、人口老齡化，ASO呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，再加上糖尿病、高血壓等發(fā)病率的逐漸升高，動(dòng)脈硬化閉塞癥已逐漸成為老年人主要的周圍血管疾病之一。其好發(fā)于雙下肢，致殘率較高，所以治療顯得尤為重要［5］。介入治療創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡(jiǎn)便，易于被廣大患者接受。圍手術(shù)期間的周密護(hù)理對(duì)保證介入治療術(shù)后的安全具有重要的意義。術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征，早期發(fā)現(xiàn)異常變化，并及時(shí)處理突發(fā)病情，可保證手術(shù)的安全。術(shù)后密切觀察患肢皮溫、血運(yùn)、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況［6］，進(jìn)行正確的體位與活動(dòng)的護(hù)理，繼續(xù)給予心理支持，鼓勵(lì)病人積極配合及指導(dǎo)病人術(shù)后功能鍛煉，可最大程度的減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。

［1］ Robert M，Schainfeld DO．Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication［J］．JABFP，2011，14(6):443－450．

［2］ 施 艷，白 燕．介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥170例圍術(shù)期護(hù)理［J］．齊魯護(hù)理雜志，2011，17(2):15 －16．

［3］ 時(shí)成英．下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血栓形成介入治療術(shù)后觀察與護(hù)理［J］．山東醫(yī)藥，2007，47(21):27 －28．

［4］ 何麗芳，胡素銀，郭曉華．介入治療糖尿病足圍手術(shù)期病人的護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2004，18(11):2037．

［5］ 王晶晶，胡 芳．血管腔內(nèi)支架成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥圍手術(shù)期的護(hù)理［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(16):72－73．

［6］ 常 宏，謝新輝，劉紅巖，等．50例順行穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014，37(4):76 －77．