楊 青 付 園 王小云

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌市 330006)

我國肝膽管結(jié)石的發(fā)病率較高，其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石病人比較多見，此類病人往往需要接受開腹左半肝切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，目前這種疾病大多數(shù)能夠在腹腔鏡下完成手術(shù)治療［7］。我院2013年6月至2014年6月行腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石30例，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結(jié)石30例中男性13例，女性17例;年齡23～67歲，平均年齡46．5歲，入院主要癥狀為腹痛，15例伴有發(fā)熱，病程最長17年，最短3 d。結(jié)石位于Ⅲ段11例，Ⅱ、Ⅲ均有結(jié)石19例;其中右肝內(nèi)并有鈣化灶或者微小結(jié)石不需要手術(shù)治療者共4例，合并右肝管主干結(jié)石3例，合并總膽管結(jié)石8例，曾經(jīng)有左外葉肝切除史3例;肝功能Child A級23例，B級經(jīng)護(hù)肝治療至A級2例。所有病例均有左半肝切除適應(yīng)證而無禁忌證。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 肝切除 采用氣管插管全麻，仰臥分腿，取頭高腳低位，術(shù)中根據(jù)需要適度向左傾斜手術(shù)床。術(shù)者站于患者兩腿之間，兩名助手分別站于患者兩邊。采用5孔法，臍下10 mm trocar放置30°腹腔鏡頭;左、右鎖骨中線臍上3～4 cm水平處分別置入10 mm及5 mm trocar，分別為主、副操作孔;左、右腋前線肋緣下分別置入5 mm及5 mm trocar，為助手操作孔。

肝門血流阻斷采用Glisson鞘內(nèi)或鞘外選擇性肝門血流阻斷技術(shù):①鞘外選擇性肝門血流阻斷技術(shù):在腹腔鏡下剝離肝門板，用直角鉗分離出左半肝的Glisson鞘，穿過阻斷帶進(jìn)行左半肝阻斷。②鞘內(nèi)選擇性肝門血流阻斷技術(shù):對于腹腔鏡下剝離肝門板困難的病例，或開展腹腔鏡左半肝切除之初，采用鞘內(nèi)解剖左肝門的方法，經(jīng)十二指腸韌帶向上分別顯露并切斷左肝動(dòng)脈、門靜脈左支及左肝管。切肝時(shí)沿著肝臟預(yù)切線用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，較粗的血管待分離出來后用鈦夾或可吸收夾夾閉后再離斷。遇到無法夾閉的血管出血，行鏡下逢扎止血。鏡下不能控制的出血，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1．2．2 右肝管或者總膽管取石 右肝管結(jié)石均在左半肝切除后進(jìn)行。其中2例經(jīng)左肝管殘端取出，另1例因結(jié)石位置稍深，經(jīng)左肝管殘端取石未成功，改經(jīng)總膽管膽道鏡取石，取石后總膽管放置T形管引流。

1．2．3 T形管放置 根據(jù)總膽管直徑選擇放置合適型號的T形管，14例在腹腔鏡下縫合總膽管切口，下腹部另取橫切口取出肝臟標(biāo)本;消瘦的病人，上腹部取小切口，先取出肝臟標(biāo)本，直視下放置T形管，縫合總膽管切口，本組5例采用此方法。另6例不放置T形管，鏡下一期縫合總膽管切口。所有病人均放置腹腔引流管。

1．3 護(hù)理

1．3．1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①訪視病人:術(shù)前一天通過詢問病史、閱讀病歷及必要的體格檢查，了解病情及病程，以前是否有腹部尤其是肝膽手術(shù)史及手術(shù)次數(shù)及本次病情程度，包括是否有腹痛、發(fā)熱、黃疸等，初步衡量手術(shù)的難度。②心理疏導(dǎo):手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一天探視患者時(shí)向患者介紹該手術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)勢及醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，簡單介紹麻醉方法及手術(shù)過程，告知麻醉后手術(shù)不會有任何痛苦，使其對手術(shù)有一定的認(rèn)識，減少顧慮，增強(qiáng)對手術(shù)治療的信心。③咨詢醫(yī)生:向手術(shù)醫(yī)師(最好是主刀醫(yī)師)更進(jìn)一步了解患者的病情、病人或病情的特殊性、手術(shù)的難度、可能遇到的困難及手術(shù)中需要準(zhǔn)備的特殊器械等，對初次配合的醫(yī)師主動(dòng)咨詢其手術(shù)及使用器械的個(gè)人習(xí)慣。④器械與物品準(zhǔn)備。除腹腔鏡手術(shù)常規(guī)器械外，應(yīng)準(zhǔn)備好超聲刀、Ligasure、單雙極電凝、可吸收夾、鈦夾或連發(fā)鈦夾鉗、纖維膽道鏡、雪橇線、可溶性止血紗布，盡可能準(zhǔn)備完全，尤其是止血用器械或材料。此外，還應(yīng)準(zhǔn)備好開腹手術(shù)器械。

1．3．2 術(shù)中配合 ①巡回護(hù)士配合 檢查并核對手術(shù)儀器是否良好，連接管道是否有漏氣等問題，CO2氣體是否充足;檢查皮膚的完整性，確定是否有假牙、金屬植入物等，建立兩路靜脈通道，外周靜脈通道用于麻醉給藥及其他用藥，中心靜脈通道用于維持血容量的輸液輸血;安置患者平臥位，保證手術(shù)時(shí)體位舒適安全，避免神經(jīng)受壓及褥瘡發(fā)生，造氣腹后改頭高足低位?？焖贉?zhǔn)確連接各種管道，密切觀察生命體征及出血量，如有比較大的出血量，配合醫(yī)生迅速止血，根據(jù)情況予血管活性藥、輸血、輸液等對癥治療，及時(shí)準(zhǔn)備好各種止血所需要的材料及器械，還要隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。觀察氣腹流量、壓力(13～15 kPa)的變化;切肝時(shí)調(diào)整超聲刀檔位，探查膽道時(shí)，連接纖維膽道鏡裝置，保證生理鹽水的持續(xù)沖洗。②器械護(hù)士配合:協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，妥善固定各種管線;醫(yī)生臍下穿刺造氣腹后，傳遞10 mm trocar，繼續(xù)后4個(gè)trocar的放置，暴露手術(shù)野;分離及切割組織時(shí)，準(zhǔn)確傳遞所需器械;離斷血管時(shí)及時(shí)遞可吸收夾或鈦夾，并保持腹腔鏡視野清晰;肝臟血運(yùn)豐富，切肝時(shí)極易出血，腹腔鏡下比較難控制，因此手術(shù)中思想必須高度集中，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展?fàn)顩r，遞超聲刀切肝組織的同時(shí)，準(zhǔn)備好隨時(shí)傳遞鈦夾或可吸收夾;遇見3 mm以上血管、膽管，傳遞鈦夾或可吸收夾予夾閉，辨認(rèn)后再切斷。膽道探查時(shí)，傳遞取石鉗等器械，配合取出結(jié)石;其后，纖維膽道鏡檢查，放置T管引流，縫合肝殘端或膽總管切口，肝斷面放置腹腔引流管;準(zhǔn)備好標(biāo)本袋，協(xié)助醫(yī)生取出標(biāo)本。

1．3．3 術(shù)后處理 巡回護(hù)士陪同麻醉師護(hù)送患者進(jìn)入復(fù)蘇室后，取平臥位、頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物流入氣道，保持呼吸道通暢，低流量吸氧;給予心電監(jiān)測生命體征;妥善固定各引流管，防止堵塞、扭曲和脫落，注意引流量及引流液性質(zhì)。如手術(shù)中有特殊情況，向復(fù)蘇室醫(yī)生及護(hù)士特別交代。手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士將腹腔鏡及操作部件用清水沖凈、晾干、烘干，金屬關(guān)節(jié)部位烘干后用水溶性潤滑油擦拭，收藏備用;冷光源、光電視頻轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器等設(shè)備各旋鈕回復(fù)零位;冷光源導(dǎo)線盤狀放置，勿成角折疊，以免損壞光導(dǎo)纖維。

1．3．4 術(shù)后探訪 主要在手術(shù)的次日進(jìn)行，觀察生命體征，有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音及有無面色蒼白、脈速、血壓下降等癥狀，以判斷是否存在術(shù)后出血及膽漏。觀察有無皮下氣腫等操作并發(fā)癥。協(xié)助患者取半臥位。指導(dǎo)家屬為患者拍背，促進(jìn)肺膨脹，預(yù)防肺不張，鼓勵(lì)、指導(dǎo)病人有效咳嗽排痰，減少氣管及支氣管分泌物淤積;臥床時(shí)抬高下肢，定時(shí)翻身做曲伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2．1 住院及手術(shù)情況 5例因鏡下不能控制的出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，25例完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(218±80)min;出血量(615±21．5)mL，術(shù)中輸血7例;平均住院時(shí)間(9．4±3．3)d，全組無手術(shù)死亡，3例術(shù)后膽漏，2例出現(xiàn)胸腔積液，經(jīng)引流后治愈。1例術(shù)后出現(xiàn)隔下積液，B超定位下行穿刺引流。術(shù)后出血1例，出血量約500 mL，經(jīng)保守治療治愈。

2．2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超、CT或者T形管造影，無結(jié)石殘留。隨訪1～24個(gè)月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡切肝手術(shù)是技術(shù)精度較高的微創(chuàng)手術(shù)［2～4］，手術(shù)成功與否以及能夠否順利、流暢地完成，與護(hù)士的配合密不可分，手術(shù)護(hù)理是不可缺少的一部分［5，6］。要高質(zhì)量完成護(hù)理工作，我們體會要“重視術(shù)前，做好術(shù)中，兼顧術(shù)后”。術(shù)前不僅做好患者訪視、了解病情及備齊所需器械設(shè)備、物品，實(shí)踐證明，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生的溝通也是非常重要的環(huán)節(jié)，在與手術(shù)醫(yī)生溝通后，可以更進(jìn)一步了解患者的病情、手術(shù)中的特殊要求及手術(shù)中可能出現(xiàn)的困難等，做到心中有數(shù)，以便更好的手術(shù)配合。巡回護(hù)士做好一般護(hù)理，密切觀察手術(shù)進(jìn)程及病情，熟練掌握各種儀器設(shè)備的性能和操作規(guī)程，及時(shí)做好手術(shù)的保障工作。器械護(hù)士熟練掌握器械的性能，思想集中，根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)預(yù)計(jì)手術(shù)可能發(fā)生的情況，隨時(shí)根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，密切配合醫(yī)生［7］。術(shù)后第一天還應(yīng)再次探訪，給予必要的術(shù)后指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)可能存在的術(shù)后早期并發(fā)癥，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，糾正不足，提升業(yè)務(wù)，同時(shí)體現(xiàn)人文關(guān)懷。認(rèn)真細(xì)致的圍手術(shù)護(hù)理能夠減少病人的心理負(fù)擔(dān)和痛苦，是手術(shù)成功及病人獲得良好療效的保障。

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