王 冰 梁世杰 蒙政初

(廣西玉林市桂南醫(yī)院普外科，玉林市 537005)

消化性潰瘍是臨床常見病、多發(fā)病，其急性穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一，具有起病急、病情重等特點(diǎn)，如不及時(shí)處理常可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。目前的手術(shù)治療多采用穿孔修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy，HSV)，以往多在開腹手術(shù)下進(jìn)行。隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，腹腔鏡下進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)及HSV已成為可能，其效果已得到普遍認(rèn)可。目前，腹腔鏡胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的術(shù)式較多，包括迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、迷走神經(jīng)后干切除術(shù)與胃壁漿肌層切開術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等幾種。其中高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV)是對選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)進(jìn)行改進(jìn)的一種手術(shù)方式，是治療十二指腸潰瘍穿孔最常用和有效的方法之一。我院采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔35例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2011年3月至2014年3月我院收治十二指腸潰瘍穿孔患者35例，男20例，女15例，年齡25～56歲，平均40．5歲，病程0．5～10年;有潰瘍病史27例，無典型潰瘍病史8例;患者均為急診入院，空腹穿孔10 例(28．6%)，飽食后穿孔 25 例(71．4%)，穿孔距入院時(shí)間均在8 h內(nèi);臨床表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性劇痛，呈刀割樣疼痛，并逐漸彌漫至全腹，呈板狀腹，伴嘔吐、發(fā)熱，均有典型腹膜刺激癥狀，腹部透視見膈下游離氣體;診斷性腹穿可抽出胃腸內(nèi)容物;白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、B超檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為消化道潰瘍穿孔、彌漫性腹膜炎，術(shù)前均簽署知情同意書，均同意行腹腔鏡手術(shù)治療，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)插胃管、尿管，予以胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，并予以抗生素預(yù)防感染。采用全身麻醉，患者取仰臥頭高腳低位，采用常規(guī)四孔法，用氣腹針穿刺臍下造人工氣腹，壓力10～15 mmHg，滿意后置入腹腔鏡，先以腹腔鏡探查腹腔，吸引器洗凈腔內(nèi)膿液、滲液并清除膿苔，之后明確診斷，顯露穿孔位置。術(shù)中首先行穿孔修補(bǔ)，用2-0可吸收線間斷“8”字縫合2～4針，關(guān)閉穿孔，利用大網(wǎng)膜覆蓋在穿孔處并打結(jié)固定，用0．9%氯化鈉溶液徹底沖洗腹腔。然后再進(jìn)行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，即自幽門上7 cm起，以超聲刀沿胃小彎切斷迷走神經(jīng)前、后支分布至胃底、體的分支，如此向上延伸至胃食管連接部，并保證迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及“鴉爪支”不被損傷。

1．3 術(shù)后處置 術(shù)畢后予以持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持及抑酸治療。

2 結(jié)果

本組35例手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者和手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間100～130 min，平均120 min，術(shù)中出血量50～100 mL，平均70 mL。術(shù)中證實(shí)為十二指腸球部潰瘍穿孔，其中前壁28例、后壁7例，穿孔直徑0．4～1．2 cm，平均0．7 cm。所有患者術(shù)后第 2 天均能下床活動(dòng)，且未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后予以留胃管24～48 h，于48 h后拔管，拔管后即開始進(jìn)流質(zhì)飲食;所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，住院5～10 d出院，平均7 d?；颊咝g(shù)后均得到隨訪，時(shí)間為1～3年，平均2年5個(gè)月，所有患者潰瘍癥狀消失，術(shù)后1年復(fù)查胃鏡已愈合，1例于術(shù)后2年3個(gè)月潰瘍復(fù)發(fā)，需抗?jié)兯幬镏委煛ｋS訪結(jié)果按Visick指標(biāo)［1］評價(jià):Ⅰ級(無不適癥狀，正常生活)30例，Ⅱ級(偶有不適癥狀，不影響日常生活)3例，Ⅲ級(有輕至中度癥狀，需藥物治療，能正常生活)2例，Ⅳ級(重度癥狀，無法正常工作和生活)0例，優(yōu)良(Ⅰ級和Ⅱ級)率為94．3%。

3 討論

十二指腸潰瘍常見于青壯年，是消化道常見疾病，占潰瘍住院病例的10% ～20%［2］。其發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，目前認(rèn)為是由于胃酸和胃蛋白酶對于十二指腸的腐蝕作用致使胃腸道壁黏膜的防御功能失衡造成［3］。同時(shí)，幽門螺桿菌(HP)感染和濫用非甾體類抗炎藥物也是導(dǎo)致十二指腸潰瘍不可忽視的因素［4］。提示胃酸分泌異常、幽門螺桿菌(HP)感染及非甾體抗炎藥是引起該病的主要原因，而胃酸分泌有賴于迷走神經(jīng)的作用，即迷走神經(jīng)興奮性增高可導(dǎo)致胃酸增高，而切斷迷走神經(jīng)后可使胃酸下降。有文獻(xiàn)報(bào)道胃酸分泌多少與壁細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，認(rèn)為迷走神經(jīng)興奮有促進(jìn)壁細(xì)胞分泌鹽酸并加速胃腸蠕動(dòng)［5］。自1978年 Hill等［6］報(bào)道迷走神經(jīng)后干切斷加前干高選擇性切斷術(shù)以來，已成為外科治療十二指腸潰瘍的有效方法之一。由于該術(shù)式僅切斷支配胃體、胃底壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，達(dá)到了既消除神經(jīng)性胃酸分泌，又保留了胃接近正常的運(yùn)動(dòng)和幽門調(diào)節(jié)功能［7］。因此，多數(shù)學(xué)者傾向?qū)ι贁?shù)經(jīng)正規(guī)藥物治療不奏效的潰瘍穿孔者，尤其是十二指腸潰瘍穿孔，應(yīng)適時(shí)采用修補(bǔ)后加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療［8］。

十二指腸潰瘍一般不需要手術(shù)治療，但一旦發(fā)生潰瘍穿孔多采用外科手術(shù)治療。手術(shù)方式有單純縫合修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)和修補(bǔ)術(shù)加高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種。傳統(tǒng)多采用開腹手術(shù)治療，以達(dá)到根治潰瘍的目的。但開腹手術(shù)存在著術(shù)后并發(fā)癥多和住院時(shí)間長、病人痛苦的缺點(diǎn)，近年來已極少采用。而單純縫合修補(bǔ)術(shù)是目前治療十二指腸潰瘍穿孔的有效手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和提高，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為十二指腸穿孔的主要手術(shù)方法［9］。其術(shù)式包括腹腔鏡下Endostich修補(bǔ)術(shù)、醫(yī)用生物膠粘補(bǔ)法、針鉗縫閉加大網(wǎng)膜覆蓋法等。由于腹腔鏡手術(shù)治療十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)較好地利用了腹腔鏡集檢查、診斷、治療三位一體的特點(diǎn)，避免了開腹手術(shù)的切口限制，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的優(yōu)點(diǎn)。然而，單純修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸穿孔其復(fù)發(fā)率高，其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%［10］。因此，多數(shù)學(xué)者傾向于在穿孔修補(bǔ)術(shù)同時(shí)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，從而彌補(bǔ)單純縫合修補(bǔ)的不足。多年的臨床研究證實(shí)，修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的術(shù)后療效明顯優(yōu)于后單純縫合修補(bǔ)及胃大部分切除術(shù)者［11，12］。研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式可使胃酸分泌減少50%以上，其潰瘍復(fù)發(fā)率為4% ～11%［7］，故其最大的優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)治愈潰瘍和穿孔，主要適用于，手術(shù)耐受性強(qiáng)、根治手術(shù)存在必要性的患者。故近年來主張縫合修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)予以高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，達(dá)到阻斷神經(jīng)性胃酸分泌，從源頭上消除導(dǎo)致十二指腸潰瘍主要的胃酸分泌因素。

在手術(shù)方法上目前多傾向于微創(chuàng)的方法，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔可得到開腹手術(shù)治療同樣的效果，具有創(chuàng)傷小、腹腔沖洗吸凈徹底、術(shù)后痛苦輕、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。李衛(wèi)東［13］報(bào)道，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔25例，近期及遠(yuǎn)期效果顯著，認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中徹底清除腹腔污染，完全徹底切斷迷走神經(jīng)分支是提高療效的關(guān)鍵。李學(xué)遠(yuǎn)等［14］認(rèn)為該術(shù)式僅切斷支配胃體胃底壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，保留了竇部迷走神經(jīng)，這對患者術(shù)后胃排空功能不受任何影響，并具有消除神經(jīng)性胃酸分泌的作用，從而達(dá)到治愈及減少復(fù)發(fā)的目的。韋文田［15］比較了胃大部分切除術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果，顯示后者治愈率高于前者，復(fù)發(fā)率低于前者。本組35例在腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)之優(yōu)良率達(dá)94．3%，且無中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)死亡的病例，術(shù)后恢復(fù)良好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)加高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔有較好的療效。我們體會(huì)，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)對十二指腸潰瘍穿孔是最佳的術(shù)式。由于該術(shù)式保留了胃的完整性，也保留了胃電起搏點(diǎn)，從而使胃電節(jié)律得以維持最佳的狀態(tài)，有利于術(shù)后胃腸功能的盡快恢復(fù)，縮短了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。由于該術(shù)式操作復(fù)雜，術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題:①對網(wǎng)膜前后葉組織進(jìn)行鈍性分離時(shí)動(dòng)作要輕巧，避免分離時(shí)損傷血管而出血;②掌握迷走神經(jīng)的解剖位置，尤其是賁門小彎側(cè)，此處正是迷走神經(jīng)的主干，切忌當(dāng)做神經(jīng)分支而切斷;③神經(jīng)的切斷處理要徹底，尤其是對胃迷走神經(jīng)前后支及其分支應(yīng)徹底切斷;由于迷走神經(jīng)的生理解剖變異情況通常較為復(fù)雜，手術(shù)操作較為復(fù)雜，若不能夠?qū)γ宰呱窠?jīng)干分支進(jìn)行完全切斷，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)［16］;④徹底切斷迷走神經(jīng)前后支在食管下段的分支，食管下段分離范圍應(yīng)為5～7 cm，對減少潰瘍復(fù)發(fā)有重要意義，切忌忽略;⑤術(shù)中切斷胃左動(dòng)脈處迷走神經(jīng)時(shí)，要注意避免損傷胃左動(dòng)脈及其主要分支與伴行的交感神經(jīng);⑥分離面應(yīng)予以間斷漿膜層縫合，是避免術(shù)中及術(shù)后出血的主要措施。

總之，腹腔鏡修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是治療十二指腸潰瘍穿孔的有效術(shù)式，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)備充分，完全徹底切斷迷走神經(jīng)分支，術(shù)中徹底清除腹腔污染，其效果是顯著的，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。由于我院開展此項(xiàng)治療技術(shù)的時(shí)間不長，更多的資料及經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步積累。

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